中醫藥治療小兒腺樣體肥大的研究進展*

浙江中醫藥大學(杭州，30053) 王靜松 邱根祥 方 昉

腺樣體又稱咽扁桃體，位于鼻咽頂后壁中線處，為咽淋巴環內環的組成部分。腺樣體出生后即存在，六七歲時發育至最大，青春期后逐漸萎縮，在成人則基本消失。若腺樣體病理性增生肥大，且引起相應癥狀者，稱腺樣體肥大(adenoid hypertrophy，AH)。本病兒童多見，男孩多于女孩[1]，腺樣體與耳、鼻、咽喉相通，故其癥狀雖呈多樣化，但仍以呼吸道癥狀為主。其臨床癥狀主要表現為傳導性耳聾耳鳴、鼻塞、流涕、張口呼吸、打鼾、刺激性陣咳、消化不良、注意力不集中等，長期鼻塞和張口呼吸，可引起面骨發育障礙，出現腺樣體面容[2]。嚴重時可導致兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)、肺動脈高壓、肺心病等[3]。目前AH西醫治療多以手術與糖皮質激素為主，但手術并發癥及激素應用爭議較大[4]，中醫藥治療AH也有較多研究，并取得了一定的療效。現將近年中醫藥治療AH的情況綜述如下。

病因病機

中醫對于腺樣體肥大并沒有明確的記載，根據其癥狀可歸為“鼾眠”“鼻鼽”“痰核”等范疇。如《傷寒論·辨太陽病脈證并治》中提到：“風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。”《靈樞·經脈》中提及：“足厥陰肝經，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系。”中醫認為鼻為氣體出入之門戶，司嗅覺、助發音，為肺系所屬。肺在竅為鼻，二者關系最為密切。另外，因臟腑的經絡所屬、表里關系、功能配合等因素，還與脾胃、腎等關系密切。鼻咽同司呼吸，由肺維系，共御外邪。兒童為稚陽之體，臟氣未充，易為外邪侵襲，若失治或治療不當，邪留鼻咽交界之處，痰氣結聚，腺樣體增殖，咽喉不開，堵塞鼻竅而為病。現代醫家對于本病的病因病機多有不同的見解，主要有外邪侵襲、痰瘀互結、肺脾腎氣虛三個方面。

1.外邪侵襲

蔣鍇[5]認為，感受風邪是本病急性發作的主要因素。風為百病之長，風邪易合并熱邪寒邪侵襲人體，肺為華蓋，首犯肺衛，肺開竅于鼻，肺氣受郁，鼻竅不通，則可發為本病，出現鼻塞流涕、睡眠打鼾、張口呼吸等臨床癥狀。《素問·風論》中提到：“故風者，百病之長也，至其變化，乃為他病也，無常方，然致有風氣也。”風邪多與四時之氣合而傷人，冬季多風寒，春多風熱，夏季多夾暑濕，秋季多兼燥氣，風夾寒、熱、暑、濕燥等外邪襲表，加之小兒臟腑嬌嫩，肌膚藩籬不密，衛外功能不固，寒暖不知自調，易受外邪侵襲，則易發病。李霞等[6]認為，風熱犯肺、熱郁成毒是小兒腺樣體肥大的外因，兒童臟腑嬌嫩，形氣未充，易為外邪反復侵襲，若失治或治療不當，邪留鼻咽交界之處，痰氣結聚，病進入絡，氣滯血瘀，痰瘀互結而為頑疾。

2.痰瘀互結

趙繼福[7]認為本病病變部位以肺為主，病機關鍵在于痰瘀互結。增殖體早期未治、失治，引起病邪滯而不去，毒邪停滯于增殖體脈絡，導致氣血、津液運行不暢，漸致成瘀，腫實難消，造成腺樣體日漸增大。李偉偉等[8]總結張士卿教授經驗，認為AH以痰瘀為病機核心，“肺為水之上源”，肺氣失于宣發肅降及通調水道功能失常，則水液輸布障礙，凝聚成痰，痰凝氣滯，阻于鼻咽部，久則血行不暢，痰瘀互阻，導致腺樣體增生肥大。矯金玲等[9]總結俞景茂教授治療AH經驗，認為肺脾虛弱的小兒易感外邪，因正氣不足，驅邪乏力，致使外邪搏結于頏顙，入里化熱；脾虛痰聚，痰熱搏結，上擾頏顙；久病則痰、熱、瘀三者搏結于頏顙，阻塞氣道，是為本病病機。

