同型半胱氨酸與急性腦梗死患者頸動脈斑塊的關系

孔楊琴

江西省撫州市第一人民醫院神經內科，江西撫州 344000

急性腦梗死是一種由腦部血液供應障礙引起腦組織缺氧、缺血壞死所致的腦血管疾病，其發生與血液成分、血流動力、血管壁病變等密切相關[1-2]。急性腦梗死發病率約占腦卒中的70%以上，具有發病急驟、病情重、高復發率、高病死率、高致殘率等特點，是對人類健康造成嚴重威脅的疾病之一。動脈粥樣硬化是腦梗死的主要病理基礎和病因，可反映全身早期動脈粥樣硬化程度[3]。同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是半胱氨酸和蛋氨酸的重要中間代謝產物，可增強氧化應激和炎癥反應，減少一氧化氮生物利用度，誘導動脈粥樣硬化和血管內皮功能障礙等，其水平升高被認為是心腦血管疾病發生的獨立危險因素[4-5]。本研究選擇撫州市第一人民醫院2018年5月～2020年2月收治的86例急性腦梗死患者和50例健康者作為研究對象，分析Hcy水平與急性腦梗死患者頸動脈斑塊的關系，旨在為臨床治療提供新的思路，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取撫州市第一人民醫院2018年5月～2020年2月收治的86例急性腦梗死患者為試驗組，其中男56例，女30例；年齡28～86歲，平均（64.32±2.65）歲。納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中急診診治專家共識》中急性腦梗死診斷標準[6]，經MRI 或CT檢查確診為急性腦梗死者；②腦梗死發病72 h 內入院者；③患者或家屬知情同意并簽署同意書。排除標準：①腦內出血者；②腦動脈炎者；③心源性肺栓塞者；④重度感染者；⑤急性心肌梗死者；⑥慢性消化系統疾病者；⑦惡性腫瘤者；⑧肝腎功能明顯損傷者；⑨風濕免疫疾病者；⑩入組前2 周內服用維生素B12、葉酸、維生素B6、抗癲癇或避孕藥等；合并腎功能不全、肝癌、腎病綜合征、肝硬化等嚴重肝腎疾病者；糖尿病酮癥酸中毒、甲狀腺功能障礙、糖尿病高滲狀態者；合并自身免疫系統疾病、炎性疾病、血液系統疾病者。選取同期在撫州市第一人民醫院行健康體檢的50例健康者為對照組，其中男32例，女18例；年齡30～92歲，平均（64.10±2.58）歲。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本臨床試驗研究的實施符合《赫爾辛基宣言》和醫院對人體研究的相關倫理要求。

1.2 方法

1.2.1 血清Hcy水平測定 于晨起時采集受檢者5 mL空腹靜脈血，予以EDTA 抗凝，行10 min 的3500 r/min離心操作，離心半徑為16 cm，取上清液，使用熒光免疫法測定血清Hcy水平，儀器為雅培2000型全自動化學發光儀。正常參考值：Hcy 為5～15 μmol/L。

1.2.2 頸動脈斑塊測定 使用菲利浦ATL 5000 彩色多普勒超聲儀對受檢者行頸動脈超聲檢查，設定探頭頻率為5～12 MHz。受檢者取仰臥位，頸部墊低枕，頭偏向一側且頭后仰，頸前部充分顯露。自頸動脈起始部自上而下行橫切面、縱切面掃描頸內動脈、雙側頸總動脈和經外動脈，并分別與動脈竇及頸內動脈起始段1 cm、雙側頸總動脈遠端1 cm 位置測定，內膜-中厚度取管腔內膜交界面到中膜與外膜交界面間垂直距離。測定頸動脈內膜中層厚度（intima-media wall thickness，IMT），并觀察患者是否存在頸動脈斑塊，記錄斑塊長度、厚度與數目。斑塊評價標準：IMT＜1.0 mm 且頸動脈內膜光滑為正常；脛后動脈硬化：IMT 為1.0～1.2 mm 且頸動脈內膜粗糙；頸動脈斑塊形成：IMT＞1.2 mm 且存在局限性隆起。對于存在頸動脈斑塊者，按照超聲特點分為易損斑塊組和穩定斑塊組，混合回聲斑塊或低回聲斑塊為易損斑塊，等回聲或強回聲斑塊為穩定斑塊。

1.3 觀察指標

①比較試驗組和對照組的Hcy水平差異；②觀察無頸動脈斑塊和有頸動脈斑塊、易損斑塊與穩定斑塊急性腦梗死患者Hcy水平差異；③分析急性腦梗死患者Hcy 與IMT 的相關性。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件分析數據，符合正態分布的計量資料使用均數±標準差（±s）表示，不符合正態分布者轉換為正態分布后實施統計學分析；計數資料以頻數或百分率表示，組間比較使用χ2檢驗，采用Spearman 秩相關檢驗分析急性腦梗死患者Hcy 與IMT 相關性，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 試驗組和對照組患者Hcy水平的比較

試驗組的Hcy水平為（21.62±3.75）μmol/L，高于對照組的（10.01±2.98）μmol/L，差異有統計學意義（t=18.715，P=0.000）。

