中醫藥參與治療新型冠狀病毒肺炎醫案三則*

肖存書 喻劍華 徐晶瑩 周毅駿

杭州市西溪醫院 浙江 杭州 310023

2019年底，新型冠狀病毒疫情發生以來，作為杭州市指定傳染病醫院——杭州市西溪醫院站在了疫情前沿，在各級部門領導下，新型冠狀病毒肺炎患者的治療有條不紊的進行，中醫藥發揮了重要作用。筆者亦參與了患者救治工作,特總結部分驗案如下。以饗同道。

案一：程某某，女，88歲。2020年1月29日以“發熱2天”入院，體溫38.8℃，輔助檢查：血常規：白細胞計數4.88×109/L、中性粒細胞比率79.3%、淋巴細胞比率14.8%、血紅蛋白104g/L；血氣分析：pH值7.39、二氧化碳分壓28.5mmHg、氧分壓85.8mmHg、實際碳酸氫鹽濃度17.4mmol/L、標準碳酸氫鹽濃度19.1mmol/L、氧濃度29.0%；新型冠狀病毒核酸（簡稱核酸）檢測呈陽性；胸部CT結果顯示：兩肺散在病變，影像表現符合病毒性肺炎改變。診斷：新型冠狀病毒肺炎重型。西醫予重組人干擾素α-2b注射液500萬U霧化bid、洛匹那韋利托那韋片2片bid口服、鹽酸阿比多爾顆粒0.2g tid口服常規抗病毒、配合短期激素沖擊抗炎等用藥治療[1]，后因肌酐升高、胃腸道反應于2月2日停用洛匹那韋、利托那韋、阿比多爾。入院癥見：發熱、傍晚明顯，惡風，乏力，全身酸痛，身重，頭暈，稍氣急，咳嗽，少量白黏痰，惡心，納差，大便爛，舌淡黯、苔白膩、有齒痕，脈浮細。辨證：寒濕郁肺型，治宜宣肺散寒除濕。方以麻杏苡甘湯加減。處方：麻黃、苦杏仁各10g，薏苡仁30g，甘草、蟬蛻各6g，炒蒼術、厚樸、姜半夏各9g，蠶砂15g，萆薢12g。3劑。每日1劑，早晚分服。服后乏力、身痛緩解，熱峰下降，偶有低熱，稍畏寒，胸悶，少許咳嗽，少汗出，口干，舌質紅、苔白膩略黃，脈細滑。考慮低熱稍畏寒，胸悶，口干，汗出，舌紅苔轉黃，提示濕郁化熱兼表，予前方加石膏、滑石各15g清熱，紫蘇葉、桔梗、枳殼各10g寬胸行氣止咳，續方3劑。服后咳嗽胸悶緩解，仍反復低熱（37.1～37.8℃），無惡寒，口干較前明顯，飲不多，夜熱微汗，煩躁，納眠差，舌質紅絳、苔薄，脈虛數。考慮熱入營分，無表證，法以清熱養陰，方選清營湯加減，處方：水牛角片、石膏、生地黃、天花粉各20g，金銀花、玄參、淡竹葉、麥冬各15g，太子參30g，連翹、炙甘草各10g，三七粉12g。3劑續服，服后低熱消失，納食改善，稍煩躁，仍覺口干，舌紅絳轉淡，守方續服3劑。精神可，中氣足，納眠明顯改善。患者2月11日、12日、13日3次復查核酸陰性，15日復查胸部CT：兩肺散在炎癥較前片有所吸收，順利出院。

按：本案患者年老體弱，長年居于江浙濕熱之地，平素偏食甘膩之物，濕熱內生，且此次發病在冬春交界之際、乍暖還寒之時，初始結合惡寒、傍晚熱甚、全身酸痛身重、咳嗽咳痰等癥，首辨寒濕郁肺，正如《金匱要略·痙濕暍病脈證治》云“病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者……可與麻黃杏仁薏苡甘草湯”[2]，服后雖發熱畏寒、身痛乏力緩解，但出現熱化之象，雖仍有表證，實為氣分熱證，當選銀翹散之品，而本案二診中維持前方加滑石、石膏等，方中麻黃辛溫助熱，厚樸、蒼術、半夏雖能化濕，卻皆為辛溫之品，故雖加用清熱之品，仍不免傷陰化熱，致熱入營分，后故及時變方為清營湯透熱轉氣[3]而癥止，后期選用益氣養陰、健脾化濕之品以調之。

案二：賀某某，女，13歲。2020年2月10日因“咳嗽1天”入院。體溫：37.9℃，輔助檢查：血氣分析：pH值7.37、氧分壓145.0mmHg、氧濃度29.0%；血常規無異常；核酸檢測呈陽性；胸部CT結果顯示：右肺中葉斜裂胸膜下少許炎癥，請結合臨床，建議復查。診斷：新型冠狀病毒肺炎普通型。常規抗病毒（方法同上）治療，期間服用洛匹那韋、利托那韋出現胃腸道反應于2月11日停用。入院診見：發熱、稍惡寒，咳嗽，少量黃黏痰，口干苦，少量汗出，稍煩躁，惡心嘔吐，舌淡嫩、苔黃略膩，脈細數。證屬上焦郁熱，法宜清宣郁熱，方選上焦宣痹湯加減，方藥：淡豆豉15g，郁金、射干各12g，枇杷葉、丹參、陳皮各10g，桔梗9g，通草、豆蔻各6g。3劑。每日1劑，早晚分服。服湯藥后咳嗽、口干、煩躁較入院緩解，無發熱惡寒，予續服3劑。咳嗽咳痰、口干、汗出、煩躁等癥基本消失，之后考慮平素挑食、納差、飲食無律，精力差，舌淡胖、苔膩，考慮脾虛濕困，遂予參苓白術散續服調理。2月21日復查胸部CT示：右肺中葉斜裂胸膜下少許炎癥，較前片明顯吸收，2月24日、25日2次鼻咽拭子核酸轉陰，1次大便核酸轉陰，順利出院。

