重癥肌無力不同抗體類型的免疫學特征

羅 翰 徐鉛輝 王 倩 趙增霞 劉春柏 黃 瑩▲

1.深圳市龍華區中心醫院神經內科，廣東深圳 518110；2.深圳市人民醫院（暨南大學第二臨床醫學院 南方科技大學第一附屬醫院）神經內科，廣東深圳 518000

重癥肌無力（mayasthenia gravis，MG）是一種自身免疫性疾病，該疾病的主要致病機制為機體抗體損害神經肌肉接頭遞質傳遞功能[1]。目前，臨床科室常篩查的致病性抗體主要類型分別為抗乙酰膽堿受體抗體（acetylcholine receptors antibody，AChR Ab）、肌肉特異性激酶抗體（antibody to muscle-specific kinase，MuSK Ab）、抗蘭尼堿受體鈣釋放通道抗體（anti-ryanodine receptor calcium release channel antibosies，RyR-Ab）、抗連接素抗體（anti-titin antibodies，Titin-Ab）等[2-3]。但是在一般情況下，同一個患者的體內不會同時存在抗乙酰膽堿受體抗體與肌肉特異性激酶抗體，經過分析AChR Ab 以及MuSK Ab 的含量，可以把MG 大概劃分成AChR Ab（+）MG、MuSK Ab（+）MG 以及雙抗體陰性（double seronegative，DSNMG 三種[4]。

本次研究選取符合研究標準的155例MG 患者展開實驗，通過分析患者的致病抗體類型以及癥狀的嚴重情況，將所有的抗體展開分型，比較其臨床表現、輔助檢查和治療方案，尋找能夠使抗體檢測于臨床實踐中更好運用的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取深圳市人民醫院和深圳市龍華區中心醫院2017年1月～2018年12月收治的155例MG 患者作為研究對象，按照不同抗體類型分為AChR Ab （+）MG 組（103例占66.4%）、MuSK Ab（+）MG 組（13例占8.9%）和DNS 組（39例占25.1%）。納入標準：①具有MG 典型臨床表現；②新斯的明試驗陽性；③所有患者均進行AChR Ab、MuSK Ab 以及甲狀腺功能、自身抗體等各項指標檢測。排除標準：①未行抗體檢測；②中途退出研究；③資料收集不完善者。所有患者及其家屬均知情同意；本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

分別對比各組患者的球部癥狀、肌無力狀態以及周邊肌肉狀態等生理指標，同時觀察患者的甲狀腺功能、自身抗體等研究指標變化情況，收集患者電生理特點、胸腺病理狀態等檢查指標，并分析不同分組的治療效果，匯總所有患者的相關研究數據建立數據庫。

1.2.1 檢測抗體 對患者的AChR Ab、MuSK Ab 指標進行檢查，將所有用來檢驗抗體的血漿置于-80°C 的環境下儲存。本項研究采用酶聯免疫吸附法檢測抗體。

1.2.2 評估患者分型、受累肌肉分布特點、胸腺病理及實驗室檢查結果 以患者發病年齡作判斷標準，≥50歲為晚發型，＜50歲則為早發型，比較其不同臨床特點[5]。分析患者癥狀對眼外肌肉的影響，將癥狀僅限于眼外肌，即眼瞼下垂或復視的患者分為眼肌型MG 組，將其余患者分為全身型MG 組。將甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減低合并為甲狀腺功能異常進行統計?？闺p鏈DNA 抗體（dsDNA）、抗核抗體（ANA）、類風濕因子（RF）、抗著絲點抗體（ACA）、抗SSA 抗體（SS-A）、抗SSB 抗體（SS-B）、抗Scl-70 抗體（Scl-70）、抗RNP 抗體（nRNP）、抗Jo-1 抗體（Jo-1）、抗SM 抗體（SM）等均屬于自身抗體，當上述抗體檢查結果呈陽性，則可表示出現自身抗體異常。電生理檢查方法采用重復神經電刺激（repetitive nerve stimulation，RNS）檢測和單纖維神經電生理（single-fiberelectromyography，SFEMG）檢測。以WHO 胸腺病理診斷標準進行分組，分為胸腺萎縮組、胸腺增生組、胸腺瘤組，因胸腺增生與胸腺萎縮對患者產生的效果基本一致，故而本次實驗將胸腺增生及胸腺萎縮合并為一項，進行研究。1.2.3 分析治療效果 初步比較AChR Ab（+）MG 組、MuSK Ab（+）MG 組、DSN MG 組患者的療效差異，不同亞組中因個體化存在治療方案調整，且有胸腺切除術干擾，因此未對其進行統計學分析。

