國醫大師干祖望耳鼻喉科臨證中的升降思想探析

嘉興市中醫醫院 浙江 嘉興 314000

升降理論是中醫學基本理論的組成部分，對指導臨床實踐起著重要作用。調理升降也是臨床上常用的治法之一，常為歷代醫家用于內、外、婦、兒科。已故干祖望教授為中醫耳鼻喉科的奠基人之一，筆者認真研讀了干老的醫案選粹[1]及其本人醫話著作，深感干老在臨證中蘊含著豐富的升降思想，干老將中醫升降理論靈活運用于耳鼻咽喉科臨床診療[2]，通過運用藥物升降之性調理氣機升降，結合調臟腑之升降，治療耳鼻咽喉科常見疾病，療效顯著。現歸納如下。

1 耳科疾病

1.1 治療耳脹耳閉，重視升降脾胃，擅用藥引：干老極其重視李東垣的《脾胃論》，干老認為，耳、鼻、咽、喉的歸經及臟腑歸屬不相同，但均位于人體之頭面部，屬于“空清之竅”，這些官竅生理功能之所以能正常發揮，均有賴于脾胃這一氣機升降樞紐清陽之氣的上升濡養。胃氣虛，則耳無所聞。他認為，耳脹日久不愈，耳內積液，屢抽不止，常以脾虛為本，破敗之津及腐壞之液為標，清陽被困阻，耳竅被蒙蔽，因而耳內憋氣、聽力下降。干老擅長采用黨參、白術、茯苓，使脾氣升舉，清陽得升，耳竅得以滋養。另一方面，常用半夏、陳皮、茯苓以和中化痰，使胃氣得以順降。然而，臨床上，降濁治實證，邪去則正復，取效最為快捷。升清治脾胃升降失常、中氣虛之證，見效與鞏固較難，且一年四季均可出現，應隨著春夏秋冬的時令變化，適當配伍升、降、浮、沉的藥物，從多方面配合。干老多選用菖蒲、苦丁茶引藥上行入耳，助藥宣通耳竅；又常取白芥子，消耳膜內痰濁凝聚，期取速效。縱觀其臨證處方，不但調理氣機，恢復升降之職，而且重視脾胃臟腑樞紐之升降，更不忘運用升提入耳之藥引，使藥達病所。對于膠著之分泌性中耳炎，其組方用藥之周全，莫過于此。

1.2 治療耳鳴耳聾，重視升降水火，交通心腎：干老認為，耳鳴耳聾的發生發展和心、腎密切相關。他引用八卦中“離”之火卦、“坎”之水卦，提出闡釋清降心火、滋補腎陰的治療大法，即“瀉離填坎”法。干老認為，心腎不交是心腎兩臟之間陰陽水火在升降出入、相互依存、相互制約的協調相交關系受到破壞時而出現的病理變化。心在上，腎在下，故降心火以就腎水，在瀉離、清心火上，干老用燈心草、白茅根等清心以降上炎之火；用柏子仁、郁李仁等養心以降火；在填坎、補腎陰方面，采用桑葚子、菟絲子、覆盆子等補腎填精，滋水之源，陰精得升，心腎相交。通過心腎之氣的升降相交，使陰陽相交，上清下寧，離中之陽降，坎中之陰升，降升相合，水火相濟，耳鳴耳聾得以減輕或痊愈。

2 鼻科疾病

2.1 治療鼻淵虛證，重視肺脾升降，使清升濁降：鼻為清竅,喜清而惡濁，其功能的正常發揮與通利，有賴于清升濁降的協調。濁氣出于下，清氣升于上，一旦清濁不分，則鼻竅失其通利。肺主一身之氣，司宣發肅降，當外邪襲肺，日久則導致功能失司，內生痰濁，上壅鼻竇清竅。脾升胃降功能是全身氣機暢通的樞紐，脾胃虛弱時，一方面造成肺金生化來源不足，肺氣的宣發和肅降無力，則肺氣郁閉導致鼻塞；另一方面脾虛清陽不升，運化失職，水濕停留，為痰為涕，滯留鼻竅則鼻塞流涕，遷延不愈。干老擅用清肺、潤肺、宣肺等方法，恢復肺氣之宣肅功能，幫助清陽上行，使邪氣外達；同時，采用藿香、佩蘭等藥物芳香醒脾，開胃化濁。太子參、茯苓、白術等藥物健脾燥濕。同時，干老參合柴胡、升麻等升提之藥物，既引中焦清陽之氣上達鼻竇，又升散達邪。他不僅充分運用了藥物自身之升降浮沉性用，而且參合升降治法因勢利導，調整表里內外及肺、脾的升降活動，使得清升濁降，保證了鼻竅正常生理功能的發揮，從而達到治愈鼻竇炎的效果。