3.肺脾腎氣虛

袁斌[10]認為本病與肺脾氣虛有關，肺主通調水道，脾主運化水液，肺脾氣虛，則水液輸布失常，凝聚成痰，痰濕阻滯經絡，結聚于頏顙，凝結不散，日久阻礙氣血運行，致腺樣體肥大，同時與肝腎兩臟也密切相關。朱珊[11]認為本病內因為肺脾氣虛，外因為反復外感熱毒之邪或飲食不潔，兩者合而發為本病，肺脾氣虛是關鍵。小兒“臟腑嬌嫩，形氣未充”，肺氣不足，衛外不固，常易感受外邪，而使鼻竅不通，咽喉不利。小兒“脾常不足”，脾胃運化功能減弱，不能及時消化納入的飲食物，積滯日久往往化熱，內熱由生，稍感外邪即發病，最終造成呼吸道疾病的反復發生，日久而導致腺樣體肥大。王仁忠[12]認為肺脾氣虛、痰瘀互結為該病主要病機，其發病與反復感冒、飲食積滯關系密切。肺主一身之氣，脾為氣血生化之源，二者皆與津液的輸布、氣機的升降有密切關系。若肺脾氣虛，氣機阻滯，脈絡阻塞，氣血運行不暢，則痰濁結聚而發病。王華敬[13]則認為本病的病機在于脾腎虧虛，元氣不足。小兒本身臟腑嬌嫩，形氣未充，元氣不足，后天飲食不當導致小兒脾胃運化水谷精微功能減弱，不能正常輸布；腎氣未充，不能推動氣機生發，缺少根本動力，導致小兒體內生成水飲痰濕，痰凝日久阻塞經脈，氣血不通，而出現鼻鼾等癥。

中藥治療

近年來，有學者對AH中醫辨證以及用藥規律進行分析研究[14]，取得了一些成果。臨床治療上主要有分型治療、分期治療、自擬方治療、中西結合治療。

1.分型治療

劉竹云[15]認為治療小兒腺樣體肥大時，應遵從先祛邪、再固本的原則，將本病分為外感風熱、外寒內飲兩型，分別使用銀翹散加減方清熱解表，小青龍湯加味解表散寒、溫肺化飲治療。李云英[16]認為本病病性多本虛標實，以化痰通竅散結為治療總則，自擬腺樣體肥大的基礎方：浙貝母、僵蠶、夏枯草、貓爪草、黨參、桔梗、甘草。外感風寒時治以基礎方合三拗湯加減，咳嗽明顯者加橘紅散寒燥濕、利氣化痰，白前化痰降氣止咳。外感風熱者癥見睡時打鼾、鼻塞加重，痰涕色黃綠、質稠，咽痛口渴，查體見咽喉、鼻腔黏膜色偏紅，乳蛾充血腫脹，舌紅，苔黃，脈弦或滑，治以疏風清熱湯化裁，咳嗽明顯者加前胡、桑白皮清肺降氣化痰。當疾病向愈之時，則側重于補益脾胃，以參苓白術散健脾滲濕收功。張騰等[17]運用固本收澀法(黨參12g，白術9g，浙貝6g，桔梗9g，百合6g，烏梅9g，五味子9g，龍骨9g，煅牡蠣9g，雞內金6g，甘草6g)，病情重者加五倍子、金櫻子，治療肺脾氣虛型兒童腺樣體肥大患者30例，1月后，顯效25例，有效5例，無效0例，總有效率為100%，3個月隨訪后復發6例，復發率為20%。

2.分期治療

楊季國[18]將本病分為外感期、遷延期、緩解期。外感期用銀翹散加減；遷延期則根據痰瘀偏重分別選用三子養親湯、會厭逐瘀湯加減；緩解期則用玉屏風散補虛扶正、調和五臟，并注重日常調護，培補正氣，減少反復呼吸道感染發生。陳文霞[19]認為本病應從肺、脾、肝三臟論治。肺衛熱證治以疏風清熱、化痰通絡，選消瘰丸合桑菊飲加減；肺衛寒證治以疏風化痰通絡，選三拗湯合二陳湯加減；肺脾氣虛證治以益氣健脾，化痰活瘀通絡，選二陳湯合玉屏風散加減；肝火旺盛證治以清熱化痰、疏肝活瘀，選消瘰丸加減。治療時始終注意活血化瘀、軟堅散結。

