基于心主神志分陰證陽證論治失眠的臨床用藥規(guī)律研究※

●唐娜娜 黃俊山 吳長汶 張 瑜 劉中勇

失眠是由于情志、飲食內傷、病后及年邁、稟賦不足、心虛膽怯等病因，引起心神失養(yǎng)或心神不安，從而導致經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證。《素問·金匱真言論》曰：“平旦至日中，天之陽，陽中之陽也；日中至黃昏，天之陽，陽中之陰也；合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也；雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也。故人亦應之。”人是自然的一部分，中醫(yī)學倡導天、地、人和諧統(tǒng)一，人體的陰陽消長與自然相應，也有明顯的節(jié)律，陽出于陰則寤，陽入于陰則寐。另外，睡眠還具有較強的主觀性，與廣義之神（指人的精神、意識、知覺、運動等，是人體生命活動的主宰和高度概括）密切相關，即神主宰著睡眠。神安則寐，神不安則不寐。

1 心神主宰睡眠是睡眠的基本原理之一

神藏于心，而又主宰于心，《靈樞·邪客》說：“心者，五藏六府之大主也，精神之所舍也。”張景岳說：“蓋寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐。”睡眠和覺醒由神的活動來主宰，神安則人能進入睡眠，神不安則人不能入睡。

基于心主神志導致的失眠，主要有火熱擾神與心神失養(yǎng)。由于火熱擾神引起的失眠為陽證失眠，包括心本臟之火擾神明與他臟之火或因他邪之火引動心火，實火擾心引起的為陽中之陽證失眠，虛火引起的為陽中之陰證失眠。心神失于濡養(yǎng)引起的失眠，為陰證失眠。包括心之本臟心血心陰虧虛以及他臟或他邪引起的心神失養(yǎng)。因虛致心神失養(yǎng)者為陰中之陰證失眠，因實致心神失養(yǎng)者為陰中之陽證失眠[1]。

2 基于心主神志分陰證陽證失眠的臨床用藥探析

古代醫(yī)家基于心主神志理論治療失眠已有較多論述。《血證論·卷六·臥寐》曰：“心病不寐者，心藏神，血虛火妄動，則神不安，煩而不寐，仲景黃連阿膠湯主之。陰虛痰擾，神不安者，豬苓湯主之。一清火，一利水，蓋以心神不安，非痰即火。余每用朱砂安神丸，加茯苓、琥珀。或用天王補心丹。”論述了火熱擾心神、痰熱擾心神、陰虛火熱擾神，為陽證失眠，用藥以黃連阿膠湯清心火，豬苓湯利水養(yǎng)陰清熱，朱砂安神丸鎮(zhèn)心安神，天王補心丹滋陰清熱，用藥均偏于寒涼。《費繩甫先生醫(yī)案·情志》言：“抑郁傷肝，火升無制，挾痰銷鑠心營，神魂飛越，入夜尤甚。夜不成寐，喜笑囈語，坐立偏倚。”此為痰火擾神所致的陽證失眠，治宜清火化痰，鎮(zhèn)魂安神，用藥亦偏于寒涼。《四科簡效方·甲集·內科通治·安神》云：“凡心神過擾，營血耗傷，悲愁不樂。用甘草一錢，小麥三錢，紅棗（每枚以銀針刺七孔）七枚，野百合七錢，蓮子心七分，水煎去滓，入青鹽一分服。”論述了心血虧虛，心神不寧而不寐，為陰中之陰證失眠，當養(yǎng)心血以安神，用藥較為平和。

2.1 松郁安神方藥用：甘松10g，郁金15g，玫瑰花10g，生龍骨（齒）30g（先煎），珍珠母30g（先煎），夜交藤30g，丹參15g，酸棗仁15g，合歡皮15g。甘松解郁醒脾；郁金辛、苦、寒，歸肝、心及脾經(jīng)，清心解郁、行氣活血；玫瑰花甘、微苦、溫，疏肝解郁、活血止痛。三藥聯(lián)用寧心、疏肝、醒脾、行氣。另外，珍珠母、生龍骨可平肝潛陽、重鎮(zhèn)安神；丹參活血養(yǎng)血而安神；夜交藤可養(yǎng)血安神；酸棗仁養(yǎng)心益肝而安神；合歡皮可解郁安神等。諸藥合用，具有重鎮(zhèn)寧心安神、疏肝解郁之效。由于失眠為陽不入陰所致，用藥欲使陽入于陰以利入眠，故整體上此方微偏寒，但偏性不顯。本方進行了大量臨床與實驗研究[3-9]，具有確切的療效，黃俊山教授常用此方加減運用治療失眠。

（1）肝郁化火：證見心煩不能入睡，煩躁易怒、胸悶脅痛，頭痛面紅，目赤，口苦，便秘尿黃，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。本型為肝火擾心引起的陽證失眠，且為實火，為陽中之陽證失眠。在松郁安神方的基礎上加入瀉火為主的龍膽草10g，丹皮12g，生大黃5g（后入）。龍膽草味苦、性寒；丹皮苦辛微寒；大黃苦寒。本方藥物寒涼之性較為明顯以瀉亢盛之火。

（2）痰熱內擾：證見睡眠不安，胸悶，心煩懊惱，胸悶脘痞，口苦痰多，頭暈目眩，舌紅，苔黃膩，脈滑或滑數(shù)。本型為痰熱之邪擾心引起的，為陽證失眠，且為實火，故為陽中之陽證失眠。在松郁安神方基礎上加黃連6g、天麻10g、膽南星8g、遠志15g以祛痰清心火，其中黃連苦寒擅清心火。本方藥物偏于寒涼之性。

