平樂正骨筋滯骨錯理論在骨盆旋移綜合征的臨床應用※

●張 榮 張向東 趙明宇▲

骨盆旋移，是骨盆在人體矢狀軸、縱軸及橫軸上發生的力線旋轉偏移、力學失衡。其主要因素包括骶髂關節紊亂、恥骨聯合錯位、腰骶關節錯位、尾骨脫位等，而上述疾病一系列癥狀表現又稱為骨盆旋移綜合征。其發病不分老幼、男女，與骨盆周圍肌群、韌帶、筋膜及骨骼密切相關。隨著社會科技進步及工作形式改變，久坐等固定姿勢也成為骨盆旋移綜合征的發病因素之一[1]。趙明宇老師及其團隊在平樂正骨筋病學的基礎上，結合臨床治療經驗，提出了平樂正骨“筋滯骨錯”理論體系治療骨傷科頸肩腰腿痛疾病。臨證診療骨盆旋移綜合征遵循“筋骨并重、以筋為先”的治療原則，注重整體與局部的辨證統一，以衡為要。其在平樂正骨“筋滯骨錯”理論指導下，對腰椎間盤突出癥、退行性腰椎滑脫癥、膝關節骨性關節炎、骶髂關節紊亂癥等病的診療均已有詳細闡述[2-5]。本文對平樂正骨筋滯骨錯理論在骨盆旋移綜合征的臨床應用進行簡述，以供各位同道借鑒。

1 骨盆旋移綜合征的表現及鑒別

骶髂關節紊亂癥，又名骶髂關節半脫位、骶髂關節錯縫等，主要病變位于骶髂關節及周圍韌帶等軟組織。其臨床表現主要為骶髂關節疼痛并伴有放射痛或反射痛，存在局部深壓痛及叩擊痛。其可分為前錯位及后錯位兩種[6-7]，也可根據發病緩急分為急性與慢性[8]。其病因可為急性外力、慢性勞損或婦女孕期內分泌變化等[9]。臨床可通過骶髂關節扭轉試驗、單髖后伸試驗、“4”字試驗及單腿跳躍實驗、骨盆擠壓分離試驗等結合骨盆X線片進行判別。

腰骶關節紊亂癥，發病原因在于腰骶椎活動時造成關節間隙內負壓形成吸引滑膜內嵌導致局部充血炎癥等引起神經根刺激癥狀，多為急性發病[10-11]。主要表現可見腰肌損傷、腰椎生理曲度改變、前屈受限及局部壓痛，可不伴有放射痛，屈髖屈膝及直腿抬高試驗等可為陽性，X 線檢查可見小關節出現增生、間隙改變等表現[12]。

恥骨聯合分離癥是女性孕產期內分泌變化引起的常見疾病之一，常伴隨骶髂關節錯位，少數情況下可因暴力導致本病[13]。其主要診斷依據為X 線影像上恥骨聯合分離超過10mm。臨床癥狀可見恥骨聯合處觸及間隙、壓痛，并伴腹股溝、腰骶部等處疼痛及活動受限[14]。臨床可結合孕產史、癥狀、體征及X 線片、MRI、超聲等輔助檢查進行判別。

尾骨脫位有前后或者左右方向的脫位，一般由暴力、勞損或孕婦生產所致。在尾骨脫位的同時伴有周圍肌肉、韌帶等軟組織損傷[15]。常見臨床表現為坐位疼痛且坐姿受限，久之出現慢性應力性勞損致使某些活動如久坐、騎自行車等受限，或伴有腹脹、便秘及會陰處墜脹感，少數患者出現鞍區麻木等神經壓迫癥狀[16-17]。臨床診斷應結合X 線片觀察尾骨脫位情況予以判別。

