黃素英運用桂枝茯苓丸加減治療婦科病證經驗*

上海市中醫文獻館(上海,200020) 張 利 黃素英 朱 姝

桂枝茯苓丸是源自《金匱要略》的經典名方，一直在臨床沿用。黃素英主任，是全國第六批老中醫藥專家學術經驗繼承班導師，海派中醫蔡氏婦科流派第八代代表性傳承人，師承海派中醫蔡氏婦科流派第七代嫡系傳人蔡小蓀教授，從事醫療、教學、科研工作40余年，診治婦科病證學驗俱豐，對桂枝茯苓丸的臨證應用亦有獨到心得。筆者有幸師從黃素英主任，現將其運用桂枝茯苓丸加減治療婦科病證的經驗淺析如下。

文獻梳理

桂枝茯苓丸，出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》第2條，曰：“婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經水利時，胎也。下血者，后斷三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之。桂枝茯苓丸方：桂枝、茯苓、牡丹(去心)、芍藥、桃仁(去皮尖，熬)各等分。上五味，末之，煉蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。”桂枝茯苓丸是經典名方，一直在臨床沿用，筆者對古籍文獻中該方在婦科的應用情況進行了梳理。

以“桂枝茯苓丸”為關鍵詞搜索中華醫典可檢索到147條歷代文獻記載，條文內容主要包括引用《金匱要略》原文、《金匱要略》條文的注釋和闡發、臨床應用等幾類。臨證主要用于治療妊娠癥瘕、胎死不下、催生、瘀血崩漏等。

一是桂枝茯苓丸治療妊娠癥瘕。如《濟陰綱目·胎漏下血妊娠經來》載：“桂枝茯苓丸 仲景云：婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，……桂枝茯苓丸主之。婁氏曰：凡胎動多當臍，今動在臍上，故知是癥也?！痹诠偶墨I中，眾多婦科專著都引用了該條目，應用治療妊娠癥病此種引用較為多見。二是桂枝茯苓丸治療胎死不下。如《婦人大全良方·妊娠誤服毒藥傷動胎氣方第十》載：“(奪命丸)專治婦人小產，下血至多，子死腹中?！档て?、白茯苓、桂心、桃仁(制)、赤芍藥，上等分為末，以蜜丸如彈子大。每服一丸，細嚼淡醋湯送下。速進兩丸，至胎腐爛腹中，危甚者立可取出?！薄杜谱C治準繩·跌仆傷胎毒藥傷胎》“奪命丸”條云：“此即仲景桂枝茯苓丸，但用淡醋湯嚼下不同耳?！比枪鹬蜍咄栌糜诖呱?。如《濟陰綱目·難產催生方》載：“催生湯 候產母腹痛腰痛，見胞漿下方服。桃仁(炒，去皮)、赤芍藥、牡丹皮、官桂、白茯苓(去皮)，各一錢。上銼，一劑水煎，熱服。”四是桂枝茯苓丸用于瘀血崩漏。如《女科證治準繩·血崩》載：“〔消污血〕〔仲〕桂枝茯苓丸，治婦人有癥在臍上動，下血不止(方見胎動下血)。”

黃師認為用桂枝茯苓丸下癥安胎，雖屬《內經》“有故無殞”之義，但是方中桂枝辛散走竄，通十二經，桃仁活血祛瘀，赤芍、丹皮涼血活血，有胎用祛瘀活血藥值得商榷，且又有記載用于胎死不下、催生等，因此在臨證中對妊娠癥痼一般不用此方，常將本方加減用于婦科瘀血崩漏、婦人腹痛、癥瘕等病證。

臨證運用

1.瘀血崩漏(子宮內膜簡單型增生過長)

崩漏是指經血非時暴下不止或淋漓不盡，是婦科的疑難病、常見病。臨床上部分崩漏患者經診斷性刮宮，病理檢查明確為子宮內膜簡單型增生過長。圍絕經期的崩漏患者，屬于子宮內膜簡單型增生過長崩漏的情況臨床上比較多見。大多數子宮內膜增生是可逆性病變，或保持一種持續的良性狀態，甚至可隨月經期內膜的剝脫而自然消退，但也可能經增生、不典型增生，最后發展為子宮內膜癌[1]，因此應該積極加以治療。

黃師認為此類崩漏屬于瘀血崩漏的范疇，是由于腎-天癸-沖任-胞宮軸功能失調所致。經間期陰陽不能轉化，陰長之時不斷持續，子宮內膜增生過長，形成瘀血，瘀血內阻，血不循經，沖任不固，不能制約經血，經血非時而下而成崩漏。治療以中醫分期療法為主。出血期化瘀消膜、止血調攝以治標，非出血期化瘀消堅，促進絕經以治本，基本方為化瘀消堅方。此方為桂枝茯苓丸加味，藥物組成如下：茯苓12g，桂枝3g，赤芍10g，丹皮10g，桃仁10g，皂角刺30g，鱉甲10g，石見穿15g，鬼箭羽20g，寒水石10g，苦參6g等。

