牛春蘭論治營養(yǎng)不良-炎癥-動脈粥樣硬化綜合征探析※

●韓君英 牛春蘭 毛 藝 陳 穎

營養(yǎng)不良-炎癥-動脈硬化綜合征（malnutrition-inflammationatherosclerosis syndrome，MIAS）是影響終末期腎臟病(End-stage renal disease，ESRD)患者生存質(zhì)量的重要原因，也是ESRD 患者心血管疾病發(fā)生率和死亡率居高不下的主要原因之一。目前，該病已經(jīng)引起國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注，然而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對MIAS的認(rèn)識主要集中在病理生理研究以及疾病認(rèn)識等方面，在MIAS 干預(yù)方面僅局限于對癥支持治療，尚無確切的手段可以預(yù)防和干預(yù)。

牛春蘭主任是山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科主任、山西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，長期從事慢性腎臟病的中醫(yī)防治研究，經(jīng)過多年的臨床經(jīng)驗積累與總結(jié)發(fā)現(xiàn)調(diào)腎活血湯可以明顯改善ESRD患者的MIAS 狀態(tài)，現(xiàn)將之總結(jié)如下，以飧同道。

1 研究背景

1999 年，Stenvinkel 等發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良、炎癥、動脈粥樣硬化三者之間存在相關(guān)性，并提出了營養(yǎng)不良-炎癥-動脈粥樣硬化綜合征的概念。2000 年法國針對7123 名血液透析患者的調(diào)查研究結(jié)果顯示36%的患者存在與病死率相關(guān)的營養(yǎng)不良[1]；2004 年DOPPS 研究亦顯示血清白蛋白水平與ESRD 患者病死率存在強(qiáng)烈負(fù)相關(guān)[2]。國外有報道稱維持性血液透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為10%～51%[3]，而國內(nèi)的相關(guān)研究顯示其發(fā)生率可達(dá)60.1%～86%[4]，明顯高于國外。營養(yǎng)不良的狀態(tài)嚴(yán)重影響著ESRD患者的生存質(zhì)量。羅慧等指出MIAS發(fā)病中起著主要作用的是炎癥細(xì)胞因子，并指出動脈硬化是一種特殊的炎癥狀態(tài)，炎癥可促進(jìn)動脈硬化的發(fā)生、發(fā)展[5]。原發(fā)性及各種繼發(fā)性腎臟疾病均存在機(jī)體免疫功能異常，并伴隨著炎性因子的異常表達(dá)，ESRD 患者長期血液凈化治療更加重了炎癥反應(yīng)的進(jìn)展[6]。同時，朱辟疆等[7]就慢性腎臟病（chronic kindey disease，CKD）中醫(yī)證型的研究結(jié)果顯示慢性腎臟病各中醫(yī)證型都存在微炎癥狀態(tài)。劉新華等[8]則強(qiáng)調(diào)瘀血、濁毒、水濕是慢性腎臟病微炎癥狀態(tài)的體現(xiàn)，貫徹疾病始終。由此可見，中醫(yī)、西醫(yī)都認(rèn)為抑制炎癥是MIAS 預(yù)防和治療的關(guān)鍵。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在慢性腎臟病的防治領(lǐng)域已取得長足發(fā)展，但單純西醫(yī)干預(yù)ESRD患者M(jìn)IAS狀態(tài)的臨床療效仍差強(qiáng)人意，因此，尋找有效干預(yù)ESRD患者M(jìn)IAS狀態(tài)及其并發(fā)癥進(jìn)展的綜合治療方案勢在必行。

2 病因病機(jī)