3.自擬方治療

王璐等[20]總結毋桂花治療AH經驗，認為痰濁阻滯貫穿于本病始終，自創通竅利咽湯(廣藿香、白芷、僵蠶、浙貝母、蒲公英、連翹、射干、玄參、陳皮、薏苡仁、枳實、瓜蔞、炒萊菔子)以通竅散結、化痰利咽，治療痰濁阻滯型兒童腺樣體肥大，效果頗佳。谷彬等[21]采用自擬腺樣體方“祛邪理氣湯”對50例腺樣體肥大的患兒進行治療，用藥：穿山甲8g，金銀花10g，連翹10g，紫荊皮10g，胖大海6g，川芎10g，郁金8g，蒼耳子5g，辛夷10g，石菖蒲10g，夏枯草8g。病程久者加丹參10g，牡丹皮10g。治療30天后，顯效27例，有效19例，無效4例，總有效率為92%。姜之炎[22]運用“運脾治鼻”方法治療小兒腺樣體肥大，自創運脾化痰通竅方(辛夷、黃芩、石菖蒲、夏枯草、絲瓜絡各5g，牡蠣9g，薏苡仁5g，蒼術3g，象貝母3g，甘草2g)，臨床效果顯著，維持時間長。

4.中西醫結合治療

近年來臨床研究表明，中藥聯合西醫手段治療AH療效優于單一方法[23]。丁鋒等[24]運用中西醫結合方法治療AH患兒114例，對照組采用糠酸莫米松鼻噴霧劑治療，觀察組加用中藥鼻淵通竅顆粒(山東新時代藥業有限公司，每袋 15 g)，治療6周后，觀察組鼻塞、流涕、打鼾評分及總分均低于對照組，觀察組患兒腺樣體明顯小于對照組，差異有統計學意義。謝曉麗等[25]采用牡丹消結湯(金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁各6～20g，薄荷3～7g，夏枯草、浙貝母各6～15g，三棱、莪術各4～10g，生牡蠣30g，丹皮、赤芍各6～10g，雞內金10～30g，甘草3～6g)聯合孟魯司特鈉治療本病作為觀察組，對照組單用孟魯司特鈉，治療3個月后，觀察組顯效17例，有效6例，無效2例，有效率92.00%，且不良反應率較低。張曉瑩等[26]使用消腺湯(浙貝母、蒼耳子、辛夷、僵蠶、法半夏、貓爪草、風栗殼各8 g，白芷、生甘草各3 g，茯苓10 g)聯合鼻部超激光治療小兒腺樣體肥大40例，總有效率87.5%，療效顯著。

其他療法

1.推拿治療

張素芳[27]將本病辨證分為邪著期、痰凝期、成核期三期，運用“遠近結合”為取穴的總法則進行推拿治療。近端取穴及手法有揉鼻通、迎香穴，拿揉風池、風府穴。遠端選穴以各期病機特點為處方依據：邪著期選用清肺經、補脾經，掐揉四橫紋，揉太淵、列缺、鼻咽點(位于中指根中點)及肺、脾、腎俞，按肩井；痰凝期選用揉外勞宮，揉魚際，清板門，補脾經，掐揉四橫紋，揉太淵、列缺，擦揉肺、脾、腎俞，按肩井；成核期以陽熱煎煉而成的痰瘀之“核”，則應養陰清熱、化痰散結，選用揉二馬，補脾經，補腎經，掐揉四橫紋、鼻炎點，擦揉肺、脾、腎俞，按肩井。取得了滿意的療效。

2.耳穴貼壓

鄧健等[28]采用耳穴貼壓聯合中藥治療44例AH患兒，具體方法：耳穴選擇肺、脾、內鼻、外鼻，用王不留行貼附，貼壓后于一側耳廓保留3天，輕柔按壓，一日三四次，中藥方則選用補肺健脾通竅湯，觀察組顯效21例(47.73%)，有效17例(38.64%)，無效6例(13.64%)，總有效率86.36%。

