調(diào)平固腎升白方治療腎移植術(shù)后白細(xì)胞減少癥驗(yàn)案二則

宋 誕 鄒慶玲 壽張飛

樹蘭（杭州）醫(yī)院 浙江 杭州 310006

筆者在調(diào)整西醫(yī)抗排異藥物的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)辨證，自擬調(diào)平固腎升白方（黃芪、當(dāng)歸、太子參、白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、附子、熟地、白芍、黃芩、知母、丹皮、黃精、龜版、甘草）治療腎移植術(shù)后白細(xì)胞減少癥，臨床治療取得滿意效果，現(xiàn)舉病案介紹如下。

1 病案

案1：陳某，男，50歲。2019年1月8日就診。主訴：腎移植術(shù)后20余天，白細(xì)胞減少1天，患者20余天前行同種異體腎移植術(shù)，術(shù)后免疫抑制方案為潑尼松+驍悉+他克莫司（FK506）三聯(lián)抗排異，1天前查血壓135/67mmHg，白細(xì)胞（WBC）2.1×109/L，紅細(xì)胞（Hb）81g/L，血肌酐（Scr）112μmol/L，F(xiàn)K506濃度6.2ng/ml，調(diào)整免疫抑制方案，暫停服用驍悉，吉粒芬100μg皮下注射1次，復(fù)查WBC6.0×109/L，3天后WBC降至2.5×109/L，診見：感腰酸乏力，易汗出，輕度貧血貌，胃納一般，大便每日1次，小便量正常，舌淡白、苔厚，脈弱無(wú)力。診斷：腎移植術(shù)后白細(xì)胞減少癥，辨證：氣血俱虛，痰濕內(nèi)阻。治法：氣血雙補(bǔ)，化痰除濕。自擬調(diào)平固腎升白方：黃芪、太子參、熟地各30g，當(dāng)歸、炒蒼術(shù)、防風(fēng)、茯苓各10g，炒白芍、炒白術(shù)各15g，附子9g，炙甘草6g。7劑。2019年1月15日二診：Hb上升至95g/L，腰酸乏力改善，面色光澤紅潤(rùn)，夜間五心煩熱，WBC維持在4.0×109/L～5.0×109/L，上方去附子、炒蒼術(shù)，加黃芩10g，知母12g，丹皮9g，黃精、龜版各15g。7劑。2019年1月22日三診：WBC5.0×109/L，五心煩熱癥狀消失，上方繼服5劑。隨訪3月，WBC無(wú)減少。

按：此例患者腎移植術(shù)后20余天，Scr已降至正常范圍，調(diào)整免疫抑制方案及對(duì)癥治療后，WBC仍持續(xù)偏低，同時(shí)伴腰酸乏力，貧血貌，辨證氣血俱虛，痰濕內(nèi)蘊(yùn)。治以氣血雙補(bǔ)，化痰除濕為主。方中黃芪、當(dāng)歸、太子參大補(bǔ)氣血，白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓健脾燥濕，配合防風(fēng)固表止汗，附子溫補(bǔ)腎陽(yáng)，溫化痰濕，熟地、白芍滋養(yǎng)肝腎及制約附子毒性，黃芩、知母、丹皮清解抗排異藥之毒熱，黃精、龜版滋陰益腎，后復(fù)查WBC升高，諸癥減輕，取得較好效果。