1.3 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者臨床特點的比較

AChR Ab（+）MG 組、MuSK Ab（+）MG 組、DSN MG組患者的女性構成比分別為59.2%、69.2%、66.7%，三組患者晚發型的構成比分別為45.6%，69.2%，59.0%，三組患者全身型的構成比為71.8%，61.5%，76.9%，三組患者中癥狀累及球部的構成比分別為27.2%，61.5%，41.0%，三組中肌無力危象的發病率為25.2%，46.2%，23.1%（表1）。

AChR Ab（+）MG 組、MuSK Ab（+）MG 組、DSN MG組的性別、早發型/晚發型、眼肌型/全身型的患者例數的比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。MuSK Ab（+）MG組比AChR Ab（+）MG 組更易出現球部癥狀，差異有統計學意義（P＜0.05）。三組患者出現肌無力危象的占比比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 三組患者輔助檢查結果的比較

AChR Ab（+）MG 組、MuSK Ab（+）MG 組、DSN MG組的甲狀腺功能異常率分別為79.6%，23.1%，53.8%，三組的自身抗體異常率分別為32.0%，15.4%，12.8%。AChR Ab（+）MG 組的甲狀腺異常率、自身抗體陽性率高于其余兩組，差異有統計學意義（P＜0.05）。MuSKAb（+）MG 組、DSN MG 組的甲狀腺功能異常率、自身抗體陽性率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表1 三組患者臨床特點的比較[n（%）]

MuSK Ab（+）MG 組RNS 檢查的陽性率均低于AChR Ab（+）MG 組、DSN MG 組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。AChR Ab（+）MG 組、DSN MG 組的RNS檢查的陽性率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。三組的SFEMG 陽性率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

三組間的胸腺瘤的罹患率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），AChR Ab（+）MG 組、MuSK Ab（+）MG組、DSN MG 組患者的胸腺瘤罹患率分別為55.3%、23.1%及25.6%。組間比較，AChR Ab（+）MG 組胸腺瘤罹患率高于其余兩組，差異有統計學意義（P＜0.05），MuSK Ab（+）MG 組與DSN MG 組的胸腺瘤罹患率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

2.3 治療效果

2.3.1 早期單獨服用膽堿酯酶抑制劑（AChEIs） 103例AChR Ab（+）MG 患者早期單獨服用AChEIs，癥狀均有不同程度改善。13例MuSK Ab（+）MG 患者早期單獨服用AChEIs，其中癥狀改善8例，無反應5例。39例DSN MG 患者早期單獨服用AChEIs，其中癥狀改善34例，無反應5例。

表2 三組患者輔助檢查結果的比較[n（%）]

2.3.2 綜合治療方案 AChR Ab（+）MG 患者中，71例患者最終使用AChEIs+激素治療，27例患者最終使用AChEIs+激素+免疫抑制劑治療，5例患者使用AChEIs+免疫抑制劑治療。MuSK Ab（+）MG 患者中，7例患者最終使用AChEIs+激素治療，3例患者最終使用AChEIs+激素+免疫抑制劑治療，3例患者最終使用激素+免疫抑制劑治療。DSN MG 患者中，25例患者最終使用AChEIs+激素治療，10例患者最終使用AChEIs+激素+免疫抑制劑治療，4例患者使用AChEIs+免疫抑制劑治療。

3 討論

3.1 MG 不同抗體類型的臨床特點

據報道，MG 患者中AChR 抗體陽性率在70%-90%，MuSK 抗體陽性率在1%～10%，MuSK 抗體見于約30%的AChR 抗體陰性的全身型MG 患者，但AChR 抗體陰性的眼肌型MG 患者MuSK 抗體也陰性，因此MuSK 抗體陽性患者的病情似乎重于AChR 抗體陽性者[6-8]。在本研究中，MG 患者中AChR 抗體陽性率高達66.4%，MuSK 抗體陽性率為8.4%，MuSK 抗體陽性的全身型MG 患者占AChR 抗體陰性的全身型MG 患者的25%，MuSK 抗體陽性也見于眼肌型MG患者中。對比三組患者的球部受累情況，MuSK Ab（+）MG 較AChR Ab（+）MG 更易出現咽部肌肉受累，但對比呼吸肌受累情況，發現三組肌無力危象發生率無統計學差異。因此筆者認為，MuSK Ab（+）MG 起病癥狀以咽喉肌-眼部肌肉受累較多，累及肌群較局限，可單純表現為吞咽困難、眼瞼下垂或復視，與患者最初起病的病情危重程度無明顯相關，肌無力危象前狀態窗口期相對于AChR Ab（+）MG 更長，但若不重視，可迅速進展為肌無力危象。因本研究僅分析住院患者，觀察時間較短，不排除患者最初僅表現為眼肌或咽喉肌受累，后進展為全身其他肌群受累可能。