（3）陰虛火旺：證見心煩不寐，或時寐時醒，手足心熱，頭暈耳鳴，心悸，健忘，顴紅潮熱，口干少津，舌紅，苔少，脈細數(shù)。本型亦為火熱擾心引起的失眠，為陽證失眠，且為虛火，故為陽中之陰證失眠。在松郁安神方基礎上加山茱萸15g、黃柏10g、生地20g 以滋陰降火。山茱萸酸、微溫；黃柏苦寒；生地甘寒。本方藥物微寒，不會過偏。

（4）心脾兩虛：證見多夢易醒，或朦朧不實，心悸，健忘，頭暈目眩，神疲乏力，面色不華，舌淡，苔薄，脈細弱。本型為心神失養(yǎng)所致，為陰證失眠，且因虛所致，故為陰中之陰證失眠。在基礎方上加茯神15g、黨參15g、當歸10g 以養(yǎng)心健脾安神。茯神味甘淡、性微溫；黨參味甘性平；當歸味甘、辛溫。本方用藥以平補為主，微溫。

（5）心虛膽怯：證見夜寐多夢易驚，心悸膽怯，舌淡，苔薄，脈弦細。本型亦為心神失養(yǎng)所致，為陰證失眠，且因心之本臟虛所致，與心功能有關，故為陰中之陰證失眠。在基礎方上加琥珀10g、磁石10g（先煎）、大棗6 枚以鎮(zhèn)驚養(yǎng)心安神。琥珀性平；磁石偏寒；加大棗溫補之品制磁石之寒。本方總體用藥性平為主。

2.2 交泰丸藥用：黃連5g，肉桂0.5g。黃連性味大苦大寒，主入心經(jīng)，清熱瀉火，能瀉過亢之心火，下達于腎；肉桂性味辛甘大熱，主入腎經(jīng)，稍佐肉桂，鼓動腎水，上濟于心，同時又有引火歸元之功。兩藥相伍，使水火相濟，心腎相交，陰陽交感互藏，從而促進睡眠，是治療火熱擾神陽證失眠的常用方藥。

本劑偏寒，雖為經(jīng)典方但很少單獨運用，可在晚上加用于陽證失眠患者。常以顆粒劑用白蜜調勻制成丸劑，用淡鹽湯送服。蜂蜜在本方中可清心降火（特別是白蜜）、緩和藥物、緩和升降（輔助心腎相交作用）；鹽，咸能入腎，可助心火下降于腎。由于中藥起效相對慢些，囑患者睡前3～4 小時服用。本劑偏寒，有利于陽證失眠患者瀉其過余陽氣，使陽入于陰而得寐。

2.3 更年安神方藥用：地骨皮15g，銀柴胡10g，合歡皮15g，酸棗仁20g，山茱萸15g 或加澤瀉15g，生地黃20g。相關研究[10-11]證實該方用于圍絕經(jīng)期失眠，具有確切療效。圍絕經(jīng)期女性的生理心理病理特點主要是陰虛潮熱、肝郁氣滯，故易導致煩躁、失眠、烘熱、汗出四大主癥。總體來說，是火熱（虛火）擾心而致的陽中之陰證失眠。

方中地骨皮甘、淡、寒，歸肺腎經(jīng)，涼血退骨蒸潮熱，善治虛熱、盜汗，為君藥；銀柴胡甘，微寒，歸肝、胃經(jīng)，善退虛熱，為臣藥；合歡皮甘、平，歸心、肝經(jīng)，解郁安神，為佐藥；炒酸棗仁甘、平，入心、肝經(jīng)，養(yǎng)心安神，斂汗，善治失眠、汗出，為佐藥；山茱萸酸、微溫，歸肝、腎經(jīng)，補益肝腎，收斂固澀，為使藥。諸藥合用，共奏滋陰潛陽清虛熱，解郁安神斂汗之功，全方較為平和微寒。

3 討論與小結

對失眠進行陰證陽證分類，特別是基于心主神志分陰證陽證失眠，陰陽中又復有陰陽，此理論在臨床廣泛運用，有利于對失眠初步定性，進行辨證施治，且在用藥方面，對寒熱溫涼、四氣五味等的選擇與運用有指導意義。

正治是中醫(yī)治病的基本原則之一，即采用與疾病的證候性質相反的方藥而治的一種治療原則，所采用的方藥與疾病的性質相逆。包括寒者熱之，熱者寒之，虛則補之，實則瀉之。糾偏是中醫(yī)最常用的方法，總體來說，治療陽證失眠藥物偏于寒涼，陽中之陽證失眠要瀉亢盛之實火，寒涼之性較為明顯；陽中之陰證失眠當滋陰清熱，寒涼之性不明顯，微寒較為緩和。治療陰證失眠藥物以平為主，偏于溫，陰中之陰證臨床較多，當溫補但又不能過于溫燥，溫燥太過不利于陽氣入陰，以平為主微溫即可；陰中之陽證，如痰濕、瘀血引起的失眠，此類證型臨床所見相對較少，用藥在偏溫的基礎上，加用祛痰、化瘀去實之品。另外，失眠病人要注意心理疏導，醫(yī)者要有耐心對失眠病人加以寬慰，有助于病人精神內守，解除失眠。