尚云運用黃芪湯治療心臟諸病經驗*

上海市浦東新區光明中醫醫院(上海，0199) 陳 華 李 萍 王富文 陳迎瑩 朱海潤 倪春燕 唐曉婷 徐森華 湯樹慶 指 導 尚 云

尚云先生為上海市名中醫，師承孟河學派傳人唐思義，從事臨床診治工作40年，擅長治療心腦血管等疾病，學術上主張“內傷脾胃，痰瘀為患”的觀點。筆者通過臨床病歷資料收集，分析總結出尚老師運用黃芪湯的臨證經驗，供臨床醫生借鑒。

學術觀點

1.“因以時變，病以因變”的辨證思路

因“傷寒十居其七”的時代“傷寒”流行，才有東漢張仲景《傷寒雜病論》的問世；因“無問老少強弱，觸之者即病”的時代“瘟疫”流行，才有《溫疫論》的出現。尚老師認為：不同的時代背景和生活特征，會出現相應的疾病，因此疾病譜是以病因的改變而變化。

2.“內傷脾胃，痰瘀為患”的學術觀點

如今的社會，物質水平進一步提高，人們所處的工作環境、生活方式發生了翻天覆地的變化，常因飲食不節、多逸少勞、思慮過度而引起以虛、痰、瘀為病理因素的正虛標實型的脾胃內傷，且虛、痰、瘀三病理因素在疾病過程中互為因果，尚氏內傷雜病的臨床辨證框架即形成于此，在此基礎上再形成了尚云“內傷脾胃、痰瘀為患”的學術思想。

黃芪湯的臨床運用

在40年的臨床實踐中，尚師創建了用黃芪湯為主治療心臟諸病。下面以冠心病無癥狀性心肌缺血、穩定型心絞痛、冠心病支架術后為例進行介紹。

1.“黃芪保心湯”[1-2]治療冠心病無癥狀性心肌缺血

本病患者無主觀感覺癥狀，古籍也沒有確切病名描述，僅有心電圖、放射性核素心肌顯像等輔助檢查的異常。但在追問病史，結合脈象、舌象，四診合參可以發現異常。通過早期干預，可做到“未病先防、既病防變”。究其病因，無癥狀心肌缺血多與飲食、勞逸、七情所傷相關，從而出現脾胃損傷，致痰瘀為患，停滯心臟，進而心脈失養。故治以益氣健脾、祛瘀泄濁，以“黃芪保心湯”治之。方藥組成為：生黃芪、三七粉、水蛭粉、丹參、白芥子、制天南星、鹿角、山楂、生蒲黃、蒼術、白術、白茯苓。方中重用黃芪(常用60～90g)[3]，因《醫學衷中參西錄》言“黃芪，善治胸中大氣”。同時囑改善不良生活方式、調暢情志等。

2.“黃芪舒心湯”治療穩定型心絞痛

穩定型心絞痛歸屬中醫“胸痹”范疇。尚老師認為穩定型心絞痛常于勞力負荷后發作，其本為虛。治療上遵循清代醫家王清任“氣虛血瘀”的學術觀點，結合當代人腦力勞動過度，生活壓力過大引起的多思多慮，損傷脾胃，痰濁內傷，痰瘀互結為患，治以益氣健脾、化瘀祛痰、行氣止痛，以“黃芪保心湯”主之。組方為黃芪、丹參、砂仁、檀香、水蛭、白芥子、三棱、莪術、鹿角、生蒲黃、膽南星、山楂、蒼術、白術、白茯苓、元胡、柴胡、枳殼。方中黃芪為君，意在益氣培元。

3.“黃芪脈通湯”治療冠心病支架術后

冠心病支架植入術是改善心臟動脈阻塞引起嚴重心肌供血不足的一種技術。尚老師認為其技術可以改善手術部位的血流，但并未改變心臟動脈粥樣硬化的整體狀況，而且植入數量有限，故而術后仍有相應不適癥狀的出現。此種病情早期以邪毒內聚為主，中期以痰瘀互結為主，后期以脾胃內傷為主。治療上可“分期論治”，早期治以補益元氣、祛瘀化濁、解毒透邪，以“黃芪脈通湯”主之。組方為黃芪、水蛭、地龍、紅景天、澤蘭、紅花、丹參、赤芍、丹皮、郁金、苦參、白花蛇舌草、白芥子、蒼術、白術、白茯苓。重用水蛭、地龍以破瘀通絡，加用丹參、赤芍、丹皮、郁金、苦參、白花蛇舌草以涼血活血、清熱解毒。

臨床舉例

患者，男性，63歲，2017年11月12日因胸悶2周就診。2周前因無明顯誘因出現胸悶胸痛，自行服用麝香保心丸無緩解，前往醫院就診。檢查心電圖示：V2-V4ST段弓背抬高；冠狀動脈造影示：左前降支狹窄75%。入院行冠狀動脈支架植入術，術后胸痛明顯改善，但仍有胸悶。刻下：胸悶，無胸痛，無咳嗽，納呆，大便尚可，夜寐欠安。舌偏暗紅，邊有齒痕，苔略黃膩，脈沉弦滑。既往有冠心病史9年，服用阿司匹林、辛伐他丁等藥物，高血壓病史10年余，血壓控制平穩，無過敏史。中醫診斷：胸痹(腎氣虧虛、痰瘀互結、邪熱內生)；西醫診斷：冠心病支架術后。治法：補益腎氣、祛痰化瘀、清熱透邪。方藥：黃芪60g，水蛭6g，地龍9g，紅景天10g，澤蘭10g，紅花9g，丹參60g，赤芍9g，丹皮9g，郁金9g，苦參9g，白花蛇舌草10g，白芥子9g，蒼術9g，白術15g，白茯苓15g，生山楂15g，7劑，水煎服，每次200 mL，每天2次。2017年11月19日復診：患者胸悶減輕，但舌偏暗紅，邊有齒痕，苔略黃膩，故白茯苓改為30g，白花蛇舌草改為30g，加用雞內金10g，神曲15g，7劑。后胸悶進一步減輕，納食好轉。此后定期在尚老師門診調理，1年來病情穩定。

按：患者胸悶、胸痛，有冠心病、高血壓病史，結合心電圖、冠狀動脈造影等影像學檢查，后行支架植入手術，西醫診斷為冠心病支架術后，中醫診斷為胸痹。患者年事已高，且行手術治療，人體正氣受到損傷，又因久病必虛、久病必瘀，致腎氣虧虛，脾失運化，出現痰濁內生，血瘀形成，痰濕留置胃腸進而生熱。辨證屬腎氣虧虛、痰瘀互結、邪熱內生。治以“黃芪脈通湯”。方中黃芪為君，意在益氣培元，《醫學衷中參西錄》言其“善治胸中大氣”，大氣者，宗氣也，主貫心脈，宗氣盛則心脈流暢；水蛭、地龍破瘀通絡。臣藥紅景天益氣活血，澤蘭活血利水，紅花、赤芍、丹參、丹皮活血化瘀，郁金行氣活血，蒼術、白術健脾化痰，白芥子利氣豁痰；佐藥苦參清熱燥濕，蛇舌草清熱解毒利濕；生山楂、雞內金、神曲消食導滯。諸藥相配，共奏奇效。

尚老師勤求古訓、旁通西醫[4]，通過40年的臨床經驗總結，得出治療心臟諸疾的“黃芪湯”，在基層的常見病、多發病治療中發揮了重要作用。筆者整理了上述資料以饗同道，以期在今后的工作中有所幫助。