按：本案重點在于小兒臟腑清靈，肺臟嬌嫩，稍用攻伐便易生變證，故以清輕宣透之品即可。同時該患者脾胃柔弱，水濕運化失司，清陽不升，又正值暖冬，冬春交界，濕溫之邪傷于太陰肺衛，上焦悶郁，故而發病。正如《溫病條辨·上焦篇》所云“太陰濕溫，氣分痹郁而噦者，宣痹湯主之”[4]，依其病機，凡舉肺氣痹郁所致多種疾病皆可用之[5]。故用本方甘淡滲濕，清輕宣透，濕去熱孤，配合桔梗、陳皮理氣止咳，豆蔻化濕，丹參清心活血，共奏疏風宣肺、透熱止咳之功。

案三：張某，男，34歲。2020年2月7日因“發熱、咳嗽9天”入院，體溫：39.5℃，輔助檢查：血氣分析：pH值7.41、氧分壓73.8mmHg、氧濃度21.0%；血常規：白細胞10.27×109/L、中性粒細胞8.30×109/L、中性粒細胞比率80.8%、淋巴細胞比率11.2%；生化：肌酐122μmol/L、鈉132mmol/L；核酸檢測呈陽性；胸部CT結果顯示：雙肺多發斑片狀及條片狀磨玻璃影，考慮感染性病變，建議進一步檢查及復查，兩側胸膜稍增厚。診斷：新型冠狀病毒感染肺炎普通型。西醫予常規抗病毒（方法同上）及拜復樂0.4g qd口服抗感染等治療。入院診見：發熱惡寒，寒戰，無汗，氣急，咽痛，咳嗽，黃黏痰，乏力，胸悶腹脹，納差，頭痛，口干多飲，大便爛，舌淡紅、苔黃膩，脈浮滑數。辨證：外感風寒、邪熱壅肺證，法宜辛涼宣泄、清肺平喘，方選麻杏石甘湯加減，方藥：麻黃12g，石膏30g，炙甘草8g，炒蒼術、蠶砂各15g，苦杏仁、枳殼、桔梗、川芎各10g，黃芩9g。3劑。每日1劑，早晚分服。服后熱峰銳降，氣急咳嗽癥狀明顯緩解，自覺胸悶腹脹明顯，低熱無惡寒，肢酸咽痛，口干口黏，口中不爽，困倦不適，舌紅、苔黏膩，脈滑數。考慮濕熱并舉，予甘露消毒丹治之，方藥：滑石、石膏各20g，藿香、柴胡、石菖蒲、射干、連翹各12g，茵陳15g，黃芩、紫蘇葉各10g，豆蔻、姜半夏、地龍、青黛各9g。3劑。每日1劑，早晚分服。服后自覺身心清爽，低熱退，仍稍有肢體酸困、納呆腹脹，余無不適，舌紅變淡、苔薄膩，脈弦略滑。前方去石膏，加陳皮10g理氣、扁豆花10g芳香化濕、神曲10g健脾消食，續服4劑后癥消。2月16日復查血氣分析、血常規、腎功能、電解質無異常；胸部CT示：兩肺病毒性肺炎，較前部分病灶吸收好轉。2月17日、18日2次鼻咽拭子核酸轉陰，順利出院。

按：本案初始外寒里熱證明顯，方選麻杏石甘湯毋庸置疑，其難點在于表證解后顯出濕熱之象，應中病即止，正如《醫宗金鑒·辨可發汗病脈證并治》所云：“凡服湯發汗，中病即止，不必盡劑也。”[6]若續以前方基礎上加減，必助熱留寇，濕熱難去，故變方選用甘露消毒丹分利濕熱，效如桴鼓。

上述3例新型冠狀病毒肺炎患者從少年、中年至老年，從普通型新冠至重型新冠，均運用中醫藥全程參與診療，從中既可見因人而異、辨證施治，也可見3例病案初始或后續發展均見濕溫之證，法以清溫化濕而治之。從本次肺炎疫情來看，以患者所處江浙濕熱之地發病，其為外邪癘氣侵襲，又正值2019年暖冬之際，非其時有其氣，陽氣應收未收，若兼酒欲、妄作、房勞、熬夜等引動，冬不藏精，一交春溫，故易見是病。正如《傷寒懸解·卷首·仲景微旨·寒溫異氣》所云：“冬時地下之溫暖者，陽氣之密藏也，人于此際，宜順天時，以藏陽氣。蟄藏者，腎精之職，精密則陽藏矣。冬不藏精，陽氣疏泄，天當極寒之際，人行盛暑之令，相火炎蒸，精液消亡，是謂冬傷于寒。此緣冬時腎精不秘，陽飛火騰，傷其寒水蟄藏之令氣，非感冒寒邪，冬時不病也。一交春夏，木火司氣，內熱愈增，偶因風露侵傷，郁其內熱，則為溫病。”[7]而在用方中，應如《傷寒論》所言做到“知犯何逆，隨證治之”[8]，法隨證立，方隨法變，守中有變，變中有守，方可見效也。