運用“溫腎滌痰、通絡啟閉”法治療痰濕型閉經*

上海市浦東新區高行社區衛生服務中心(上海，20037) 金春泉 劉 睿 楊悅婭 姜曉蘭

閉經是婦科疾病中常見的疾病或癥狀，是世界性關注的疑難病證[1]，主要表現為持續性月經停閉，根據發病原因可分為原發性閉經和繼發性閉經。臨床觀察發現，近年來閉經的發病率有增高趨勢，且繼發性閉經的發病年齡有年輕化趨勢。隨著當代生活水平的提高和生活方式的改變，許多女性過多攝入肥甘厚味之品，同時勞逸失節，從而損傷脾胃，脾失健運，聚濕成痰，脂膏痰濕瘀阻沖任經絡，胞脈閉塞而致月事不下。

楊悅婭主任醫師自擬“培本通經方”治療閉經，對其療效進行觀察總結，結果提示，該方對肝腎不足及氣滯血瘀型閉經收效滿意，對痰濕內阻與陽虛血寒型療效較前者稍遜[2]，這也印證了中醫“痰濕之邪，其性黏滯，難于速祛”的理論。由此，楊師在多年臨證實踐中又提出運用“溫腎豁痰、通絡啟閉”法治療痰濕型閉經，獲得良好療效。

對痰濕型經閉的認識

閉經是婦科常見病，痰濕型閉經在臨床多表現為肥胖性閉經或出現多囊卵巢綜合征的閉經，屬難治病之一[3-4]，目前在世界范圍內發病率都有逐年增高的趨勢。現代醫學認為，肥胖性閉經屬繼發性閉經，除與性腺激素、糖皮質激素、胰島素等內分泌激素有關外，還與下丘腦功能紊亂有關[5]。

《丹溪心法》認為，“積痰下注于胞門，閉塞不行”“軀脂滿盛經閉”是肥胖性閉經的主要原因。后世醫家對此也有論述。如《女科切要》認為：“肥白婦女經閉而不通者，必是痰濕與脂膜壅塞之故也。”關于痰濕的產生，《素問·評熱病論》中記載，“有病腎風者……目下腫，腹中鳴，身重難以行，月事不來”，已經初步意識到臟腑功能失調是導致機體水液代謝障礙的原因之一。金元時期的醫家對痰濕的產生和臟腑功能失調的關系論述得更為精湛。朱丹溪在《金匱鉤玄》中說：“經不行者，非無血也，為痰所凝而不行也。”“肥胖飲食過度之人，而經水不調者，乃是濕痰，宜蒼術、半夏……當歸。”“肥勝婦人不能孕育者，以其身中脂膜閉塞子宮，而致經事不能行，可用導痰湯之類。”認為肥胖婦人的痰濕體質與閉經有著密切的聯系。明代醫家陳文昭在《陳素庵婦科補解·調經門》中云：“經水不通有痰滯方論：經水不通有屬積痰者。大率脾氣虛，土不能制水，水谷不能化精，生痰不生血。痰久則下流胞門，閉塞不行，或積久成塊，占住血海，經水閉絕。”他認為因痰濕內阻，壅滯沖任，胞脈閉塞，血海凝滯，故經水不行，并且提出脾氣虛弱致水液運化失司，水谷精微不能正常化生血液，反而煉液成痰，阻滯胞脈，導致月事不下。

對痰濕型閉經，必先除其濕，祛其痰，通其絡道，方能達行經啟閉之效。痰濕的形成與肺、脾、腎功能失調有關。肺為水之上源，具有通調水道的作用，通過宣發和肅降的運動對體內津液的輸布、運行、排泄進行調節和疏通，維持津液動態的平衡，如果肺失宣降則通調水道功能失司，水液不行，聚而成痰，流注于胞脈則經水不行。脾為后天之本，氣血生化之源，主運化水液，有防止水液在體內停滯的作用，如若脾運化功能失常，水液無法布散而停滯體內，聚而成痰，痰阻胞宮，月事無以下。腎陽是腎氣中具有溫煦、激發作用的部分, 推動臟腑形體官竅發揮其生理機能。腎陽能促進氣的產生，推動有形之體化為無形之氣，使血液、津液的運行、輸布、排泄得以正常進行。腎陽對水液有蒸騰氣化的作用，當水液通過腎臟時，腎陽將水液中的大部分有用的成分重新回輸至全身，讓代謝產生的廢液向下注入膀胱排出體外。腎主生殖，是促進機體生長發育的重要因素，腎陽足則生長發育正常，反之則會出現發育遲緩，古代醫家稱腎陽為“元陽”“真陽”，以太陽比喻腎陽，足以說明腎陽在人體生理功能中的重要地位。若腎陽不足，全身新陳代謝緩慢，臟腑經絡形體諸竅的生理功能均下降，津液運行減慢，聚而生痰，下流于胞脈，閉而不通。腎為水之下源，為主水之臟，司水之開合，為胃之關，《景岳全書·痰飲》言：“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎。蓋脾主濕，濕動則為痰；腎主水，水泛亦為痰。故痰之化無不在于脾，而痰之本無不在于腎。”可見痰濕形成其本為腎陽不足，脾胃失其溫煦，腎不能蒸津，脾胃不能行津，故致體內水液停留，久之聚濕為痰，痰濕內阻，氣血運行不暢，形成瘀血，痰濕瘀這些病理產物閉阻胞脈血絡，壅塞沖任而致閉經。故治療關鍵當以補脾腎、祛痰濕、化瘀滯為主。仲景言：“病痰飲者，當以溫藥和之。”痰飲為陰邪，遇寒則凝，得溫則行，所以在治療痰濕型閉經中，除了要注意杜絕生濕之源頭外，對已成之痰濕之邪，要顧護腎之元陽，注重溫腎化痰。具體治則治法是從溫化、滌除、疏利著手，以通利胞脈，資盈血海，啟行經水。