終末期腎臟病屬中醫(yī)“溺毒”“虛勞”“關(guān)格”“癃閉”等范疇，為危殆之證，病程冗長，必存在“久病必虛”“久病必瘀”，以及諸多新的病理產(chǎn)物，病機(jī)錯綜復(fù)雜，既有正氣的耗損，又有實邪蘊(yùn)阻，屬虛實夾雜之證。《素問·生氣通天論》曰：“陰平陽秘，精神乃治。”在這一經(jīng)典理論指導(dǎo)下，治宜注重扶正驅(qū)邪，調(diào)和陰陽。腎主先天之精氣，脾主后天之水谷，二者相輔相成。終末期腎臟病患者，既病日久，累及于腎，致腎陰、腎陽俱衰，上不能溫煦脾土，氣化不行，而使脾失健運(yùn)，無力運(yùn)化水谷精微，終見脾腎二臟衰憊之癥。故臨床見ESRD患者常表現(xiàn)為：面色萎黃、晦暗或無華，毛發(fā)缺少光澤，形體偏瘦，倦怠乏力，體重下降，活動能力下降，以及氣短懶言，脘腹脹滿，食少納呆，大便質(zhì)稀或干結(jié)等。《脾胃論·脾胃盛衰論》有云：“病脾則怠惰嗜臥，四肢不收，大便泄瀉。脾既病，則其胃不能獨(dú)行津液，故亦從而病焉。”又云：“脾胃俱虛，則不能食而瘦。”李建英等[9]觀察表明慢性腎衰竭營養(yǎng)不良的中醫(yī)主證出現(xiàn)率以脾腎氣虛證最高。王肖志[10]發(fā)現(xiàn)血液透析（hemodialysis，HD）患者本虛證中以脾腎氣虛多見，其次為氣陰兩虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛，陰陽俱虛較少，標(biāo)實證中以血瘀證最多見，風(fēng)動證少見，說明透析患者正虛多以脾腎氣虛為主，而夾血瘀多見。浮金晨[11]發(fā)現(xiàn)維持性透析患者本虛證中，營養(yǎng)不良患者以脾腎氣陰兩虛證和陰陽兩虛證為主；邪實證中，營養(yǎng)不良患者以血瘀證為主。黃文政[12]教授認(rèn)為IgA腎病不僅僅存在元?dú)獠蛔恪⑴K腑能力下降、作用減弱，而且存在著氣、血、水等輸布運(yùn)轉(zhuǎn)障礙，以及濕熱、瘀血的積存貯留，在干預(yù)過程中強(qiáng)調(diào)在疏泄通利少陽基礎(chǔ)上，重視補(bǔ)益、清利、活血之法。劉寶厚[13]教授則指出慢性腎臟病的中醫(yī)治療當(dāng)祛邪、扶正適度，濕熱瘀血宜除。從以上諸多醫(yī)家的研究結(jié)果可以看出ESRD 患者M(jìn)IAS 為正虛邪實之態(tài)，正虛當(dāng)以脾腎氣虛為主，邪實則以濕熱、血瘀阻絡(luò)多見。牛春蘭主任醫(yī)師在繼承山西省名醫(yī)劉紹武老先生學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，根據(jù)中醫(yī)久病多虛、久病多瘀及臟腑間生理病理相聯(lián)理論，結(jié)合終末期腎臟病MIAS發(fā)生發(fā)展的規(guī)律和中醫(yī)藥臨證干預(yù)治療的經(jīng)驗，認(rèn)為氣虛血瘀、腎絡(luò)瘀阻、濕濁壅盛、濁毒浸淫是MIAS的主要病機(jī)。

