基于玄府理論探析糖尿病性黃斑水腫的治療

張偉道，周婉瑜

糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病（diabete mellitus，DM）最常見的微血管并發癥之一，其中糖尿病性黃斑水腫 （diabetic macular edema，DME） 是導致DR 患者視力嚴重下降的重要原因[1]，可出現在DR 任一時期。DME 是由于視網膜血管通透性增加，眼底視網膜液體聚集異常，造成黃斑水腫（macular edema，ME）發生，進而血-視網膜屏障破壞，引起視細胞凋亡和視網膜纖維化、毛細血管擴張或毛細血管周細胞損傷，主要表現為黃斑區硬性滲出或視網膜增厚，嚴重者還可造成患者視力永久性喪失[3]。目前西醫治療主要采用視網膜激光光凝、玻璃體腔注射藥物（如皮質類固醇、抗血管內皮生長因子和抗腫瘤壞死因子拮抗劑） 及玻璃體切割術等方法，這些治療方法在一定程度上能夠緩解部分ME，但也會造成其他的不良反應，患者視力恢復往往并不理想[4]。中醫基于玄府理論，對于DME的治療主張采用開府益氣、活血利水法，在臨床上取得不錯的效果。現將相關診療經驗分享如下。

1 玄府理論

歷代醫家對玄府的理解不盡相同，玄府理論起源于秦漢時期，在金元時期得到進一步的繼承和發展，經過后世醫家的不斷總結和完善形成其獨特的理論內涵。

1.1 玄府理論的由來

《黃帝內經》[5]中最早記載了玄府，指“汗空”“氣門”“鬼門”“腠理”等，如《黃帝內經·水熱穴論》[5]載：“腎汗出逢于風，內不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府……所謂玄府者，汗空也”；《黃帝內經·調經論》[5]曰：“腠理閉塞，玄府不通，衛氣不得泄越，故外熱”；《黃帝內經·湯液醪醴論》[5]中有“開鬼門，潔凈腑”的論述。

1.2 玄府理論的發展

劉河間在《素問玄機原病式》[6]中繼承并擴大了《黃帝內經》[5]玄府的內涵，提出“玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有……乃氣出入升降之道理門戶也，人之眼耳口鼻舌身，意識能為用者，皆由升降出入之通利也……”，并開創了眼科玄府病機的先河，提出“熱郁與目則目無所也”“各隨郁結微甚，而為病之重輕”。眼科玄府學說的定義在《中國醫學百科全書》[7]中作出了論述：“玄府，又稱元府。眼中之玄府為精、氣、血等升運出入之通路門戶，若玄府郁滯，則目失滋養而減明；若玄府閉塞，目無滋養而光絕。”

1.3 玄府理論的內涵

在總結前人經驗的基礎上，筆者認為玄府是聯系人體上下內外微細的孔道，有別于三焦和腠理，散布全身，是氣機升降出入的通道、津液代謝敷布的孔隙，人體五臟的功能和氣血津液的運行與玄府宣通與否密切相關。玄府通利，氣機運行通暢，五臟的生理活動、氣血的生成與運行、津液的輸布和排泄得以正常運行。目中玄府為氣血水升降出入之通路門戶，玄府通利，則氣血暢達、五臟精氣上達于目；玄府郁閉，五臟功能失和，氣血津液代謝失調，則發為ME。玄府理論的病理內涵是指疾病發展過程中不同的內、外病理因素傷及玄府導致的玄府功能障礙及結構損傷的自身病變，具體而言，其包括導致玄府病變的致病因素及玄府病變引起的臟腑功能失常。

2 玄府郁閉為DME 的重要病機

雖然古代中醫文獻中無DME 的病名記載，但根據其臨床證候特征，可將其歸屬于祖國醫學“視直如曲”“視瞻昏渺”“暴盲”等病證范疇。其主要病機為消渴病在從陰虛燥熱向陰陽兩虛的證候轉化中引起的五臟功能失調、玄府郁閉，進一步造成氣、血、水的代謝失常，病變的根本在于眼之玄府郁閉，責之于五臟，氣、血、水代謝失常是DME 的基本病理因素，目中玄府郁閉為核心病機。玄府與五臟、氣、血、水之間既相互聯系，又相互影響。氣、血、水的運行和宣發離不開玄府，玄府不通，氣、血、水運行和宣發障礙，易引發ME，故可從開通玄府進行論治。

2.1 目之玄府與五臟

人體內外，大到五官九竅，小到肌膚腠理，都離不開氣機升降出入平衡，玄府是氣機運行的門戶，五臟在中醫五輪學說中對應眼中的不同部位，兩者聯系緊密，眼之玄府郁閉則影響五臟的功能正常運行，五臟的功能運行障礙，同樣會導致眼之玄府郁閉。中醫論治水腫大多從脾、腎、肺三臟出發，但DME 的發病有其特殊性，與五臟相關，但與肝、脾的關系更為密切。正如近代著名中醫眼科大家陳達夫在《中醫眼科六經法要》[8]中提出的理論：“……肝經的玄府暢通，肝氣即能上升，肝氣上升，則目中即有主宰，五臟之精，各展其用，就能分辨五色。”同時陳達夫[8]也提出：“黃斑屬足太陰脾經。”其認為黃斑色黃，為脾之主色，且位于眼球視衣的中央，中央屬土歸脾，故屬于足太陰經。在此基礎上認為脾主運化、布散精微，是人體氣機升降出入的樞紐，肝主疏泄，調節氣血津液的正常敷布與排泄，肝脾功能失常，則玄府郁閉，氣、血、水代謝失常，發為ME。

