從《傷寒論》三陽經咳喘悟仲景“見病知源”※

●丁 明 余 濤 薛漢榮

關于“見病知源”，現中醫學者論述不多，更多的是強調辨證論治。而張仲景在原序中寫到：“雖未能盡愈諸病，庶能見病知源，思過半矣。”強調了“見病知源”的重要性。

咳喘是肺系疾病中最常見的病癥，臨床出現或咳、或喘、或哮、或咳喘并現，《素問·咳論》指出“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，五臟六腑皆可以導致咳喘，而不應僅僅將病位限定于肺。《傷寒論》中含有咳喘的條文論述亦是分布于各經，而在三陽經當中敘述略多。本文正是從《傷寒論》中關于三陽經的咳喘條文進行具體分析，進一步感悟仲景“見病知源”的思想內涵，通過回顧經典理論來指導臨床，為診療咳喘疾病提供更廣泛的思路。

1 “見病知源”內涵

“見病知源”中的“病”即指疾病、病癥、病證，“源”意為根源、源頭，仲景認為對于諸病，應知曉其根源，要辨明疾病的來龍去脈，辨析疾病病因、病機、病位的根源，然后通過因勢利導達到藥到病除，筆者認為這正是“見病知源”的主要內涵。“見病知源”與辨證論治的根本區別在于，后者止于辨明疾病的病因、病位、病機等辨證要素，并未深入到“根源”層面，因此仲景感嘆，若能“見病知源”，多數疾病都能得到解決。

2 太陽病咳喘

《傷寒論》第35 條：“太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之。”

此為太陽風寒表實證。風寒侵犯太陽之表，寒性收引，閉遏衛氣則惡風寒、無汗，衛氣奮起抵抗寒邪則發熱。寒邪凝滯太陽經脈之營氣則可見頭痛、身疼、腰痛、骨節疼痛。

此時關鍵的病因病機病位是寒犯太陽，營衛郁滯，故以寒熱及體痛現癥為主。由于太陽統營衛，主一身之表，肺主皮毛，兩者關系密切。肺所主皮毛因寒邪閉塞，極易影響肺氣的宣發，故而導致喘，其根源為太陽之表影響肺之里。仲景用麻黃湯發汗解表以解除衛氣的壅遏和毛竅的閉塞，繼而肺的宣發肅降功能可自行得到恢復，故通過宣散衛氣，喘即可解除，而不需要大量使用降肺平喘的藥物。

43 條：“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。”

此為太陽中風誤下后出現輕微的喘證，但表之寒熱仍未解除，故以桂枝湯為主方以解除太陽的寒風，再稍加厚樸、杏仁降氣平喘。

35條和43條條文涉及到的喘癥，皆非直接由肺本身病變導致的，是由太陽皮毛的病變影響到肺氣宣降功能，病之源頭在太陽經，所以遵循因勢利導的原則，用麻黃湯或桂枝湯以解決太陽經的邪氣為主，喘旋即解除。

3 陽明病咳喘

198條：“陽明病，但頭眩，不惡寒，故能食而咳，其人咽必痛，若不咳者，咽不痛。”

陽明病外證為“自汗出，不惡寒，反惡熱”，“陽明病，若能食名中風，不能食名中寒”，此處陽明病出現“不惡寒”“能食”，表明此非陽明中寒，屬于陽明風熱證，熱性蒸騰，風熱上涌則頭眩。

《靈樞·經脈》曰：“手太陰肺經起于中焦，下絡大腸，環循胃口，上膈屬肺。”太陰肺經與陽明胃經在循行上相互聯系，又肺胃之氣同主降，因此陽明經病變極易影響肺經。原文談到“咳，其人咽必痛，若不咳者，咽不痛”，可見咳和咽痛的癥狀是相關聯的，由于陽明經的風熱循經上攻，影響到肺經則出現咳和咽痛，若不影響到肺經則不咳且咽不痛，因此此條咳癥雖然為肺系癥狀，但源頭為陽明經的風熱。

34 條：“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止。脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”

本太陽中風病，當使用桂枝湯，醫反用下法，邪氣內陷陽明，轉成陽明風熱證，出現下利，故使用葛根解表退熱，升清陽之氣，黃芩、黃連清解陽明之熱。陽明風熱上擾肺，故出現喘；熱性渙散，且“陽明病，法多汗出”，故汗出較多。該條文中的喘雖在肺，但與上條原理相同，其根源在陽明經，故用葛根芩連湯清解陽明風熱，喘癥可除。葛根芩連湯本多用于陽明風熱引起的下利等癥，但臨床上已有該方用于治療呼吸系統疾病的相關報道，如陳春林[1]發現葛根芩連湯聯合西藥治療小兒毛細支氣管炎效果顯著。

208 條：“陽明病，脈遲雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘；有潮熱者，此外欲解，可攻里也，手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之……”

該條闡述了陽明腑實證的臨床特征。陽明病，從燥熱化，若見腹滿、大便硬結、手足濈然汗出、不惡寒等癥，則可斷陽明腑實證已成。條文中亦出現喘，此為陽明燥熱內結，氣機壅滯，上迫于肺，導致肺氣不降而喘。故仲景用大承氣湯攻下熱結，通暢陽明氣機，便可將腑氣不通的喘治愈。

以上三條原文出現的咳喘，其病因、病位、病機皆來源于陽明，或因陽明經風熱上攻，或因陽明腑實導致氣機壅滯上迫于肺。咳喘雖為肺的癥狀，但治不在肺。這正是仲景“見病知源”的可貴之處。

4 少陽病咳喘

96條：“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”