筆者在臨床采用楊師之“溫腎滌痰、通絡啟閉”法對痰濕型閉經進行治療，收獲良好療效。

“溫腎滌痰、通絡啟閉”法的運用

“溫腎滌痰、通絡啟閉”法是楊悅婭主任醫師在多年的臨床實踐中提煉出來的針對痰濕型閉經的治療大法。其基本組方用藥為：菟絲子、杜仲、仙茅、桂枝、茯苓、半夏、澤瀉、膽南星。筆者在臨床用之治療以肥胖性閉經和多囊卵巢綜合征的閉經為代表的痰濕型閉經，收效顯著。

楊師認為，善承師者，應師其法而不泥其方。近代醫家許潤三認為閉經以腎虛失于主導作用為常見[6]。羅元愷等認為閉經雖有虛證，而又以虛中夾實為最多見[7]。在臨床實踐中，要注意痰濕型閉經的虛實之辨，組方用藥有所側重。偏于腎陽虛者，多以溫腎暖宮之藥為君，豁痰通絡之品為輔，以達溫通溫化之功。腎陽得復，則能蒸騰氣化水液，有助于水濕痰飲的溫化滌除。常用溫陽藥為仙靈脾、仙茅、巴戟天、菟絲子、紫石英等。豁痰之品為鐵刺苓、半夏、膽南星、蒼術、陳皮等。活血通絡之品為香附、桃仁、雞血藤等。偏精血不足者，以滋養肝腎之藥為君，溫化痰濕通絡之品為輔,以達滋養溫通、精溢胞宮之功。常用藥為當歸、生地黃、熟地黃、女貞子、枸杞子、桑椹子等。溫化痰濕通絡用半夏、膽南星、澤瀉、茯苓、丹參、郁金、枳殼、八月札等。可加一二味溫腎陽之品，以期“陽中求陰”。若是痰壅濕盛，氣血瘀滯，偏以痰實之候，則當先祛其實，后治其虛。豁痰化濕、理氣通絡為先，常用蒼術、半夏、膽南星、石菖蒲、茯苓、砂仁、蓽菝、大腹皮、厚樸、香附、陳皮、川芎、當歸、路路通等。

肥胖性閉經屬痰濕型閉經的范疇，舌苔多為膩苔。觀其舌苔可知痰濕之輕重、證候之寒熱，對辨證甚為重要。薄膩者，痰濕輕也；厚膩者，痰濕重也；白膩者，寒濕也；黃膩者，濕熱也。治療時可結合舌苔靈活施以溫化、清利之法，并權衡除濕滌痰用藥之輕重主次。