2.2 治療鼻衄，重視升降相因，擅調氣血：自然界運氣的升降正常，有利于萬物生長和變化。而邪氣一旦侵犯人體，一身之氣，升降乖常，容易導致清濁混淆，氣血凝滯。對于有外邪侵襲之鼻衄，干老運用升降相因方法，配伍用藥。使得藥劑升中有降，降中寓升，升降相因，撥亂反正。另外，干老認為，水火升降異常，火逆上行鼻竅，亦成鼻衄之癥。陰虛，水不足以制火，火無制則發而炎上，常發鼻衄。干老對此候擅用蘇子、枇杷葉、麥門冬、白芍等降氣，使得氣降，火降，達到氣降火降則血降的目的，同時又用滋水填精之藥救陰虛之本，此均為降法。干老又運用川芎等藥物上行頭目，使氣血流動，行氣散郁，以行藥勢，通行臟腑經絡，使得氣血無所壅滯。干老組方常常降中寓升，升降相因，雖不是見血止血，卻終使火降、熱清、血止。

3 咽喉科疾病

3.1 治療梅核氣，重視升降肝肺，疏通氣機：梅核氣患者多自覺有異物阻塞咽喉，咽之不下，咯之不出，實屬郁證。以氣不和為主。人身以氣為本，氣和則上下不失其度，運行不停其機。肝氣自左而升，則木氣調達，肺氣自右而降，則金氣清肅，左右升降，樞機自運。肝氣不舒，肝病及脾，升降不行，運化失常，可導致血、痰、食等諸般郁滯。干老認為，郁者，當升者不得升，當降者不得降，處方用藥多疏肝行氣，升引肝臟清陽之氣，清降肺氣，使之肅清，則升降復常，氣機疏通，諸郁自除。用藥中，用川芎伍白芍，使氣血流動，升降相因；柴胡配枳殼，升陽氣而鼓舞胃氣上行，降濁氣以利清氣之升，一升一降，相得益彰。組方充分利用了藥物的升降性能，治以升降之法使機體升降合作，臟腑升降機能恢復平衡，厥陰風木得升，太陰肺金得降；清氣得升，濁氣得降。咽部異物感等癥亦能自除。

3.2 治療急喉瘖，重視升降肺氣，輕以去實：喉瘖以聲音不揚，甚至嘶啞失音為主要癥狀。干老認為，此病證多與用嗓過度、反復感受外邪有關。初期外邪束縛于表，肺氣不得宣通，氣機失利，升降失司。故發音沉悶，費勁，聲音失潤。治療應因勢利導，通過宣發疏散郁結，使氣之開合、升降、出入協調，肺郁得解，肺氣得以宣通流走。干老認為，對于無形之邪氣犯肺，導致上竅閉塞，聲音嘶啞，發聲困難，只適宜輕清宣肺治法。輕宣理氣藥物，輕靈之藥，輕宣理氣入位上焦，最易辛開散邪，苦來降氣，輕來去實。通過宣發升調肺氣，治療邪氣實之急喉瘖。如牛蒡子、薄荷、金銀花，配伍射干、杏仁。又如麻黃配伍杏仁，一方面宣散肺氣，一方面利肺降氣。干老更擅用蟬蛻輕清升散，宣郁達表，輔調肺氣之升降，利咽開音。通過藥物之升、降、浮、沉性用，結合升、降、浮、沉之治法的因勢利導，治療喉瘖之疾，常參合行之，變化無窮。

4 結語

中醫升降學說始于《內經》。《素問·六微旨大論》曰：“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危……是以升降出入,無器不有。”干老在耳鼻咽喉科臨證中，充分運用并發揮升降學說，他重視臟腑氣機升降運動之規律，時刻審察藥物之升降浮沉，并且注意時空、地理及節氣的升降；他曾說：“藥物治病，有利有害，故而處方如布陣，用藥如用兵。”須結合患者年齡、體質、患病部位等，整體辨證與局部辨證相結合，通過藥物配伍，調節臟腑氣機升降，并相機而變。筆者通過探析其升降思想，并汲取其用藥之精妙之處，臨證常能收到較好的治療效果。