此條論述了寒風傳入少陽的臨床特征。寒風犯于少陽半表半里，正邪分爭，故往來寒熱。《素問·靈蘭秘典論》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”[2]三焦又為氣機升降出入的通路，主水液的運行敷布，若受邪氣侵犯，極易形成痰濕水飲內停之證，故可見胸脅苦滿、脅下痞硬、小便不利等癥；少陽郁火則見心煩；氣機郁滯加之脾氣略虛故神情默默而不欲食；水飲內停心下中焦，身體欲驅邪于外，且少陽具有升發之氣，故頻頻喜嘔，或出現上逆于肺而咳。此條條文的關鍵病因病機病位為少陽寒風夾水飲郁火，樞機不利；治療宜外散寒風，內化水飲，清解郁火。方中用柴胡半斤為主藥以疏利少陽氣機；黃芩清火；半夏、生姜溫化水飲；參、草、棗以補脾氣。

通過對原文進行分析可知，此處的咳癥來源于少陽中焦水飲上逆于肺，當從少陽而解。目前臨床上許多中醫家運用小柴胡湯治療咳喘取得顯著的療效，如伍德軍教授[3]應用小柴胡湯加味治療咳嗽變異性哮喘患者總有效率達96.4%；張國駿教授[4]從氣機上找出創新點，善用小柴胡湯治療咳嗽；武維屏教授[5]認為小柴胡湯治療咳嗽能調和樞機、條暢氣機、疏利肝膽，善用小柴胡湯加味治療外感內傷咳嗽，臨床療效顯著。

5 三陽病咳喘的鑒別

從以上論述可見，三陽病皆可導致咳喘，臨證時需仔細辨別，掌握各自鑒別要點。太陽病咳喘，常有受寒史，伴見惡寒、發熱、無汗或汗出不暢、體痛等太陽經表證，且常脈浮或兼數，可使用麻黃湯或桂枝湯加減。陽明病咳喘需分經腑，若為陽明經風熱咳喘，伴汗自出、不惡寒，甚則惡熱，能食，或咳而面紅，或鼻干、流黃涕，或咽干、咽痛，或前額、眉心痛，或下利臭穢，脈浮數或兼滑，可參考葛根芩連湯治療；若為陽明腑實咳喘，伴見腹滿拒按、大便硬結，脈遲、苔燥黃等癥，其喘可隨大便通暢而緩解，可使用承氣湯類方化裁。少陽病咳喘，常伴喜嘔、嘔吐少量涎水，或胸脅心下痞塞不適，或寒熱往來，或苔厚滑等癥，可使用小柴胡湯加減。

咳喘病癥見于多種西醫疾病，中醫證候也復雜，關乎肺脾腎肝胃等臟腑，從六經辨治也不僅僅在于太陰肺經，中醫師不能見咳就斷定病位在肺，更不能見咳止咳，在詳細辨證的基礎上，還應當知曉疾病的來龍去脈，追本溯源，因勢利導，方能療效肯定。

6 典型案例

羅某某，女，21 歲。2018 年3月20 日初診。主訴：咳嗽反復發作1 月余。現病史：1 個月前感冒受涼出現咳嗽，干咳，口服一次黃連上清丸后出現腹瀉，臥則眩，至診所點滴治療3 天（具體不詳），仍咳嗽。2018 年3 月13 日至外院查肺功能FEV1/FVC：81.25%（預測值：86.89%），診斷考慮哮喘，給予蘇黃止咳膠囊、旋覆代赭湯加減等治療未見明顯好轉。刻下：咳嗽，以夜間為主，覺喉中有異物感，咳則坐起，咳喜干嘔，甚則嘔吐涎水，偏黏，吐時伴有喉中燒灼感，偶伴有喘、胸悶，咳則面紅，咽干，無咽痛。晝日咳嗽不顯，咳時偶有口涎流出。無鼻塞流涕；食欲一般；口干，欲溫飲，刻意飲水量多；晨起刷牙惡心；大便每日1～2 次，成軟條，色棕，偶有腸鳴漉漉；小便未查；睡眠尚可；平素容易疲勞；雙側頸肩酸疼，腰酸；平素月經周期尚規則，3～5天干凈，經期小腹下墜，腰酸。脈象：脈偏細略弦澀，沉取不受按，兩尺偏沉弱；左略虛；右寸略浮；舌象：舌質稍暗紅，尖邊較紅，中間根部苔白底微厚膩。聞診：咳聲偏緊。證候診斷：少陽咳喘，風濕飲郁熱。處方：柴胡10g，黃芩7g，法半夏10g，生姜9g，炙甘草6g，黨參10g，炙麻黃7g，藿香12g，郁金10g，茯苓15g，前胡10g，射干10g，防己12g，桑寄生15g。6劑，水煎沸35min，每日1劑，每日2次，飯后溫服。

患者服藥后夜間咳喘大減，在原方基礎上加減續服14 劑后咳嗽痊愈。

按患者初始受涼咳嗽，卻使用苦寒藥誤治，出現腹瀉，點滴后咳嗽仍未見好轉，再求中醫使用蘇黃止咳、旋覆代赭湯及抗生素仍不見效。患者咳嗽夜間躺臥后多見，干咳為主，但咳時多見頻頻干嘔，或嘔吐少量涎水，喉中灼熱感，咳時面紅，且伴胸悶、喘，考慮為少陽中焦水飲郁熱上干肺。若水飲皆在肺胃，應當咳而咯痰涎較多，今不在肺胃，故用蘇黃止咳湯、旋覆代赭湯見效不佳；疲勞、脈不受按提示氣虛。因此選用小柴胡湯疏利少陽氣機，溫化水飲、降逆。聞其咳聲不松反緊，故加用麻黃來宣肺；茯苓、前胡、射干、防己加強蠲飲清熱降逆之功；藿香、郁金宣濕以除胸悶，最終患者咳嗽痊愈。