病案1：王某某，女，51歲。2018年5月14日初診。主訴：月經淋漓未凈1月余。病史：月經初潮13歲，周期30天，經期5天，量中，色紅，無痛經。近2年來時有月經淋漓月余不凈，曾行診刮示：子宮內膜簡單型增生過長。末次月經4月9日，月經已淋漓1月余。B超檢查示子宮內膜22mm。舌紅苔薄，舌下靜脈瘀血，脈細滑數。中醫診斷為崩漏，證屬血瘀證。西醫診斷為子宮內膜簡單型增生過長。治擬化瘀消膜、止血調攝。處方：炒當歸10g，白芍10g，生蒲黃30g，血竭3g，花蕊石15g，懷牛膝10g，烏藥10g，陳皮6g，制香附10g，益母草30g，川斷12g，杜仲12g，7劑。

二診：2018年5月21日。藥后瘀下較多，昨日出血已止。舌紅苔薄，邊有瘀點，脈細滑。擬化瘀消堅，處方：茯苓12g，桂枝3g，赤芍10g，丹皮10g，桃仁10g，皂角刺30g，鱉甲10g，石見穿15g，鬼箭羽20g，寒水石10g，紫草30g，苦參6g，14劑。

藥后末次月經6月7日，7日凈，量多，有小血塊。經凈后復查B超示子宮內膜6mm。續予此法中藥分期治療半年，崩漏未再發生，復查B超子宮內膜厚度維持在正常范圍，1年后隨訪已正常絕經。

2.瘀血腹痛(慢性盆腔炎)

慢性盆腔炎以下腹隱痛，帶下量多，纏綿日久為特征，嚴重影響女性身心健康，可歸屬于中醫婦人腹痛范疇。本病多為邪熱余毒殘留，與沖任氣血相搏結，日久耗傷氣血，虛實錯雜，纏綿難愈。

黃師認為本病的治療關鍵在于厘清濕、熱、瘀的關系。急性盆腔炎多以濕熱為主，治療多以清利濕熱、理氣止痛為主。慢性盆腔炎病程日久，耗損正氣，氣血搏結日久成瘀，應重視血瘀，并宗“養正積自除”之意，治療以扶正化瘀為主，兼顧清利濕熱。基本方為慢盆清瘀方，此方為桂枝茯苓丸加減，藥物組成如下：茯苓12g，桂枝3g，赤芍10g，丹皮10g，炒黨參15g，黃芪30g，紅藤15g，敗醬草30g，鴨跖草15g，川楝子10g，延胡索12g等。

病案2：張某某，女，36歲。2018年10月16日初診。主訴：小腹隱痛時作半年余。病史：既往月經尚規則，經期5天，周期25天，量中，色紅，無痛經。半年前出現小腹隱痛時作，B超檢查示盆腔積液18×13 mm。外院診斷為慢性盆腔炎。末次月經10月2日，5天凈，經量中等。帶下量中，色稍黃，無異味。目前小腹疼痛，疲勞乏力，面部色斑散發。納可，寐安，二便調。舌紅，苔薄，脈細弦。既往有子宮肌瘤、乳腺小葉增生史。中醫診斷為婦人腹痛，證屬正氣不足，濕熱瘀結。西醫診斷為慢性盆腔炎。治擬扶正清瘀、清利濕熱。處方：茯苓12g，桂枝3g，赤芍10g，丹皮10g，敗醬草30g，紅藤15g，鴨跖草15g，川楝子10g，炒延胡索12g，炒黨參 12g，生黃芪15g，橘葉12g，橘核12g，郁金10g，魚腥草20g，黑大豆30g，赤小豆15g，車前子15g，車前草15g，14劑。

二診：2018年11月11日。末次月經10月25日，量中，色紅，有血塊。小腹隱痛稍好轉。舌質紅，胖大，邊有齒印，脈細數。擬從前法。處方：茯苓12g，桂枝3g，赤芍10g，丹皮10g，敗醬草30g，紅藤15g，鴨跖草15g，川楝子10g，炒延胡索12g，炒黨參 15g，生黃芪30g，炒白術10g，防風10g，紅花10g，桃仁10g，三棱15g，莪術15g，丹參15g，14劑。