3.2 MG 不同抗體類型并發自身免疫性疾病的特點

大約5%的人患有一種或多種自身免疫性疾病，女性的患病率高于男性，MG 患者合并自身免疫性疾病的發生率為13%～22%，更易見于女性患者和早發型MG[9]。多項研究發現，AChR Ab（+）MG 患者非常容易出現甲狀腺功能異?；蛘吆喜rave 病、橋本甲狀腺炎、系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎或其他結締組織病等免疫相關性疾病[10-11]。在日本，MG 患者同時出現免疫相關性甲狀腺疾病、類風濕性關節炎的概率超過36.1%，AChR Ab（+）MG 患者中26.5%合并Grave病等[11]。本研究中比較三組的甲狀腺功能，AChR Ab（+）MG 組患者甲狀腺功能異常為79.6%，相比于其他兩組數值更高（P＜0.05）。眾所周知，Graves 病多出現甲狀腺功能亢進，而橋本甲狀腺炎患者可表現為先出現甲狀腺功能亢進，而后甲狀腺功能減低，因此盡管本研究未區分甲亢與甲減，且多數患者為亞臨床甲亢或甲減，但甲功異常仍能提示AChR Ab（+）MG 和免疫相關性甲狀腺疾病存在交叉免疫反應和共同的抗原決定簇或免疫靶器官，甲狀腺激素分泌異?？赡苡绊戇\動終板，并影響乙酰膽堿的合成與代謝[12]，對于MG 并發甲狀腺疾病者治療需兩者兼顧。受一種自身免疫性疾病影響，MG 患者出現合并第二種自身免疫性疾病的風險更高，本研究比較三組的自身抗體水平，AChR Ab（+）MG 組患者自身抗體異常為32%，相比于其他兩組數值更高。盡管本研究中自身抗體陽性的部分患者，檢查結果提示為弱陽性，目前未出現結締組織病的相關癥狀，臨床意義有限，但仍可提示其為風濕免疫性疾病的高危人群。自身免疫性疾病的遺傳學研究揭示了常見的特異性易感基因是人類白細胞抗原（HLA）基因序列，關于早發型MG 的全基因組關聯研究揭示了MG 的幾個比較熱門的遺傳基因位點，MG 和其他自身免疫病重疊的候選基因中，HLA基因具有高度一致性，尤其是HLA-DQA1、CTLA4[13]。然而，合并其他自身免疫性疾病與否的MG 的免疫介導途徑、遺傳機制和誘發因素仍然未知，而且在合并癥的研究中，患者的資料提取、隨訪時間和發現伴隨疾病的敏感性也各不相同，對其研究帶來巨大挑戰。加強對MG 患者合并其他自身免疫性疾病的研究，將更深入了解MG 的發病機制，并優化對該病的綜合治療。

