吳強運用“甘溫除熱”法治療腹膜透析患者短期低熱案

●林 杰 吳 強 石偉榮 朱淑瑜 吳志鵬 林成錦 念艷萍

吳強主任醫師是中華中醫藥學會腎病分會委員、福建省中醫藥學會腎病分會主任委員、福建省血液透析質控中心副主任委員。其從醫從教20 余年來，本著“仁心仁術，精益求精”的精神，一直工作在臨床與教學一線，具有豐富的中西醫專業知識和臨床經驗，擅長治療各種急、慢性腎臟系統疾病。現將吳師治療腹膜透析患者腹膜炎痊愈后短期低熱驗案1則與大家分享，以饗同道。

1 腹膜透析患者腹膜炎痊愈后短期低熱驗案

郭某，女，71 歲，2018 年12 月6 日初診。主訴：腹膜透析3 個月，低熱2天。患者于3個月前因“慢性腎衰竭（尿毒癥期）”開始規律腹膜透析替代治療。長期每日1.5%腹透液2000mL×2 袋腹膜透析治療，初始每日超濾300～500mL，尿量逐漸減少，目前尿量100～200mL/日。20天前因腹膜透析操作不規范后出現腹膜炎，經中藥聯合萬古霉素抗感染治療后，癥狀緩解。2天前受寒后出現發熱、惡寒，現為求進一步診治，前來就診。辰下：發熱，惡寒，昨日最高體溫為38.3℃，偶有咳嗽咳痰，痰少，色白，質黏，無腹痛，稍感乏力，口干，皮膚瘙癢，納少，寐欠安，小便少，大便軟，舌暗，苔薄白，脈稍浮數。查體：BP122/59mmHg，神志清楚，眼瞼輕微浮腫，瞼結膜蒼白，雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音，心率100 次/分，雙下肢輕度浮腫。患者目前腹痛已基本緩解，腹透液常規正常，腹膜感染已控制。遂以柴胡桂枝湯太陽少陽并治，藥用：北柴胡12g，黃芩12g，人參9g，生姜9g，姜半夏12g，陳皮12g，桂枝12g，白芍12g，蜜紫菀12g，白鮮皮15g，雞內金12g，甘草5g。3 劑，水煎，早晚飯后30min溫服。

2018年12月11日二診：患者反復低熱，已無惡寒、皮膚瘙癢，體溫波動于36.5～37.8℃，神疲乏力，偶有咳痰，痰少，色白，質黏，納少，大便軟，2 次/日，小便尚可，約1000mL，寐欠安。昨日腹透負超-50mL。舌暗，苔薄白，脈細弦數。考慮患者年過七旬，五臟皆衰，且慢性腎衰竭病史多年，反復低熱，氣血不足，氣虛難以斂陽，虛陽外越而致發熱，判斷本病應為內傷發熱。辨證為脾胃氣虛，清陽下陷。遂以“甘溫除熱”法補中益氣，升陽舉陷。予補中益氣湯加減治療。藥用：黃芪60g，白術12g，人參15g，當歸15g，炙甘草6g，茯神15g，制遠志15g，炒酸棗仁24g，生姜6g，大棗10g，銀柴胡9g，北柴胡6g，升麻6g。3 劑，水煎，早晚飯后30min溫服。

2018年12月14日三診：患者仍時有低熱，但發熱次數明顯減少，且精神漸佳，睡眠改善，咽癢，偶有咳嗽，痰少，舌暗淡，苔白，脈沉細。辨證考慮為脾胃氣虛，清陽下陷，兼風邪襲表。續予“甘溫除熱”法補中益氣，升陽舉陷，解肌和營。守前方加減，予前方去銀柴胡、遠志，酌加桂枝6g、白芍15g以祛風解表、解肌和營。3劑，水煎，早晚飯后30min溫服。