3.刮痧點刺療法

周璇等[29]運用刮痧點刺法治療本病患兒30例。刮痧時間：每周1次，連續4周。部位：刮痧主要經脈為督脈、膀胱經、肺經、膈俞、脾俞、膈俞、三關穴等。點刺耳廓的上方尖端處，當折耳向前，點刺出血1～3 滴。總療程共計8周。結果總有效率為93.33%。

4.雷火灸療法

張艷平[30]使用雷火灸治療小兒腺樣體肥大70例，方法：采用趙氏雷火灸治療。灸療部位：上星至素髎，雙耳部，雙耳孔，額部。穴位：囟會、百會、上星、素髎、印堂、大椎，雙側睛明、迎香、列缺、合谷、足三里。灸療手法：縱行灸，斜行灸，小回旋灸或雀啄灸。7d為1個療程，連續治療3個療程，臨床觀察23例，顯效42例，有效3例，總有效率97.14%，證實該方法具有很好的臨床效果。

5.針刺療法

趙文明等[31]認為本病病變部位主要在鼻咽部，病機為痰凝氣滯，阻塞局部，病變臟腑則涉及肺、脾、肝，采用金針大師王樂亭教授曲池透臂臑法，由曲池進針，經過肘髎穴、五里穴，到達臂臑穴，同時配伍列缺、太沖、豐隆等穴位，并根據兒童的體形選用合適的針具，采用捻轉補瀉法平補平瀉治療AH患兒，也取得了很好的療效。

6.中藥聯合艾灸療法

程趙蓓等[32]采用中藥聯合艾灸治療AH患兒30例，艾條灸印堂穴、神闕穴，每次灸 10～15 min。每日艾灸2次，早晚各1次，中藥口服經驗方通鼻益肺湯(桑葉9 g，菊花9 g，辛夷9 g，白芷6 g，蒼耳子9 g，炙黃芪20 g，防風9 g，炒白術9 g，川芎9 g，浙貝母9 g，昆布9 g，蟬蛻6 g)，治療4周后，治愈6例，顯效11例，有效11例，無效2例，總有效率為93.3%，結果具有統計學意義(P<0.05)。

結 語

腺樣體肥大是兒科常見的疾病，在兒童中發病率為9.9%～29.9%[33]，與過敏性鼻炎關系密切[34]。由于飲食、環境等因素，目前發病率呈逐年增長的趨勢。中醫注重辨證論治及整體觀念，治療思路清晰，療效顯著。歷來醫家在治療本病時所選方藥都具有清熱散結、活血化瘀、健脾益肺補腎等功效。如皂角刺經現代藥理研究發現其活性成份具有多種作用，其提取物具有抑制肥大細胞依賴性的過敏反應以及殺菌作用，皂角刺[35]總黃酮具有明顯的免疫調節作用。黨參所含菊糖是免疫佐劑，能提高機體免疫力，有抗應激作用，同時黨參[36]具有促進小腸吸收、緩解消化道平滑肌痙攣功能，對呼吸系統亦有抗菌抗炎作用。山慈菇[37]中富含菲類化合物、簡單芳香化合物、苷類及杜鵑蘭素Ⅰ、Ⅱ，有抗腫瘤、抗血管生成、抗菌及改善外周微循環等作用。貓爪草所含的黃酮苷對動物有鎮咳、祛痰、消炎的作用，而貓爪草提取物中有抗菌、抗結核及抗腫瘤之功效[38]。中醫針灸、推拿與穴位貼敷治療作用于人體穴位，具有調節神經機能，促進血液、淋巴液的循環，同時能提高機體免疫力，疏通經絡，增強人體對疾病的抵抗力和對體內外環境的適應性，使人體氣血充沛，陰陽平和，達到康復的目的。但筆者認為，目前中醫對于腺樣體肥大并未形成統一規范的診療方案，中醫藥治療本病的機制亦尚未明確，各醫家治療本病時所用藥物的用法用量各有差異，缺乏統一的標準，對于預后的評價也缺乏統一的標準，同時也暫時缺少高質量、大樣本、多中心的臨床研究。筆者認為，目前需要建立該病統一的辨證分型、用藥標準及療效評價標準；同時盡快建立動物模型，以便明確中醫藥治療本病的機制；且需要更大范圍的臨床研究，進一步證明其療效，提高中醫藥治療小兒腺樣體肥大的可靠性、安全性及科學性。