3.3 MG 不同抗體類型罹患胸腺瘤的特點以及臨床療效分析

本研究中，AChR Ab（+）MG 組、MuSK Ab（+）MG組、DSN MG 組患者的胸腺瘤罹患率分別為55.3%、23.1%及25.6%。亞組分析發現，AChR Ab（+）MG 組胸腺瘤罹患率高于DSN MG 組，提示胸腺瘤中AChR 抗體具有高表達，但胸腺似乎不參與MuSK Ab（+）MG的發病?；加行叵倭龅腗G 患者在切除胸腺腫瘤后仍容易發生其他自身免疫性疾病，有研究表明，胸腺切除術可能會增加或減少另一種自身免疫性疾病的風險，特別是增加對SLE 的敏感性[14]。但不論胸腺瘤罹患與否，對于大部分AChR Ab（+）MG 患者，尤其是早發型，早期胸腺切除術可使患者顯著獲益[15-16]。因此在MG 治療中，胸腺瘤切除后，盡管膽堿酯酶抑制劑能迅速改善癥狀，但不能有效清除循環抗體以及炎性介質，仍需進行較長時間的激素或其他免疫抑制治療。HLAⅡ類分子可通過特定的共同基序選擇性的結合抗原肽，兩者的結合具有一定的專一性，但非嚴格的一對一關系，因抗原結合槽兩端開放，可接納1317個氨基酸殘基，甚至更多[17]，因此胸腺切除擾亂了原有的免疫平衡，免疫平衡打破可能使結締組織病的發病風險出現變化。自身免疫損害源于對正常組織產生不適當反應，其特征是自身抗原的免疫耐受性喪失。亦有Meta 分析認為針對人CD20+ B 細胞的人-鼠嵌合單克隆抗體利妥昔單抗已成功用于MuSK Ab（+）MG；對AChR Ab（+）MG 可能部分有效，但其功效尚有爭議[3,18]。另有4例病例報道，患者在發病時均為AChR抗體陽性，但在胸腺切除術后變成MuSK 抗體陽性[9]，因而AChR Ab（+）MG 與MuSK Ab（+）MG 體內免疫風暴的激活途徑可能存在差異。臨床也觀察到，MuSK Ab（+）MG 通常對單純使用乙酰膽堿酯酶抑制劑效果存在明顯個體差異，且似乎沒有胸腺切除術的確切臨床效益，因此，不推薦未罹患胸腺瘤的MuSK Ab（+）MG 行胸腺切除術。據報道，患者出現胸腺增生時有很大概率同時伴有其他自身免疫性疾病，但因本研究中部分胸腺增生患者未行手術治療，故將胸腺增生/萎縮患者匯總到一塊展開研究，并沒有更加深入的進行探討，所以并不能確定胸腺增生是否與抗體表達存在相關性。且本研究中，部分胸腺增生的AChR Ab（+）MG 患者有行胸腺切除術，因此可能因胸腺切除術對不同抗體分組患者的藥物臨床療效產生影響，使研究結果存在偏倚，需進一步進行針對性研究。

3.4 MG 不同抗體類型的肌電圖特點

研究發現，DSN MG 組患者病情的惡化速度較慢，并且該組與AChR Ab（+）MG 組患者的預后療效相差不大。曾有學者認為，各組患者的RNS 陽性率由高到低的依序排列為MuSK Ab（+）MG、AChR Ab（+）MG及DSN MG[19]，這與本研究結論差異較大?；蛟S是因為在本研究中，MuSK Ab（+）MG 患者累及肌群較局限，AChR Ab（+）MG 患者存在更為廣泛的肌群受累，而RNS 在近端肌群的陽性率比遠端肌群更高[8，20]。該學者在檢測RNS 時，檢測位置主要為遠端肌群，但是本研究檢測選取的肌群主要為眼輪匝肌、口輪匝肌、肘肌以及斜方肌的近端肌群，因而本研究AChR Ab（+）MG 及DSN MG 均具有較高的陽性率，但MuSK Ab（+）MG 以咽喉肌-眼部肌肉受累較多，累及肌群較局限，MuSK Ab（+）MG 組RNS 陽性率低于其余兩組。另外，由于MG 為少見病，本研究MUSK Ab（+）MG 患者病例數較少，以后可以增加樣本量來更加深入的進行研究。

綜上所述，MuSK Ab（+）MG 起病癥狀以咽喉肌-眼部肌肉受累較多，但累及肌群常較局限，可單純表現為吞咽困難、眼瞼下垂或復視。AChR Ab（+）MG 患者更易出現甲狀腺功能異常或合并結締組織病，另外AChR Ab（+）MG 罹患胸腺瘤概率較DSN MG 高，推薦對AChR Ab（+）MG 患者早期行胸腺切除術，但需注意切除胸腺后發生其他自身免疫性疾病的風險。胸腺似乎不參與MuSK Ab（+）MG 的發病，MuSK Ab（+）MG可能對單純使用膽堿酯酶抑制劑效果存在明顯個體差異，建議MuSK Ab （+）MG 早期積極免疫抑制治療，不推薦未罹患胸腺瘤的MuSK Ab（+）MG 行胸腺切除術。RNS 檢測AChR Ab（+）MG 及DSN MG 均具有較高的陽性率。但本次研究屬于橫斷面研究，具有一定局限性，今后可結合隨機對照研究進一步觀察分析。