膀胱容量掃描儀結合醫護患一體化管理模式對神經源性膀胱功能恢復的影響

鄢 茵 徐 珍 童華章 管細紅

1.南昌大學第一附屬醫院康復醫學科，江西南昌 330006；2.南昌大學第一附屬醫院感染科，江西南昌 330006；3.江西省人民醫院腫瘤內科，江西南昌 330006，4.江西省人民醫院遠程會診中心，江西南昌 330006

神經源性膀胱（neurogenic bladder，NB）是由于各種原因導致控制排尿功能的中樞神經和周圍神經功能異常，引起膀胱的儲存和排空機制發生障礙[1]。近年來由于交通事故頻發、慢性疾病強勢蔓延、手術中操作不當等原因，神經源性膀胱的發生率呈上升趨勢，尤其是脊髓損傷導致神經源性膀胱發病率尤為明顯[2]。由于膀胱失去神經支配，患者易出現尿失禁、尿潴留、反復泌尿系統感染、尿路結石等，嚴重者發生腎衰竭，不僅影響患者生存質量，且給社會及家庭帶來沉重負擔[3-4]。因此建立科學有序的管理模式，對NB 早期預防與診治路徑十分必要。而醫護患一體化管理模式是依據患者的個體特征，建立的完善計劃、執行、檢查、處理工作流程，從預防、診斷、治療和護理四大方面來改善NB患者的現況。本研究選取收治的脊髓損傷伴NB患者實施醫護患一體化管理模式，取得較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月～2019年6月南昌大學第一附屬醫院收治的脊髓損傷伴NB患者120例。納入標準：①診斷符合美國脊髓損傷協會（American Spinal injury Association，ASIA）發布的SCI 標準；②骶段以上外傷性脊髓損傷患者（不含骶髓損傷）；③年齡18～75歲；④患者病情穩定，無需搶救監護和大量輸液；⑤尿常規、B超檢查正常，膀胱安全容量≥300 mL，壓力＜40 cmH2O；⑥病程20～90 d；并自愿參與本研究。排除標準：①嚴重認知功能障礙及嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器疾病患者；②并發下尿路如尿道或膀胱損傷、畸形和狹窄患者；③尿道括約肌痙攣和逼尿肌括約肌協同失調者；④經尿常規和超聲檢查有腎積水、尿路感染和泌尿系統結石疾病患者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。120例患者年齡21～73歲，平均（40.56±13.92）歲。采用隨機數字表法分組，同時為做到分配隱藏，所有參與研究護理人員直到干預前才知道對象分組情況，每組各30例。四組的性別、年齡、脊髓損傷部位和程度等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 四組一般資料的比較（n）

1.2 方法

1.2.1 常規治療 在實施間歇導尿前執行飲水計劃、膀胱功能再訓練。飲水計劃：飲水總量控制在1500～2000 mL，并于6∶00～20∶00 平均分配飲水量，每次飲水≤400 mL，睡前3 h 避免飲水。膀胱功能再訓練：根據簡易膀胱容量測壓結果選擇合適訓練方法，壓力＜40 cmH2O 可進行膀胱功能再訓練。訓練方法包括：①反射性排尿訓練；②肛門牽張訓練；③盆底肌訓練；④行為技巧訓練；⑤排尿意識訓練。采用傳統每4 小時導尿1次（簡稱“定時間歇導尿”），分別在6∶00、10∶00、14∶00、18∶00、22∶00 導尿，記錄導尿時間和尿量。

1.2.2 干預方法 膀胱容量掃描儀采用Bladder Scan BVI 9400型號膀胱容量掃描儀指導間歇導尿，當發現患者尿量小于安全容量的1/3 時，每2 h 膀胱掃描儀掃描1次，尿量在1/3～2/3 時，每1 h 掃描1次，達到安全容量后再給間歇導尿并記錄導尿時間和尿量[5]。

醫護患一體化管理模式，具體措施如下。①成立以護理組為核心的醫護患一體化管理組：成員包括康復醫學科專科護士、醫生、患者家屬，建立相應組織架構，明確各成員職能和具體實施聯動方案，負責相關知識培訓及考核；②專科護士承擔協調者、觀察者、教育者的角色，負責整個聯動管理的日常協調：責任護士一對一對患者全程督促跟蹤，包括評估、心理、飲水計劃、排尿日記相關行為，同時將情況及時反饋醫生，實現一體化整體治療；③醫生負責制定治療方案，并根據護士反饋情況動態調整治療方案，保證治療效果；④家屬為重要支持系統負責監督、協助和反饋患者執行行為與效果；⑤同時建立微信群，及時回答患者疑問并定期推送系列相關知識和視頻，建立信息庫與定期討論制度，對每位患者情況詳細記錄，并總結和分析，不斷調整管理流程。

