仲景痰郁論治初探

上海中醫藥大學(上海，201203) 梁未末 葉 進

自劉河間從“陽氣怫郁”論病，至朱丹溪立“氣、血、痰、熱、食、濕”“六郁”之說，提出“氣血沖和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”，從而創“怫郁致病”理論。從“怫郁”的角度探討疾病的發生發展,為疾病的診治開拓了新的途徑。

郁，古作“鬱”，原為樹木叢生,草木茂密之意，后引申為郁積、阻滯。中醫學中關于“郁”最早見于《素問·六元正紀大論》中對木、火、土、金、水五郁的闡述。東漢張仲景《傷寒論·辨脈法第一》已提出“怫郁”指郁遏、不舒暢之意，是因邪氣中人，三焦氣機不暢所致。至金元時期朱丹溪提出六郁學說，從氣機郁滯的病機出發，討論多種郁證理法方藥，形成了“怫郁”治病論。從古至今，人們常將“郁”局限于情志相關疾病，然而“怫郁”不單純局限在情志方面。明代醫家趙養葵曾對此作過解釋道:“郁者,抑而不通之義。……為因五氣所乘而致郁,不必作憂郁解。”因而“怫郁”是泛指外感六淫、內傷七情所引起的臟腑機能不和，導致氣、血、痰、火、食、濕等淤塞、郁滯，氣機不得發越的病癥。正如華岫云在《臨證指南醫案》按中所說:“邪不解散即謂之郁。”[1]

郁之成因甚多，痰為重要因素之一。痰有廣義狹義之分：狹義之痰為有形之痰，廣義之痰指隨氣流行、遍涉周身、凝聚留伏于各臟腑組織器官中的病理產物，其性變化多端，易產生各種病變。《雜病廣要》云：“人之氣道貴于順, 順則津液流通, 決無痰飲之患，一失其宜則氣道壅塞，停飲聚于隔上，結而成痰。”故而一切內外因素引起的氣血失和、臟腑功能失調、三焦氣化不利，都是濕聚痰生之本[2]。“痰之為物，在人身隨氣升降，無處不到，無所不至。”如氣道不順致津液運行不暢,輸布失常，水液凝結而成痰。痰凝不化，停留于血脈、經絡、臟腑之間，郁久則阻礙氣血津液運化而生諸病。氣滯痰凝，相因致郁，并可兼見血、火、食、濕之郁結。故六郁之中以痰郁所涉病種最為廣泛，證候亦頗為復雜。

痰郁理論的形成雖始見于《丹溪心法》，然而治療痰郁之方早散見于《傷寒雜病論》中，得到普遍認識的當屬涌吐痰邪、宣暢氣機之方“瓜蒂散”。實則在《傷寒雜病論》全書中亦有一些方證，雖未明言痰郁之病，但確與痰郁密切相關。

枳實薤白桂枝湯方證

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》第5條云:“胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之。”“痞”指氣隔不通。《醫宗金鑒·訂正仲景全書金匱要略注》云：“心中，即心下也。”心中痞，乃指胃脘部滿悶不舒，有痞塞不通而痛的感覺。此處的心中痞，是在胸痹基礎上又出現胃脘痞塞不通之感，其病因病機或與“氣結在胸”有關[3]。

胸陽痹塞，痰濁陰邪居于陽位，邪氣由胸至心，留結成痞。痞有虛實之別，此處的痞不僅結于心下，還由脅下逆氣向上沖撞心胸，為實證。造成實痞的原因就是痰阻致郁，邪氣即“留氣”聚結而成。

《傷寒論》第166條云：“病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖咽喉不得息者，此為胸有寒也。當吐之，宜瓜蒂散，諸亡血家不可與之。”此處“寒”作“痰”解，指出胸有痞硬即為胸中有痰。虞摶《醫學正傳·郁證》云：“氣郁而濕滯，濕滯而成熱，熱郁而成痰，痰滯而血不行。”指出從氣郁到痰滯是一個遞進的過程，又常并見，相互影響，關系密切，在一定程度上兩者具有共同的病機基礎。