3 治療方藥

牛春蘭主任醫(yī)師結(jié)合多年臨床經(jīng)驗及心得，創(chuàng)立了調(diào)腎活血湯。調(diào)腎活血湯即由調(diào)腎湯加活血通絡(luò)中藥而成（藥物組成：黃芪、黨參、金銀花、絲瓜絡(luò)、車前子、白茅根、郁金、柴胡、黃芩、蘇子、川椒、當(dāng)歸、丹參、地龍）。調(diào)腎湯乃劉紹武老先生治療慢性腎臟病之常用方，由小柴胡湯加決瀆湯組成。劉老巧用小柴胡湯以協(xié)調(diào)整體，決瀆湯則針對具體病變而設(shè)，全方通過寒熱共施、補(bǔ)泄并用、升降有序、表里兼顧而達(dá)到少陽和、三焦通，氣化水行之妙。方中黃芪補(bǔ)益腎中精氣；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，二藥相合達(dá)氣旺血生、陽生陰長之妙；柴胡苦辛平，配黃芩苦寒之性，透外清利和解少陽，少陽和則全身氣機(jī)得以通暢，津液得以疏利，上藥共為君。黨參有益氣健脾之功，助君藥黃芪扶正益氣、升提清陽；金銀花、絲瓜絡(luò)取自民間驗方，二藥同用有祛除濕火、宣通經(jīng)絡(luò)之妙；丹參微寒之品，活血祛瘀而性緩，祛瘀生新而不傷正，黃芪合丹參，寓補(bǔ)氣于活血之中，共收氣旺血行之效、改善腎臟血液循環(huán)之功；地龍為走竄化瘀通絡(luò)、滲濕行水之要品，黃芪合地龍益氣開瘀、利尿消腫，上藥共為臣。佐藥蘇子主降，潤而不燥，與熱不傷津之川椒同用，達(dá)升降協(xié)調(diào)之妙；郁金為活血行氣之品，與君藥黃芪相伍以防其壅滯；車前子具有味甘淡能滲利、性滑利能降泄之特性，與甘寒、利水而不傷陰之白茅根同用，加強(qiáng)全方利水之功。以上諸藥合用，在調(diào)節(jié)機(jī)體整體陰陽平衡的基礎(chǔ)上，共奏益氣補(bǔ)腎、利濕清熱、祛瘀通絡(luò)之功效。

現(xiàn)代藥理證實黃芪與當(dāng)歸兩者同用有升高血漿白蛋白、血紅蛋白水平，調(diào)脂降低血粘度，調(diào)節(jié)人體免疫、抑制炎癥反應(yīng)，改善凝血狀態(tài)、抗組織纖維化等效[14]。黨參能增強(qiáng)機(jī)體免疫，減少體內(nèi)自由基，還能使血管得以擴(kuò)張，降低血壓，降低血小板聚集率和血漿TXB2 水平，改善血液流變學(xué)[15-16]。柴胡、黃芩能夠抑制炎性介質(zhì)釋放，對于疾病后期炎癥局部細(xì)胞的再生和增殖亦具抑制作用，并可抑制機(jī)體超敏反應(yīng)。此外，柴胡尚有保肝、改善低蛋白血癥、降血脂、促進(jìn)免疫的作用[17]。藥理研究表明丹參除在心血管領(lǐng)域應(yīng)用廣泛外，在腎臟病方面也起著重要作用，能夠阻止成纖維細(xì)胞增殖、活化，促使其凋亡[18]。地龍、郁金均能改變慢性腎炎之血液動力學(xué)，抑制腎小球血栓形成，進(jìn)而能延緩慢性腎衰之進(jìn)展[19]。金銀花、白茅根、紫蘇子具有廣譜抗菌、抗病毒、抗腫瘤、增強(qiáng)免疫等功效[20]。

