劉如秀教授治療冠心病PCI術后頻發室性早搏驗案1例

劉金鳳劉如秀

冠心病室性早搏是臨床較為常見的一種心律失常，嚴重者可引起心力衰竭或誘發室性心動過速、心室顫動，是心源性猝死的常見誘因。室性早搏是希氏束分叉以下異位興奮點引起的心臟過早搏動，歸屬于中醫學“心悸”范疇，病人常自覺心中悸動，驚惕不安，不能自主，且常伴胸悶氣短、失眠焦慮等癥狀。器質性心臟病引起的頻發室性早搏，除早搏本身引起的不適外，常伴原發性疾病的相關癥狀，且病情較為頑固，易于復發，治療頗為棘手，可嚴重降低病人的生活質量與原發性疾病的臨床預后，甚則引起心源性猝死[1]。國醫大師劉志明教授擅長從腎論治心系疾病，劉如秀教授秉承劉志明教授學術思想，長期從事心血管疾病的研究與臨床治療，臨證注重固護腎精，以養心神，辨治頻發室性早搏，療效穩固，現介紹其驗案1例。

1 資 料

病人，男性，71歲，2018年1月2日初診。主訴：心悸、胸悶伴心前區疼痛3月余。病史：病人3個多月前開始出現活動后心悸、胸悶，伴心前區疼痛，于當地醫院就診，診斷為冠心病、不穩定型心絞痛，行冠狀動脈支架植入術(PCI)，術后病人心悸、胸悶及心前區疼痛等癥狀未見明顯緩解。1個月前的Holter結果顯示：頻發室性早搏(11 100次/24 h)，部分二聯律；偶發室上性早搏，偶伴差異性傳導，偶成對室上性早搏，偶短暫性陣發性室性心動過速。先后口服普羅帕酮(心律平)及美托洛爾(倍他樂克)治療，療效不佳，且癥狀較前逐漸加重，為求中醫藥治療來中國中醫科學院廣安門醫院就診。刻下癥：心悸，自覺心中急劇跳動，不能自已，活動后尤甚，胸悶氣短，心前區疼痛，偶有憋氣，面色較暗，腰酸耳鳴，自汗盜汗，咽干，心中煩熱，乏力懶言，納眠尚可，大便溏，舌質暗紅苔薄黃，脈沉細。既往史：高血壓、高脂血癥、糖耐量異常、動脈硬化等。查體：血壓110/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率71次/min，可聞及早搏，A2>P2，肺部未聞及明顯啰音。心電圖(ECG)顯示：頻發室性早搏，部分二聯律。心臟超聲顯示：左室壁肥厚、二尖瓣鈣化、三尖瓣反流(輕度)、左室舒張功能減低、主動脈竇及升主動脈擴張、心律不齊、心包積液(少量)。西醫診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、勞力性心絞痛、冠狀動脈支架植入術后、心律失常、頻發性室性早搏、偶發房性早搏、短暫性陣發性室性心動過速、紐約心臟病協會(NYHA)心功能Ⅱ級、高血壓3級(極高危)、高脂血癥、糖耐量異常、動脈硬化。中醫診斷：心悸病；辨證：心腎不交兼血瘀證；治法：補腎養心、益氣活血。處方：滋腎養心方合瓜蔞薤白白酒湯、生脈散加減。方藥組成：生黃芪20 g，黑桑椹15 g，生地黃12 g，炙甘草9 g，西洋參10 g，田三七3 g，黃連6 g，甘松15 g，炒棗仁20 g，茯苓15 g，薤白15 g，瓜蔞15 g，麥冬6 g，五味子6 g，體外培育牛黃0.3 g。水煎服，每日1劑，早晚溫服，共7劑。

二診(2018年1月9日)：胸悶、心前區疼痛較前略有減輕，心悸癥狀明顯好轉，程度與發作頻次減少，心煩咽干癥狀減輕，仍有腰酸耳鳴，盜汗，乏力，納眠尚可，大便溏。舌質暗紅苔薄黃，脈沉細。血壓110/85 mmHg。上方去生地、西洋參，加熟地黃12 g、肉桂3 g、太子參20 g、制首烏15 g。水煎服，每日1劑，早晚溫服，共7劑。

三診(2018年1月18日)：胸悶、心前區疼痛較前明顯緩解，偶有心悸、喘憋等癥狀，腰酸乏力、自汗盜汗較前明顯改善，耳鳴未見明顯好轉，仍有乏力，眼瞼腫脹，偶有干咳，偶有鼻血，納可，眠差，大便溏。舌質暗紅苔薄黃，脈沉細。血壓120/80 mmHg。二診方改熟地黃為生地黃12 g，去肉桂，加川貝母6 g、砂仁6 g。水煎服，每日1劑，早晚溫服，共14劑。