后世有人認為，既然《金匱要略》所言之痰實為“飲”，那么《金匱要略》中瓜蔞薤白三方并非專為治胸痹之“痰”而設，而是重在通陽宣痹[4]。枳實薤白桂枝湯方在瓜蔞薤白湯的基礎上應用了大量行氣藥，如破氣消積、化痰除痞的枳實，行氣消積的厚樸和通陽化氣、平沖降逆的桂枝，因其病機要點著重于“痞”字。“痞”有二義，一為痞滿，二為積聚之類，皆因氣機升降失常所致，治當以樞轉氣機之升降為主。另瓜蔞清熱化痰、寬胸散結，為仲景治胸痹痛引心背、結胸滿痛常用之藥，薤白理氣寬胸、通陽散結，二藥并用可化痰散瘀。由此，所謂通陽宣痹或可理解為行氣以解痰濁之郁，溫通以散寒痰之痹。同篇第6條云:“胸痹,胸中氣塞,短氣,……橘枳姜湯主之。”此是胸痹輕證,突出“氣塞”,亦是氣滯痰阻,痰氣郁結之證。另，原文中所提“人參湯”，則主要用于胸中陽微，中焦虛寒之證，而非氣滯痰郁之胸痹。

小陷胸湯方證

《傷寒論·辨太陽病脈證并治》篇第138條曰：“小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。”小陷胸湯方證中的“心下”一指胃，《傷寒來蘇集》云：“心下者，胃口也。” “正在心下未及脅腹，按之則痛，未曾石硬者，為小結胸。……小結胸是痰結于心下，故脈浮滑。”二指胸膈，《注解傷寒論》云：“與小陷胸湯，以除胸膈上結熱也。”言指小陷胸湯的主治病位在胸中。從病機上看，無論大小結胸證，均由邪熱內陷, 熱毒與痰涎水飲互結, 以致氣機不暢而致痞悶疼痛。大結胸證病及心腹，按之痛甚，為燥實水液內結；小結胸證病只在心下，痛不甚，為水與熱結，凝滯成痰，留于膈上。無論小陷胸湯方證病位在胃脘還是胸脅，痰熱互結，氣郁不通，升降失常均為其主要病機。方中半夏辛溫降逆, 瓜蔞清熱化痰散結，黃連苦寒祛火, 三藥合用，辛開苦降, 可開氣郁之痞, 消痰熱之結[5]。因其病位或在胸脅或在胃脘，故凡上中二焦痰熱互結、氣郁不通之證均可以小陷胸湯加減治之。

半夏厚樸湯方證

《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》第5條云:“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之。”仲景對該病癥狀的描述極為簡單，僅“咽中如有炙臠”六字。首先可明確表明其病位在咽喉。咽喉是經脈循行交會之處,在十二經脈中,除手厥陰心包經和足太陽膀胱經間接通于咽喉外,其余經脈均直接通達。咽為胃系之所屬，與胃相通，是水谷之通道，脾胃疾病多反映于咽喉。喉為肺系，乃呼吸的門戶和發音器官。肺主聲，聲出于肺而根于腎。故咽喉為脾胃、肺腎氣機升降之關隘，同時亦為少陽三焦氣機、水火升降樞機之要沖[6]。“炙臠”字面之意為烤肉，即“炙肉”。“炙肉”二字并非第一次出現在《金匱要略》中，《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中就曾提到“炙肉”。“病者苦水，……反言胸中痛，氣上沖咽，狀如炙肉，當微咳喘，審如師言，其脈何類？”師曰：“……始時當微，年盛不覺,……腎氣上沖，喉咽塞噎，脅下急痛。”《千金要方》亦云：“胸滿，心下堅，咽中帖帖，如有炙肉，吐之不出，吞之不下。半夏厚樸湯方。”故“咽中如有炙臠”實際上可看作為“胸中痛，氣上沖胸”“胸滿，心下堅”時出現的咽部不適癥狀。仲景所言“心下”即指中焦脾胃，故其病機實為“胃氣上犯中上二焦，氣郁而致痰凝。”