三診：2018年12月23日。藥后小腹隱痛消失，復查B超盆腔積液消失。舌紅苔薄脈細。擬從前法。續予上方加減，鞏固1月。3月后隨訪訴腹痛未作。

3.婦人癥瘕(子宮內膜異位癥)

子宮內膜異位癥的臨床表現主要有痛經、慢性盆腔痛、不孕、月經異常、盆腔包塊等。黃師認為子宮內膜異位癥的關鍵病機在于瘀血。異位內膜的周期性出血, 中醫稱之為離經之血，離經之血及脫落的異位子宮內膜不能排出體外或不能及時被吸收, 即為瘀血。瘀血是產生本病一系列臨床癥狀和體征的關鍵。瘀血阻滯下焦, 導致氣機不暢, “不通則痛”, 則發為痛經、慢性盆腔痛; 瘀阻胞宮、胞脈, 阻礙精卵結合, 則成不孕; 瘀血不去, 新血不得歸經, 則發為月經不調, 出現月經過多、月經先期、經期延長等癥; 瘀積日久, 結成包塊, 則成癥瘕。

該病的治療原則為化瘀消癥，分期論治。經期急則治標，對以痛經為主要癥狀的，用內異1方(炒當歸、生地、白芍、川芎、香附、牛膝、沒藥、延胡索、生蒲黃、五靈脂等)加減治療，此方以化瘀止痛為主；對以月經過多為主要癥狀的，用內異2方(當歸、生地、白芍、香附、生蒲黃、花蕊石、血竭、三七粉等)加減，此方以化瘀止血為主。平時(非經期)以內異3方化瘀消癥為主，此方為桂枝茯苓丸加味，基本方藥物組成如下：云茯苓12g，桂枝3g，赤芍10g，牡丹皮10g，桃仁10g，炒黨參 12g，生黃芪 30g，皂角刺30g，石見穿15g，炙鱉甲10g，水蛭6g。

病案3：龔某某，女，26歲，未婚。2018年12月9日初診。主訴：繼發性痛經2月，檢查發現右卵巢囊腫。病史：月經初潮13歲，周期28天，經期4～5天，量中偏少，色紅，無痛經。近2月出現痛經，痛出冷汗，惡心欲吐，腰酸，需臥床休息，VAS評分8分。經前3天即開始疼痛，月經第1天痛甚，至月經第3天緩解。末次月經11月20日，量中，色暗，有小血塊。2018年12月3日B超檢查示右卵巢囊腫27×25×29 mm(內膜樣囊腫可能)。平時面部痤瘡多發，畏寒肢冷，偶有胃痛，食后噯氣頻作。納寐可，二便調。舌質紅，舌體胖大，邊有齒印，苔薄，脈細弦。中醫診斷為癥瘕、痛經，證屬宿瘀內結，西醫診斷為子宮內膜異位癥。時近經期，痛經堪虞，先擬化瘀止痛。處方：炒當歸10g，生地10g，白芍10g，川芎10g，制香附10g，懷牛膝10g，艾葉3g，炒延胡索12g，制沒藥6g，益母草15g，川斷12g，杜仲12g，烏藥10g，桂枝5g，全蝎3g，蔓荊子15g，生蒲黃10g，五靈脂10g，14劑。

二診：2018年12月18日。時屆經期，訴服藥后至今腹痛未作，時有噯氣，脾氣急躁，面瘰時發。上方尚有，囑繼續服。舌紅苔薄，脈細，預擬化瘀消癥，囑下次月經干凈后開始服。處方：云茯苓12g，桂枝3g，赤芍10g，丹皮10g，桃仁10g，皂角刺30g，鱉甲10g，石見穿15g，水蛭6g，姜半夏6g，蘇梗10g，當歸10g，柴胡6g，白芍10g，川斷12g，14劑。

三診：2019年1月8日。末次月經12月22日，經行準期，經量較前稍增，色偏暗，此次痛經未作，面瘰仍發。舌紅苔薄，邊有齒印，脈細弦。擬從前法，守12月18日方加炒黨參12g，生黃芪30g，蒲公英30g，白鮮皮15g，14劑。

如此平時予化瘀消癥法，經期予化瘀止痛法，中藥分期治療3個月，痛經已愈未復作，復查B超示右卵巢囊腫18×16×20 mm，較前縮小。

黃師在臨床上除了將桂枝茯苓丸加減用于上述病證外，也常用桂枝茯苓丸加減治療子宮肌瘤、卵巢囊腫等癥瘕病證，其運用的關鍵在于緊扣血瘀病機，并結合病證特點進行辨證加減，體現了異病同治、治病求本的學術特色。黃師臨證病證合參，結合臨床經驗深入分析挖掘關鍵病機，靈活加減運用經典名方的學術經驗值得我們進一步深入學習和體悟。