4 典型病例

白某，男，37歲，2019年7月11日首診。主訴：間斷雙下肢水腫7年，伴乏力、納差1 年，加重5 天。現(xiàn)病史：患者7 年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢可凹陷性水腫，右側(cè)為重，尿中多沫，無肉眼血尿，不伴頭暈乏力、胸憋氣緊等癥，就診于外院，經(jīng)腎穿刺活檢，明確診斷為腎病綜合征、膜性腎病。予激素聯(lián)合免疫抑制劑治療（環(huán)磷酰胺累積量達(dá)6g 后停用），尿蛋白持續(xù)大于10g/24h，療效欠佳。其后激素規(guī)律遞減停藥，尿蛋白波動于10～15g/24h。2017 年2 月勞累后再次出現(xiàn)上述癥狀，伴乏力、納差，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測血肌酐105μmol/L，予他克莫司膠囊（早晚各1mg）治療，多次復(fù)查尿蛋白仍持續(xù)大于10g/24h，且血肌酐漸進(jìn)性進(jìn)展，遂于2017 年12 月停用他克莫司膠囊，其后未規(guī)律復(fù)查。5天前勞累后再次出現(xiàn)雙下肢水腫，勞累后加重，乏力、納差，時有惡心、嘔吐（嘔吐物為胃內(nèi)容物），偶有頭痛，大便日一行，質(zhì)干。舌胖大質(zhì)暗，苔白厚膩，脈弦滑數(shù)。檢驗回報：血紅蛋白92g/L，血白蛋白23.8g/L，血肌酐548μmol/L，尿素氮14mmol/L，C 反應(yīng)蛋白68mg/L，尿蛋白定量14.5g/24h。西醫(yī)診斷：慢性腎衰竭（失代償期）、腎病綜合征、膜性腎病；中醫(yī)診斷：慢性腎衰。證屬脾腎氣虛，濕熱瘀阻。治以健脾益腎，和胃降逆，化瘀通絡(luò)。具體處方：生黃芪30g，黨參15g，金銀花20g，絲瓜絡(luò)30g，車前子15g（布包），白茅根30g，郁金20g，柴胡10g，黃芩12g，蘇子15g，川椒6g，當(dāng)歸10g，丹參15g，地龍10g，熟大黃10g，甘草10g。7 劑，水煎服，日一劑，早晚溫服。

2019年7月19日二診：患者雙下肢水腫較前減輕，惡心、嘔吐減輕，納略增。予上方加枳實15g，炒白術(shù)20g。14劑，煎服法同前。

2019 年8 月3 日三診：患者雙下肢輕度水腫，無明顯惡心、嘔吐，納食好轉(zhuǎn)，大便暢。予上方加雞內(nèi)金20g。14劑，煎服法同前。

2019年8月17日四診：患者雙下肢無水腫，諸癥緩解。檢驗回報：血紅蛋白112g/L，血白蛋白31.8g/L，血肌酐429μmol/L，尿素氮8.6mmol/L，CRP32mg/L，尿蛋白定量9.8g/24h。效不更方，繼予三診原方14劑，密切檢測病情變化。

按該患者病程較長，癥狀紛雜，病機(jī)特點(diǎn)為虛實夾雜，標(biāo)實阻滯氣機(jī)，致使臟腑功能紊亂，陰陽失調(diào)。牛春蘭主任靈活運(yùn)用扶正祛邪的原則，以祛邪治病為主，兼以益氣扶正，最終使患者邪去正安。張子和云：“陳莝去而腸胃潔，癥瘕盡而營衛(wèi)昌，不補(bǔ)之中有真補(bǔ)存焉。”患者既病日久，濕濁瘀毒阻滯氣機(jī)，遂予清利濕熱、祛瘀活絡(luò)之法，脾腎不足則酌以益氣補(bǔ)腎。

5 總結(jié)

綜上所述，中醫(yī)藥干預(yù)ESRD患者的MIAS 狀態(tài)有著獨(dú)特的優(yōu)勢，在一定程度上可以明顯提高ESRD 患者的生存率和生活質(zhì)量。牛春蘭主任針對ESRD 患者M(jìn)IAS病變病機(jī)特點(diǎn)所創(chuàng)制的調(diào)腎活血湯在調(diào)節(jié)機(jī)體整體陰陽平衡的基礎(chǔ)上，具有益氣補(bǔ)腎、利濕清熱、祛瘀通絡(luò)之功效，并對ESRD 患者的MIAS 狀態(tài)有明顯的改善作用，可阻斷氣虛、血瘀、濕熱三者的惡性循環(huán)的病理影響，臨床療效確切。