2 平樂正骨筋滯骨錯理論在骨盆旋移綜合征中的應用

2.1 筋骨并重，以筋為先祖國醫學關于骨盆旋移綜合征并無詳細介紹，而骶髂關節紊亂癥則與中醫病名“落小胯”“骨錯縫”“胯骨痛”“胯骨錯縫”及“胂肋骨移位”相似[18-20]；腰骶關節錯位及恥骨聯合分離與女性“產后腰痛”等相似。因此關于骨盆旋移綜合征的病因病機的認識應從多個方面進行闡述。本病病因可分為內因與外因兩種：內因多為年老肝腎虧虛致筋骨失養，或女性因生育而致骨盆恥骨聯合分離、肌肉松弛、氣滯血瘀等；外因則多見于局部外力作用致骨盆及周圍肌肉、韌帶等軟組織發生損傷。平樂正骨筋滯骨錯理論認為，筋滯骨錯是頸肩腰腿痛發生的主要病因病機。在疾病的發生發展過程中，筋滯占主要地位，可見筋卷、筋攣、筋縱、筋馳等表現；骨錯則表現為骨縫輕微錯開[21]。

骨盆骨性結構由髖骨、骶尾骨及恥骨等構成。其在骶髂前后韌帶、骶髂關節間韌帶及恥骨上韌帶、恥骨弓狀韌帶等連接下構成骶髂關節、恥骨聯合、腰骶關節及骶尾關節、髖關節等。一方面保證了骨盆與脊柱、下肢的相對活動；另一方面確保了骨盆自身的穩定性。骨盆肌肉包括骨盆內、外及盆底等肌群，而髂腰肌、長短收肌等一端位于腰椎及股骨，另一端則分布于髂骨、坐骨、恥骨支等，加強了脊柱-骨盆-四肢的活動與功能的整體性。骶髂關節等屬于微動關節，因此“筋滯”在病變中為主要表現，或可伴隨“骨錯”。孕婦產后的恥骨聯合分離，主要病變在于恥骨聯合的分離及恥骨周圍韌帶的松弛，老年婦女因盆底肌松弛而出現的漏尿、子宮及肛門脫垂等都屬于筋滯表現；骶髂關節紊亂急性期主要表現為骶髂關節的偏移錯位，日久出現慢性勞損則其周圍肌肉韌帶等為主要變化[5]；暴力造成的尾骨損傷主要表現為尾骨的脫位伴骶尾部疼痛等[22]。因此對于骨盆旋移綜合征，應該注重筋滯與骨錯尤其是筋滯在發病過程中的作用。

2.2 整體與局部辨證統一筋滯骨錯有廣義與狹義之分。廣義的筋滯骨錯指機體整體筋與骨的空間解剖位置及功能的改變；而狹義則指病變局部解剖及功能的改變[23]。局部筋滯骨錯的發生，若不能及時發現并給予糾正，則有可能導致疾病的進一步發展引起全身筋滯骨錯的發生。同樣，筋滯日久疏于治療則會引起骨錯；反之，骨錯日久加重筋滯，循環往復而成頑疾。骨盆位于身體中軸部，上承脊柱，下連雙下肢，有支撐身體及保護盆腔臟器的作用。腰骶關節及髖關節分別將骨盆與脊柱與下肢連接起來。正常情況下骨盆的運動角度很小，若運動角度增大則會使患者步行功能變差[24-26]。骶髂關節錯位引起骨盆兩側不等高以及下肢不等長的表現。因此骨盆旋移綜合征的病變影響機體整體狀態，反之亦然。

趙師認為，在辨證診療骨盆旋移綜合征的過程中，應在筋骨并重的基礎上堅持整體與局部辨證統一的準則。疾病早期除了應把握疾病的根本病因是筋滯還是骨錯，還應考慮是脊柱還是下肢相關疾病，這樣才能在疾病后期治療及康復過程中更有針對性的治療。例如骨盆傾斜，應該在全身體格檢查后通過腰三角或骶三角確定是脊柱側彎引起的還是雙下肢不等長引起的；雙下肢不等長者，應對雙下肢長度及骨盆高低、脊柱是否側彎進行檢查，從而判斷是否為骨盆旋移引起的[27]；對于恥骨聯合分離、尾骨脫位等病因較為明了及救治無效的病人，可以通過局部與整體的辨證統一，給予患者局部治療結合中藥口服外用以行氣血、和陰陽、調筋骨；對于有漏尿、子宮脫垂、脫肛等盆底功能障礙的病人，應告知患者進行盆底肌肉功能鍛煉[28]。