2.2 有無頸動脈斑塊和不同頸動脈斑塊性質急性腦梗死患者Hcy水平的比較

86例急性腦梗死患者中，無頸動脈斑塊者16例（18.60%），有頸動脈斑塊者70例（81.40%）；而70例有頸動脈斑塊患者中，為易損斑塊者42例（60.00%），穩定斑塊者28例（40.00%）。有頸動脈斑塊組的Hcy水平為（22.27±4.85）μmol/L，高于無頸動脈斑塊組的（18.77±2.49）μmol/L，且易損斑塊組的Hcy水平為（24.29±8.65）μmol/L，高于穩定斑塊組的（19.24±4.42）μmol/L，差異有統計學意義（t=2.795、2.847，P=0.006、0.006）。

2.3 相關性分析

使用Spearman 秩相關檢驗分析顯示，急性腦梗死患者的Hcy水平和IMT 成正相關（r=0.278，P=0.000）。

3 討論

急性腦梗死屬于臨床常見的血栓栓塞性疾病，病情復雜且發展迅速，患者在短時間內即出現意識障礙、心跳呼吸驟停等情況，甚至危及患者生命安全，危害性極大。頸動脈動脈粥樣硬化是急性腦梗死的病理基礎，腦動脈血管可隨著動脈粥樣硬化程度不斷增加而由光滑逐漸進展為中膜增厚、內膜粗糙，甚至斑塊形成，造成血管管腔逐漸變窄、變小，血流量減少，易形成血栓而阻塞血管，病情嚴重時可造成頸動脈斑塊破碎、脫落，進而完全閉塞血管，引起腦組織神經細胞缺氧、缺血、變性與壞死，導致患者出現神經功能缺損相關癥狀[7-10]。頸動脈動脈粥樣硬化包括頸動脈斑塊形成和IMT，其中IMT 是評價動脈粥樣硬化的前哨，而頸動脈斑塊形成是IMT 的進一步增厚表現，故檢測頸動脈斑塊及其性質可評估急性腦梗死病變，反映病情進展程度，對指導臨床制訂合理的治療手段，及時控制病情進展，降低腦血管意外發生，改善患者預后至關重要[11-13]。

Hcy 是由甲硫氨基酸在人體內轉甲基生成的含硫氨基酸，非機體合成物質，正常情況下機體內含量為5～15 μmol/L，在體內代謝途徑包括再甲基化、轉甲基、直接轉移至細胞外、轉硫化、在鈣離子與鐵離子等重金屬離子催化下自身氧化等，主要經轉硫化和再甲基化兩種途徑代謝。高水平的Hcy 可通過促進氧自由基形成、低密度脂蛋白膽固醇氧化、損傷血管內皮細胞、激活凝血因子活性和血小板黏附、降低血管舒張性等途徑，參與動脈粥樣硬化發生進展，促進急性腦梗死發生，進而加重神經功能損傷[14-16]。本研究結果顯示，試驗組的Hcy水平高于對照組，有頸動脈斑塊組的Hcy水平高于無頸動脈斑塊組，且易損斑塊組的Hcy水平高于穩定斑塊組（P＜0.05）；急性腦梗死患者的Hcy水平和IMT 成正相關（P＜0.05），提示Hcy 參與急性腦梗死發生、進展。Hcy水平升高可誘發急性腦梗死與頸動脈斑塊形成機制尚不十分清楚，可能與以下幾點因素有關。①Hcy 能產生氧自由基、過氧化物等毒性物質，造成血管內皮細胞損傷，進一步加快動脈粥樣硬化進程，并增強氧化反應，對凝血因子及其酶活性變化造成影響，從而影響內皮纖溶活性，造成凝血抗凝系統失衡，促使機體處理高凝狀態，促進血栓形成[17-18]。②Hcy 可造成脂質代謝紊亂，促進同型半胱氨酸巰基內酯形成，與低密度脂蛋白形成復合物，使高密度脂蛋白保護作用減弱，而單核巨噬細胞可吞噬復合物而形成泡沫細胞，加快動脈粥樣硬化斑塊形成[19-20]。③Hcy可增加活性氧產生而損傷血管內皮細胞，激活細胞核轉錄因子κB（nuclear transcription factor-κB，NF-κB），其是已知可刺激腫瘤壞死因子、趨化因子、細胞因子、黏附分子、白細胞介素-8、主要組織相容性復合物Ⅱ抗原產生的轉錄因子，上述炎癥因子能促進細胞外基質增多、血管平滑肌細胞增殖，最終加速動脈粥樣硬化形成。④Hcy 可促使細胞凋亡，造成血管平滑肌細胞快速增殖，引起血管重構并損害內皮纖溶、抗凝功能。⑤Hcy 經釋放氧自由基，促進血管壁氧化應激，造成血管壁損傷并引起其功能障礙，促進血小板黏附、聚集，促進動脈粥樣硬化形成。⑥高水平的Hcy 能經氧化應激反應誘發細胞損傷和功能障礙，其自動氧化可能是活性氧（reactive oxygen species，ROS）生產的來源之一。ROS 包括過氧化氫、超氧化物陰離子、次氯酸、羥基自由基等，病情下會毒性損害組織與細胞，促使細胞膜上蛋白質發生過氧化，而造成動脈粥樣硬化發生進一步加快。⑦高水平的Hcy 可使一氧化氮的生物利用度降低，而一氧化碳能加速血小板聚集、抑制超氧化物產生，其生物利用度降低可促使血小板聚集、血液高凝、抑制纖維蛋白降解，阻礙血管舒張功能，損傷血管內皮功能，而促進動脈粥樣硬化形成。

綜上所述，血清Hcy水平高低與急性腦梗死發生、有無動脈粥樣硬化斑塊及其性質關系密切，加強檢測血清Hcy水平，指導臨床治療對改善患者預后具有積極意義。