2.2 目之玄府與氣、血、水

王明杰[9]提出“雖然津、液、氣、血在機體中各行其道，然而在玄府這個最小層次，卻是殊途同歸……通則俱通，閉則俱閉，因而往往相因為病”。玄府郁閉是水腫之根源，氣機出入升降失衡，則形成氣滯、血瘀、水停，三者既是病理產物，又是玄府閉塞的病理因素。同時，氣、血、水三者又相互聯系，互相影響，氣有溫煦、固攝和推動的作用，氣機運行失常會造成血液不尋常道、溢出脈外；津液代謝、敷布失調，異常積聚，則見眼底出血和水腫；《金匱要略》[10]中記載：“經為血，血不利則為水”，由此可見，津血同源，血瘀與水腫互為病理因果，目之玄府閉塞，血液的代謝與敷布障礙，會進一步造成水液運行、敷布障礙，水停聚局部發為“水腫”。

3 開通玄府法治療DME

3.1 逍遙散合五苓散加減方

綜上，基于玄府理論對DME 發病機制的認識，其病位在玄府及五臟，病性為本虛標實，在治療時以開府益氣、活血利水為法，提倡辨證與辨病論治相結合，根據ME 的病位及氣滯、血瘀、水停的側重，以逍遙散合五苓散加減用藥。逍遙散是疏肝解郁、健脾和營的經典方劑，在此有疏泄氣機郁滯、通利三焦之功，以復肝氣上升之性，開通肝經玄府；五苓散具有利水滲濕消腫、溫陽化氣的功效，由5 味藥物組成，主治太陽經腑同病之蓄水證，為利水消腫的經典方劑，基于“異病同治”的原則，五苓散在這里起到開府行氣、健脾利水消腫的作用。

逍遙散合五苓散加減方組成如下：柴胡、當歸、白芍、白術、茯苓、澤瀉、桂枝、干姜、薄荷、黃芪、地龍、甘草。黃芪大補一身之氣兼利水消腫，地龍性味走竄、活血利水通竅，與黃芪相伍功效更著，以達開通玄府、益氣行水之功；柴胡苦、平，疏泄氣機之郁滯，當歸性甘、溫，味芳香以活血行氣，肝體陰而用陽，性喜條達而主疏泄，當歸配合少量白芍養血柔肝，三藥合用開通肝經玄府；白術、茯苓健脾行氣、燥濕利水，豬苓、澤瀉利水滲濕消腫，干姜、桂枝辛溫，溫陽化氣以行水；益氣、活血、利水藥物同用，標本兼治，氣、血、水代謝敷布正常，則玄府自利；薄荷少許，取其味薄質輕之性，助柴胡疏肝，引藥上行，開通玄府之功更著，甘草調和藥性；諸藥合用，是以開府益氣、活血利水法治療DME 的基礎方劑。

3.2 辨證加減應用

首先辨病位：DME 與肝郁和脾虛關系最為密切，肝郁甚者加升麻和郁金，兩者升降結合，疏肝解郁理氣，開通肝經玄府；脾虛者白術麩炒并加量，甘草炙用。其次，辨氣滯、血瘀、水停的側重：偏氣滯者，黃芪加量；偏血瘀者，加用三七、川芎，三七活血而不留瘀，川芎為血中氣藥，兩者合用化瘀而不傷正氣，若因脈不統血者，用適量收斂止血藥往往能收到奇效，如蒲黃炭、白及、紫珠葉；偏水停者，加用車前子。氣、血、水是人體組織結構和玄府生理功能的物質基礎，三者緊密聯系，相互為用，生理上同源互化、病理上交互為患，以開府益氣、活血利水法為基本原則，根據氣滯、血瘀、水停的側重進行加減治療后，玄府通利，氣、血、津液代謝敷布正常，則目得濡養，神光發越，精充目明，水腫得消。最后，針對臨床中經中醫、中藥等常規治療后仍反復發作或者行抗血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）多次治療無效的DME 患者，加用蟲類藥物往往收到較好的效果，如水蛭、全蝎、蜈蚣、虻蟲、蠐螬、土鱉蟲等，蟲類中藥具有性味走竄、活血利水通竅、推陳生新的特點，對治療病情纏綿、復雜的疾病具有不可替代的作用。

4 小結

從中醫理論的角度出發，目中玄府郁閉為DME核心病機，氣、血、水代謝失常是DME 基本病理因素，DME 的發病具有隱匿性和復雜性，患者往往不能引起足夠的重視，其主要病理過程可概括為糖尿病從陰虛燥熱向陰陽兩虛的證候轉化中形成的五臟功能失調、玄府郁閉，進一步導致氣滯、血瘀、水液內停。治療上以開通玄府貫穿DME 治療的始終，提倡辨證與辨病論治相結合，以開府益氣、活血利水法并重為法則，以逍遙散合五苓散為基礎方，根據黃斑水腫氣滯、血瘀、水停的偏重加減治療。西醫方面，隨著對DME 發病機制研究的不斷深入及新興藥物的應用，使得其治療方法極大的豐富、療效不斷的提高、患者的預后和生活質量得到改善，但西醫治療也有很多不足之處，如何降低患者對藥物的抵抗性、避免不良反應的出現、減少重復治療、提高安全性是一大難題[11]。因此，中醫治療方面有很大優勢[12-13]，但治療方法沒有統一標準，主要包括健脾益氣、化瘀利水、活血養陰明目、溫陽利水等治療方法。玄府理論為DME 的辨證論治提供新的思路，在治療肝郁氣滯型和脾虛水停型的DME 患者有著不錯的療效。