2.3 把握平衡觀根據平樂正骨“筋滯骨錯”理論，平衡因素在疾病的發生過程中時刻存在。首先，正氣存內邪不可干，機體氣血陰陽的失衡導致了疾病的發生，即平衡的因果性。其次，筋骨失衡是本病發生的主要原因，主要表現為筋滯骨錯；或表現為筋滯為先骨錯在后；或者表現為骨錯為主進而有筋滯表現，即平衡的階段性。再者，機體具有自我調節能力，失衡后再平衡時刻發生在疾病發展的過程中。結構的失衡可能初期造成功能的失衡，而隨機體神經調解可恢復正常或接近正常的生理功能，即平衡的動態性。疾病治療中也應把握疾病的主要矛盾，針對疾病的主要癥狀進行分析，即平衡的矛盾性[29]。

骨盆旋移綜合征其病因可分為內因、外因兩端。內因為肝腎不足、氣血失養、氣血瘀滯等，多見于兒童、婦女、老人；外因可見于跌仆閃挫、暴力外傷等。筋為陽、骨為陰，肝主筋、腎主骨，肝腎虧虛一定程度上可導致筋滯骨錯。年老之人及孕產婦出現腰骶疼痛，其原因在于年老之人肝氣衰竭、筋骨失榮，孕產婦因生產而氣血瘀滯、不通則痛，即“有諸內必形于外”，是平衡的因果性的體現。再者，外傷引起的骨盆旋移綜合征初期可僅表現為局部筋滯，隨疾病發展出現骨錯表現，乃因筋附著于骨，長期筋滯對骨形成的作用力引起骨錯，如腰椎間盤突出癥患者因長期腰痛而出現骶髂關節錯縫，這是平衡的階段性[30]的體現。機體平衡的重要基礎在于形態、結構、功能的平衡。研究表明在雙下肢不等長時會對骨盆及脊柱造成影響，而骨盆則會通過冠狀位的傾斜及矢狀位的扭轉進行代償。脊柱偏移主要發生在冠狀位上，軀干冠狀面的變形明顯減小并且在一定程度上對抗冠狀面的失衡的能力提升[31]，這體現了平衡的動態性。疾病在治療過程中往往數癥并存，臨床中患者亦希望治療后諸癥皆消，但治病的原則應把握主要矛盾，如患者內科疾病較骨傷科疾病更重，應先針對內科疾病治療，這也是平衡的矛盾性的體現。

在臨床治療中，應遵循內外兼治、筋骨并重的基本治療原則，利用筋滯骨錯手法聯合中藥、針灸等治療骨盆旋移綜合征，以恢復氣血陰陽及筋骨失衡[32-33]。筋滯骨錯手法又包含治筋手法與治骨手法。其中治筋手法主要通過按摩、推拿等法松解骨盆周圍及病變相關的部位筋滯；治骨手法主要是針對病變的骨性結構利用平樂正骨手法進行手法復位[32]。后期囑患者對骨盆周圍肌群及脊柱、下肢相關肌群進行功能鍛煉，可以促進局部血液循環、緩解疼痛，達到疏筋養筋、改善體態的目的[1]。

3 結語

骨盆是人體中重要的結構，其結構復雜且與上下關聯，病因病機亦較為復雜。平樂正骨筋滯骨錯理論將其病因病機及臨床癥狀簡化歸納為筋滯骨錯，使治療方法簡單化且目的性更強。在骨盆旋移綜合征的治療中，要針對不同的發病人群、不同的發病階段、不同的癥狀表現給予筋滯骨錯手法的治療，以恢復解剖結構的改變及生理功能。疾病后期應注重骨盆周圍肌群及韌帶的鍛煉，防治因筋滯而出現的尿失禁、肛門脫垂、子宮脫垂等一系列問題。平樂正骨筋滯骨錯理論是趙明宇主任及其團隊在平樂正骨筋病學及祖國傳統醫學的基礎上發展的獨特的骨傷科治療觀點，臨床治療過程簡單有序、目的性強，可提高基層醫師對骨盆旋移綜合征診療的準確性及有效性。