3 劑藥后，患者諸癥緩解，未再出現低熱，1周后隨訪也未出現發熱。

按本例患者因腹膜透析操作不當感染而發腹膜炎，雖經中西醫結合治療后，腹膜炎痊愈，但正氣一時未復。此時正氣不足，“邪之所湊，其氣必虛”故致感冒發生。初診時，患者外感風邪出現惡寒、發熱、口干、脈浮數等太陽、少陽兩經癥狀，結合患者終末期腎病本身陽氣不足，遂予柴胡桂枝湯治療。二診時患者太陽、少陽兩經癥狀緩解明顯，但反復低熱、，神疲乏力，按常理外感表證后期不應出現此變證。吳師考慮該病患年高體虛，加之患有慢性腎衰竭病史多年，脾腎兩虛，元氣虧損，腹膜炎感染、外邪侵犯致正邪斗爭后進一步損傷正氣，使脾胃二氣愈虛。中焦脾胃虛弱，氣機升降失常，不能正常運化水谷，進而導致不能運化的水谷化生為濕濁之邪下流于腎，腎中元氣虧損，陰火不能斂藏進而上乘，從而出現虛陽外越之發熱[1]。即出現李東垣所描述的癥狀：“是熱也，非表傷寒邪皮毛間發熱也。乃腎間受脾胃下流之濕氣，悶塞其下致陰火上沖，作蒸蒸而熱。”雖本例患者反復低熱時間不長，但通過細致辨證分析，此證當屬于“氣虛發熱”，故吳師選用補中益氣湯加減治療，以補中益氣，升陽舉陷，甘溫除熱。方中重用黃芪至60g，入肺脾二經，補中益氣，升陽舉陷，益氣固表，甘溫除熱，是為君藥，且吳師認為黃芪只有用至30g 以上方能行使補氣升陽之功效；人參、炙甘草益氣健脾，為臣藥，同時加強黃芪補氣升陽之功。《醫宗金鑒》謂：“黃芪補表氣，人參補里氣；炙甘草補中氣。”三者合用，大補一身之氣。當歸養血合營協助人參、黃芪補氣養血，且“血為氣之宅”，使所補之氣有所依附之地，維持補氣之效果；白術補氣健脾，兼祛濕邪，助脾運化，以資氣血生化之源；茯神、遠志、酸棗仁養心安神，交通心腎，培護正氣；銀柴胡退虛熱；生姜、大棗補脾和胃。上藥益營和胃，祛邪扶正，共為佐。配以少量升麻升提下陷之陽明中氣，少量柴胡引少陽之氣上行，加強補氣升陽之效，二者共為使藥。諸藥合用，補氣與升提并用，充分做到了“虛則補之，氣陷者升之”，使元氣得以充養，陰火得以歸位，虛熱得除，同時升麻與柴胡兩藥還具有解表清熱之能，對于內傷合并外感發熱者，可加強其解表除熱作用[2]。

2 心得體會

“甘溫除熱”法理論來源于《黃帝內經》中的“損者溫之”“勞者溫之”。李東垣于其著作《內外傷辨惑論·飲食勞倦論》首次明確提出“甘溫除熱”法：“以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火。”即以性味辛、甘、溫的草藥作為主藥，治療因中氣不足或氣血虧虛而導致的內傷發熱證或虛人外感發熱的一種方法[3]。補中益氣湯作為“甘溫除熱”法的代表方，方中主以甘溫健脾升陽之藥，行補氣升陽之功，少佐甘寒瀉火之藥，以祛除脾胃中的陰火[4]，諸藥合用，使清陽得升，陰火歸位。該法在臨床中常用于治療長期的難治性反復發熱。趙獻可在《醫貫》中講到本方：“補其中益其氣而邪自退，不必攻邪，攻則虛者愈虛，而危亡隨其后矣。”簡潔明了地講明了本方治療發熱的機理，即治療氣虛所造成的發熱現象，應以扶正為本，不必過分注重祛邪，待正氣充養了之后其邪自退。辨證之時對于本法的運用，應準確抓住病機，不可拘泥于長期反復發熱，方才考慮內傷氣虛發熱。本例患者為尿毒癥腹膜透析腹膜炎病人，因其長期腹膜透析，正氣消耗，本身就存在著脾腎兩虛，元氣虧損的本證。故吳師臨證時常強調慢性腎衰竭患者整個疾病發展階段都應注意該類病人元氣虧損的情況，特別是腹膜透析或者血液透析病人，選方用藥時勿進一步克伐正氣。同時吳師認為福州地區病人因氣候及飲食習慣影響，腹膜透析病人或多或少都存在濕阻情況，特別是在腹膜透析不充分時此情況更加明顯，除舌苔明顯增厚外，主要癥狀為顏面及雙下肢水腫，故選方用藥時注意加用滲濕或者燥濕藥物。本例患者雖反復低熱時間短，但因長期腹膜透析、腹膜炎、外感接連損傷正氣，導致元氣在原有基礎上進一步虧損，從而氣虛難以斂陽，虛陽外越而發反復低熱，故選方用藥以“甘溫除熱”為主，切合病機。疾病是個動態發展的過程，辨證論治應從整體出發，既要把握患者表現出來的癥狀，又不能忽略患者本證，只有兩者充分結合，治病求本，方能切中病機，效如桴鼓。