四診(2018年2月1日)：服藥后病人諸癥明顯改善，已無胸悶氣短、心前區疼痛等癥狀，心悸癥狀偶有發作，偶有耳鳴，無其余明顯不適癥狀，面色較前轉紅潤，納眠可，二便調。于當地醫院復查Holter顯示：竇性心律，偶發室性早搏(98次)，偶發房性早搏，偶見交界性早搏。復查心臟超聲示：左房、左室增大，升主動脈增寬，二尖瓣、主動脈瓣輕度反流，雙室舒張功能減退，室壁節段運動異常。血壓130/80 mmHg，續服上方14劑，以鞏固療效。囑禁食煙酒，規律作息，保持心情舒暢。后隨訪3個月，病人心悸、胸痛等癥未見復發，其后多次復查心電圖，未見室性早搏。

2 討 論

《素問·平人氣象論》曰：“左乳之下，其動應衣，宗氣泄也。”這是現存有關心悸“因虛而作”的最早記載。心悸的病因種類繁多，然病機不外乎氣血陰陽虧虛，心失所養，或邪擾心神，心神不寧所致。心悸病位在心，關聯五臟，臨床主要表現為心慌，自覺心中急劇跳動，不能自已，常伴胸悶氣短等癥。本案中病人除心慌癥狀較為明顯外，還伴有腰酸耳鳴，心中煩熱，乏力懶言等癥，此為典型的腎陰虧虛、心火偏亢之證，即心腎不交、水火不濟；腎陰不足，不能上制心火，導致心火亢盛、水火失濟所致。此外病人心前區疼痛亦較為明顯，偶有憋氣且面色較暗，此為血瘀之證。病人年老體弱，患胸痹之病已久，瘀血凝滯心脈，血脈凝留，宗氣不行，亦可擾動心神，引發心悸。自汗盜汗，咽干，乃久病之氣陰耗傷的表現，加上腎陰虧虛，先天之氣血陰陽之本匱乏，更易損傷陰液。結合舌脈，劉如秀教授認為此病病機為心腎不交、水火失濟，加之瘀血阻滯而致心悸；病性為本虛標實，以本虛最為關鍵。腎陰虧虛，宗氣不足為病之本，心火亢盛、瘀血為病之標。治以補腎養心，益氣活血為法。

初診時劉如秀教授根據病人的臨床表現，處以自擬方之滋腎養心方合瓜蔞薤白白酒湯、生脈飲加減。滋腎養心方是劉如秀教授采擷國醫大師劉志明學術思想精華，治療心腎不交證之心悸病獨創之經驗方，治療時多強調補腎，調理后天，以資化源，收滋腎養心、益氣安神之效。本案病人以滋腎養心方加減，方中黃芪、生地共桑葚，以益氣升陽、滋腎養陰；甘松配以酸棗仁，以收斂元氣、養心安神；甘草炙用，補益心氣，鼓動血脈，可奏益氣復脈之效。茯苓性味甘淡而平，歸心、脾、腎經，奏健脾寧心之效，可益心脾之氣，化凌心水濕；三七活血，甘而味苦，性溫，有化瘀止痛之效。黃連苦寒，尤善瀉心經之火；《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》云：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，瓜蔞薤白白酒湯主之。”明言胸痹之病，喘息、胸背痛當為主癥，后世據此條文專治胸痹心痛之病，故劉如秀教授仿古法制之，配以瓜蔞、薤白，方中瓜蔞苦寒滑利，寬暢胸膈；薤白辛溫，通陽散結以止痹痛；兩藥相合，可使胸陽宣暢，痹阻得通。生脈散方源《醫學啟源》，該方原為“肺中伏火，脈氣欲絕”而設，后人又將其用于氣陰兩傷，元氣虛脫之證。此案病人胸痹之病，患病日久，后而發為心悸，氣陰耗傷，故配以麥冬、五味子，甘寒配以酸溫，益氣生津，斂陰止汗，使元氣充。初診之時，三方相合，補腎養心，益氣活血，再佐以人工牛黃，清心豁痰、開竅醒神，祛邪不忘扶正，且邪祛而正不傷，使得病情得以緩解。