案2：盛某，女，53歲。2019年4月8日就診。主訴：腎移植術(shù)后3月余，白細(xì)胞減少1天。患者3月余前行腎移植術(shù)，術(shù)后免疫抑制方案為潑尼松+米芙+他克莫司三聯(lián)抗排異，1天前復(fù)查血壓147/72mmHg，WBC 2.9×109/L，Hb 112g/L，Scr 97μmol/L，F(xiàn)K506濃度5.9ng/ml，迅速調(diào)整免疫抑制方案，暫停服用米芙，吉粒芬100μg皮下注射1次，復(fù)查WBC7.1×109/L，3天后WBC降至2.8×109/L，改用格拉諾賽特100μg皮下注射1次，3天后復(fù)查WBC 3.5×109/L，患者自覺乏力，午后下肢輕度浮腫，晨起自行消退，夜尿多，胃納可，大便正常，舌淡白、苔白厚，脈遲沉。診斷：腎移植術(shù)后白細(xì)胞減少癥，辨證：腎陽(yáng)虧虛，水濕不化。治法：溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化氣行水。自擬調(diào)平固腎升白方加減：黃芪、熟地各30g，太子參、炒白芍、黃精、龜版各15g，炒白術(shù)、炒蒼術(shù)、茯苓、黃芩各10g，附子、丹皮各9g，知母12g，甘草6g。7劑。2019年4月15日二診：服用3劑后夜尿次數(shù)減少，下肢浮腫不明顯，乏力癥狀也明顯改善，WBC 4.0×109/L，守方繼服，后復(fù)查WBC＞5.0×109/L。2019年4月22日三診：諸癥好轉(zhuǎn)，唯大便不成形，每日次數(shù)增多，上方去黃芩、知母，加干姜5g。7劑后大便好轉(zhuǎn)。1月后隨訪已停服中藥，復(fù)查WBC穩(wěn)定。

按：此例患者移植3月余，Scr穩(wěn)定維持在100～150μmol/L，小便量無(wú)異常，夜尿多，下肢反復(fù)浮腫，發(fā)現(xiàn)WBC偏低，升白針對(duì)癥治療后，WBC仍呈下降趨勢(shì)，辨證腎陽(yáng)不足，水濕不化，治以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化氣行水。方中附子溫補(bǔ)腎陽(yáng)，熟地、白芍滋養(yǎng)肝腎，黃芪、太子參溫補(bǔ)氣血，白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓燥濕健脾利水，黃芩、知母、丹皮清解抗排異藥之毒熱，黃精、龜版滋陰益腎固陽(yáng)。根據(jù)大便情況調(diào)整清熱藥物，服藥后諸癥改善，WBC無(wú)明顯降低。

2 體會(huì)

腎移植術(shù)后白細(xì)胞減少癥可歸屬于中醫(yī)學(xué)“虛勞”范疇[1]，病機(jī)復(fù)雜，其一久病氣血耗傷，慢性腎病病情遷延，進(jìn)展至尿毒癥期可達(dá)數(shù)年以上，加之透析及等待移植期間，先天之本衰竭影響后天脾胃化生，無(wú)力化生氣血。其二久病腎陽(yáng)不足，氣化不利，長(zhǎng)期透析治療，無(wú)尿，或水腫，或畏寒，或口渴，僅靠透析維持基本的出入平衡，全身無(wú)法有效得到腎陽(yáng)蒸騰氣化水液的濡養(yǎng)，移植術(shù)后且只有一個(gè)供腎植入體內(nèi)，其功能發(fā)揮有限；其三久病陰虛燥熱，加之陽(yáng)損及陰，過(guò)度透析，可見全身干燥，或皮膚瘙癢，或潮熱汗出，且移植術(shù)后長(zhǎng)期服用熱毒性較大的免疫抑制劑，虛火燥熱逾越上浮；其四在腎移植術(shù)后免疫抑制的特殊狀態(tài)下，氣血不易充盈，而易不足；陽(yáng)氣不易旺，而易虛；陰分不易藏，而易耗；熱不易降，而易升；寒不易祛，而易留，故治療需兼顧調(diào)整各方面平衡，自擬調(diào)平固腎升白方加減，黃芪、當(dāng)歸、太子參補(bǔ)氣血，白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣；附子溫陽(yáng)；熟地、白芍、黃精、龜版滋陰；黃芩、知母、丹皮清熱；全方補(bǔ)虛瀉實(shí)，溫陽(yáng)清熱同調(diào)，提高免疫力，促進(jìn)骨髓增生進(jìn)而治療白細(xì)胞減少癥。用藥時(shí)還需注意溫補(bǔ)不能太過(guò)，太過(guò)可能白細(xì)胞過(guò)度升高，則會(huì)排異，清瀉不能太甚，否則正氣不足，邪盛正衰，白細(xì)胞生成受抑制，因此調(diào)整并維持內(nèi)環(huán)境的平衡，是取得良好療效的關(guān)鍵。