后人常將半夏厚樸湯方證與梅核氣聯系在一起。“梅核氣”病名始見于明代孫一奎的《赤水玄珠》，曰：“梅核氣者，喉中介介如梗狀，又曰痰結塊在喉間，吐之不出，咽之不下是也。”二者癥狀雖有相似，但病機不盡相同。“梅核氣”的形成與情志因素最為相關。治療情志疾病最常用疏肝解郁之法，此雖是治療郁證的大法之一，然半夏厚樸湯全方并未見有疏肝解郁的藥物，而以化痰行氣、降逆和中藥組方。由此可見，半夏厚樸湯方證之痰郁并非全因七情所傷，而是脾胃肺腎氣機升降失常所致。只要出現因氣機失于樞轉之功而導致的痰郁之證，即使未出現類似“梅核氣”的癥狀，也可用半夏厚樸湯方治之。故后世不僅將此方用于治療慢性咽炎、癔病、胃食管反流，還應用于治療乙肝[7]、心血管疾病、更年期綜合征[8]等諸多疾病中。

半夏散方證

《傷寒論·辨少陰病脈證并治》第313條曰:“少陰病，咽中痛，半夏散及湯主之。”半夏散方證屬少陰病證，少陰病證是指傷寒六經病變的后期階段出現心腎虧虛之證，似與痰郁無任何相關。《傷寒論》全書提及咽痛證條文共6條，均出現在“少陰病脈證并治”篇中，這與咽喉部位的經脈循行有密切關系。足太陰脾經、足少陰腎經、手少陰心經和足厥陰肝經均循行經過咽喉部。《傷寒論綱目》曰:“或云六經皆不言咽痛，唯少陰有咽痛傷，何也？夫少陰咽瘡乃經絡所系,蓋少陰脈循咽喉,系舌本,故有咽傷咽痛之患。”故咽痛歸于少陰病證與其解剖部位有密切關系。再看少陰病脈證，少陰寒化證癥見但欲寐、無熱惡寒、身蜷、嘔吐、下利清谷、四肢厥逆、小便清白、舌淡苔白等癥；少陰熱化證癥見心中煩、不得臥、下利、咳而嘔等癥；其變證亦可見口干咽燥、自利清水或腹脹不大便或便血等癥。嘔吐、下利、心煩、腹脹不大便等癥均提示腑氣不通，而四肢厥逆或伴水腫是陽氣被郁不達四末之故。《素問·陰陽離合論》曰:“三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞，三經者不得相失也，搏而勿沉，名曰一陰。”[9]少陰為樞，為調節陰陽、水火平衡的重要樞紐，樞機不利、陽氣怫郁是少陰病的基本病機之一。少陰之經循于咽喉,若少陰樞機失常，寒邪客于少陰，陽氣郁而不宣，使陰陽之氣不相交續，津液聚而為痰飲之邪，痰邪怫逆，痹阻經脈則病咽痛。

從組方用藥上看，半夏散方藥三味，半夏辛溫，化痰散郁結，桂枝辛甘溫，力善宣通，能下氣散逆，甘草甘平可通經脈、利血氣，和中緩急止痛。全方甘辛合用，能散咽喉寒痰怫郁，陽郁得伸，少陰經氣調和，則咽痛自解[10]。

郁證的病機含有氣機郁滯與陽氣不伸的特點[11]，痰郁即是指所有痰氣相因而致的郁滯不通之證。從上述四方證看，痞滿、咽部的梗塞感和疼痛是痰郁證較為常見的癥狀，均因痰氣交阻，痞塞不通所致。因而在治療上以樞轉氣機升降，除痰開郁為總則，氣機郁滯得開，便可郁散痰消[12]。組方用藥上，四方證中頻現半夏、瓜蔞、桂枝三味，其中半夏辛溫，善治痰逆，可燥濕化痰、消痞散結，瓜蔞甘寒微苦，既以潤降痰，又寬胸散結，二藥為除痰開郁之要藥，《丹溪心法·痰篇》黃瓜萎丸即瓜蔞半夏同用以除痰消積。桂枝甘溫辛散，可溫通經脈、助陽化氣、平沖降氣，主溫通開郁，半夏厚樸湯中辛溫之紫蘇功效亦與之相似。另有厚樸溫中行氣，薤白通陽散結，行氣導滯。諸方辛溫相合、痰氣并治，是仲景“病痰飲者，當以溫藥和之”理論的體現，同時又與后世提出“善治痰者，不治痰而治氣”“治痰先治氣，氣順痰自利”“病多參郁，調氣為要”[13]不謀而合。可見張仲景雖未明確提出痰郁病名,但《傷寒雜病論》所論疾病及方藥的應用已涉及痰郁病變的機理與論治，為后世痰郁理論的形成奠定了基礎。