二診時病人胸悶胸痛較前緩解，心悸癥狀亦明顯好轉，然腰酸耳鳴、盜汗、乏力等腎精虧虛之證仍較為明顯，故去生地、西洋參，加熟地黃、制首烏等補腎養血之品，以益精填髓；加太子參以益氣健脾、養陰生津。陰生于陽，陽生于陰，陰陽互根互用，相互轉化，善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭，故少佐肉桂，于陽中求陰，共奏升陽補血，補益腎精之功。

三診時病人癥狀已有明顯改善，腎精虧虛之證也有所好轉，然出現干咳、鼻血等癥，是為溫補之力過大，然病人癥狀確已改善，故辨治思路明確，遂改熟地黃為生地黃，去肉桂，加川貝母、砂仁，以順氣止咳。《本草匯言》云：“砂仁，溫中和氣之藥也。此藥辛香而竄，溫而不烈，利而不削，和而不爭，通暢三焦，溫行六腑，暖肺醒脾，養胃益腎。”佐以砂仁，補而不滯。四診時病人諸癥狀顯著改善，故可繼服上方。但器質性室性早搏因有心臟病理性改變，故稍有不慎即可反復。囑病人禁食煙酒，規律作息，保持心情舒暢。

3 臨證體悟與辨治特點

3.1 辨病審因，辨證識性 疾病指在病因作用下機體邪正交爭、陰陽失調所出現的導致生活和勞動能力失常的具有一定規律的病理過程，是一個動態發展與變化的過程，是由一個或許多個證組成的。證是機體在疾病發展過程中的某一階段的病理概括，標示著機體對病因作用的整體反應狀態，它概括了病變的部位、原因、性質、趨勢及邪正關系[2]。根據四診所收集的資料來判斷相應的證，并以此明確疾病的性質，在此基礎上確定相應的治法及方藥即為辨證論治，是中醫學的基本特點及優勢。然辨證論治并不是中醫唯一的辨治方法，也無法解決所有的臨床問題，完整的辨治方法應包括辨證論治、辨癥論治、辨病論治和審因論治[3]。辨病論治明確治療靶點，審因論治尋求致病根源，原發病常常是繼發疾病的致病原因，或嚴重影響繼發疾病的治療預后，因此臨床辨治某種疾病時，需辨病與辨證相結合，辨病審因，辨證識性，治療每可獲得奇效。

此案病人之病，不單僅為心悸病，心悸基礎之上已患胸痹之病甚久，胸痹既是原發病，也是心悸病的病因來源，且病人就診時心前區疼痛的癥狀也表現得較為明顯；因此在治療之時，不可單單關注于心悸病本身的治療，應積極尋找誘因，同時兼顧治療原發病。2014年，歐洲心律協會(EHRA)、美國心律學會(HRS)和亞太心臟節律學會(APHRS)聯合發布的室性心律失常專家共識[4]中也指出，對室性心動過速病人先查明是否存在基礎心臟病，評估其心臟猝死風險，以治療原發病為主，抗心律失常治療為輔，正體現了辨病與辨證相結合的治療原則，因此劉如秀教授在治療之時，于滋腎養心方基礎之上合瓜蔞薤白白酒湯加減進行治療，療效甚佳。

3.2 從腎論治，作用持久 腎主藏精，為先天之本，《素問·六節藏象論》曰：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也。”腎精是構成人體和維持人體生命活動的基本物質，腎中精氣的盛衰，決定著人的生長、發育和生殖的正常與否，如果腎中精氣虛衰，必然會給人體帶來相應的病理變化。因此，腎氣是否充盛，不僅與患病的難易程度有關，也影響著患病之后疾病的預后。《素問·上古天真論》云：“丈夫七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。”本案病人為老年男性，腎精本已虧虛，然患胸痹之病病程持久，傷精耗氣，也已表現出腎陰虧虛之證。腎為“陰陽之根”“水火之臟”，心之為病日久，最終也可累及于腎，導致腎的陰陽失和、精氣耗散，此為中醫學中“久病及腎”之說，且腎乃心臟生化之主，心主血脈、主神志的功能均賴腎之陰陽精氣的濡潤溫養，方可維持正常。因此，治療上當從腎論治，以資化源。從腎辨治心系疾病，不僅可以治療腎精虧虛之本證，對于其他證候的心系疾病，此法亦可用之。在辨證論治基礎上加用補腎藥物，強化先天，滋養后天，可使療效事半功倍，作用持久。

本案病人之室性早搏乃冠心病PCI術后引發，加之病人平素心功能較差，故較一般之頻發室性早搏難治，劉師在從腎論治的治療思想下，強調固護腎精，以養心神；且治療心悸病的同時兼顧原發病癥，將辨病與辨證有機結合起來，因而獲得良效。