驗案舉例

張某某，女，20歲。初診日期：2019年8月28日。主訴：月經后期5年。現病史：15歲初潮即月經周期延后居多，常二三月一行，最長五個月方行，且需服用黃體酮方行經。末次月經(LMP)：8月16日，量偏少，伴經行腹痛，夾暗紅血塊，3天凈。前次月經(PMP)：6月中旬，伴痛經，血塊較多。平素白帶較多，色偏黃，伴外陰瘙癢。刻下：面部痤瘡新發，以額頭及唇部周圍明顯，中上腹不適，大便溏薄，每日一次，夜寐尚可，舌質淡紅，苔薄白膩，脈沉滑。輔助檢查：8月7日外院B超檢查示：子宮大小45×42×32 mm，內膜厚11 mm，左卵巢(LOV)大小31×21mm，右卵巢(ROV)大小27×17mm，雙側卵巢內均見多于20枚直徑在6～8mm之間的小卵泡。盆腔游離無回聲直徑13mm。7月24日性激素六項檢查示：卵泡刺激素(FSH)6.62IU/L，黃體生成素(LH)16.79 IU/L，LH/FSH>2.5，雌二醇(E2)348nmol/L，泌乳素(PRL)232.51Ug/L，睪酮(T)2.4nmol/L，孕激素(P)1.3Ug/L。辨證分析：患者痰濕內盛，水濕不化，脾失健運，然腎陽不足，火不生土，水濕難蒸騰氣化是為病本。聚濕為痰，痹阻陽氣，故體重困倦。津液不能氣化上承，口干痰黏不思飲。濕濁下干腸腑而大便溏稀不調。水液不布，濕聚痰盛，瘀滯氣血，壅塞沖任，胞絡瘀阻，則經閉不行。證屬脾腎不足，痰濕壅盛，胞絡瘀阻，治法擬溫腎豁痰、通絡啟閉。方以溫化痰濕為主，化瘀通絡為輔。藥用：當歸9g，川芎6g，鐵刺苓15g，澤瀉9g，膽南星15g，生地20g，薏苡仁20g，扁豆衣15g，白鮮皮20g，炒白術15g，黑豆衣15g，半夏9g。初診7天后，患者面部痤瘡發勢減緩，大便已實，帶下改善，咽中有痰，胃舒不痛，胃納尚可，舌微紅，苔薄白，脈細弦。守原方加菟絲子15g，凌霄花15g。三診時前癥均改善，帶下已減少。經期已屆未潮，胃舒，納可，大便通暢，舌微紅，苔根膩，脈滑。月經將至，加重通絡調經以期月經而至。方用當歸9g，紅花6g，益母草20g，川芎6g，川牛膝20g，路路通9g，香附9g，陳皮6g，澤蘭9g，凌霄花15g，月季花9g，女貞子15g，薏苡仁20g，白鮮皮15g，扁豆衣15g，黑豆衣15g。四診時月經于9月22日已行，7天凈，量增多，腹痛緩解。刻下：帶下不多，無異味。納可，二便通暢。舌質微紅，苔薄白，脈細弦。此時仍以溫腎滌痰、通絡啟閉大法治療。當歸9g，川芎6g，鐵刺苓15g，澤瀉9g，膽南星15g，生地20g，薏苡仁20g，扁豆衣15g，白鮮皮20g，炒白術15g，黑豆衣15g，半夏9g，凌霄花15g，菟絲子15g，黨參15g，砂仁6g。五診時月經已按時能下，于月經第五天行B超檢查示：子宮大小38×28×39mm，內膜厚4mm，LOV大小35×19mm，ROV大小29×18mm，未見小卵泡。故仍守法治療，隨訪多時月經均能按時而來。

按：本患者從月經初潮起即出現周期延后，從實驗室檢查中發現LH升高，LH/FSH>2.5，且T增高，結合病史和體征從現代醫學角度考慮為多囊卵巢綜合征，屬于中醫閉經范疇，為原發性閉經。中醫認為該病多與痰濕有關，痰濕這一病理產物與肺脾腎功能失調密切相關，津液不能正常運化，不能蒸騰氣化發揮生理效應，則聚集為濕為痰，外充形體則肥胖，內壅胞脈阻滯氣血則閉經。其病位在沖任，病因在脾腎，病機以痰濕挾瘀為主，痰瘀互阻，脂濁凝積，壅塞胞脈而致閉經。初診方中以半夏、澤瀉、鐵刺苓、膽南星化濕泄濁、清熱豁痰，為君藥。當歸、川芎、生地養血調經，為臣藥，取四物湯補血調血之意，《醫方新解》曰:“四物湯其調經作用明顯……故不僅是調經要方, 而且是婦科良方。”薏苡仁、扁豆衣、白鮮皮、炒白術、黑豆衣等健脾化濕助運，使脾胃運化正常，輸布有道，為佐藥。諸藥同用，攻補兼施，使脾運濕化，氣血流行通暢，達到調養沖任的作用。在治療過程中，根據月經周期和氣血陰陽變化隨癥加減，始終以豁痰化濕為主。正值月經來潮時加重活血通絡藥如益母草、紅花、牛膝、路路通等用量，以期月經來潮；月經干凈后重用養血補腎填精之品如女貞子、菟絲子、制黃精等，并以皂角刺消腫托毒、助力排卵。經過4個月的治療，患者月經周期基本能如期而至。由此可見，在痰濕型閉經的治療中，從培腎元、溫脾土、豁痰化濕入手，同時祛瘀活血、疏理阻滯之脈絡，使痰瘀漸消，脈絡氣血通暢而沖任得以充盈，從而經水按時而至。