對照組采取常規治療；試驗組在常規治療的基礎上，試驗1 組采取膀胱容量掃描儀；試驗2 組采取醫護患一體化管理模式進行治療；試驗3 組采取膀胱容量掃描儀結合醫護患一體化管理模式治療。干預周期為3個月。

1.3 觀察指標及評價標準

①膀胱殘余尿量；②泌尿系統檢查結果：UTI 診斷標準：尿常規白細胞/HP 和（或）細菌計數≥105mL，同時出現以下癥狀中至少2個：發熱、膀胱過度充盈、下腹痛、自主反射亢進等。每周檢查患者尿常規并記錄白細胞個數；③膀胱功能恢復時間：即首次反射排尿時間和膀胱功能重建時間；首次反射排尿時間是患者出現自主排尿，尿量＞50 mL/次所用時間；膀胱功能重建時間指患者連續3 d 殘余尿＜80 mL 或＜最大膀胱容量的20%所用時間。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件處理數據，計量資料符合正態分布采用均數±標準差描述，多組間均數的比較采用單因素方差分析，組間的兩兩比較采用SNK-q 法；同一組干預前后的均數的比較采用配對t 檢驗；計數資料采用頻數、率進行描述，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組干預前后殘余尿量的比較

干預前，3個試驗組的殘余尿量與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），干預后，3個試驗組的殘余尿量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），四組干預后的殘余尿量少于干預前，差異有統計學意義（P＜0.001）（表2）。

表2 四組干預前后殘余尿量的比較（mL，±s）

表2 四組干預前后殘余尿量的比較（mL，±s）

采用SNK-q 檢驗，與對照組比較，aP＜0.05

組別例數 干預前 干預后 t值 P值試驗1 組試驗2 組試驗3 組對照組F值P值30 30 30 30 246.22±98.57 239.96±107.82 268.50±105.68 245.42±126.35 0.395 0.757 106.55±75.45a 96.47±59.07a 95.07±66.46a 143.57±62.13 3.538 0.017 6.163 6.393 7.609 3.962＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 四組膀胱功能恢復情況的比較

干預后，首次反射排尿時間，3個試驗組均短于對照組，進一步兩兩比較，試驗3 組的首次反射排尿時間最短，與其他兩個試驗組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。膀胱功能的重建時間，試驗3 組與試驗1 組、試驗2 組、對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 四組膀胱功能恢復情況的比較（d，±s）

表3 四組膀胱功能恢復情況的比較（d，±s）

與對照組比較，aP＜0.05；與試驗3 組比較，bP＜0.05

組別例數 首次反射排尿時間 膀胱功能重建時間試驗1 組試驗2 組試驗3 組對照組F值P值30 30 30 30 3.53±1.22ab 3.72±1.05ab 2.98±0.64a 4.67±1.57 10.906＜0.001 36.03±8.65ab 37.56±12.11ab 31.03±7.56a 47.28±13.98 11.709＜0.001

2.3 四組發生尿路感染的比較

對照組9例發生尿路感染，而試驗3 組有1例發生尿路感染，尿路感染率低于對照組（χ2=7.680，P=0.006）。試驗1 組、試驗2 組各發生4例尿路感染，與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

目前脊髓損傷后NB患者治療多采用在尿動力學及B超檢查基礎上，實施間歇性導尿、手法輔助排尿、物理因子療法、心理療法、藥物治療手段來重建膀胱功能，達到治療目的。而間歇導尿被國際尿控協會推薦為治療神經源性膀胱功能障礙的首選方法[5-7]，可使膀胱規律性收縮，有利于保持膀胱容量和恢復膀胱的收縮功能。對NB患者實施有效的飲水計劃和膀胱功能再訓練是實施間歇導尿、恢復膀胱功能的必要措施。但從目前臨床情況來看，多數患者依從性、執行力較差，且神經源性膀胱功能障礙是動態進展，因此要從患者實際情況出發，按照PDCA 循環，運用“醫護患一體化管理模式”來綜合管理[8-10]。“醫護患一體化管理模式”以護士為主導，醫生、治療師及家屬交互運行，對患者有效治療管理。有研究指出，醫護患合作是醫療護理質量改進重要保障[11-12]。另外，家屬為患者最頻繁接觸者，對脊髓損傷伴NB患者自我管理行為（如實施有效的飲水計劃和膀胱功能再訓練）的建立與堅持至關重要[13-14]。

常規的間歇導尿模式是殘余尿為監測目標，以時間為基礎定時導尿模式；而理想間歇導尿模式是以膀胱安全容量為基礎，在達到安全容量時，及時導尿，最大限度地恢復患者膀胱功能。但由于個體差異性和周圍環境影響，以至于患者最佳導尿時間不盡相同。而膀胱掃描儀有安全、無創、操作方便、殘余尿量測量準確特點，能有效減少不必要的間歇導尿頻率，盡可能避免所出現膀胱過度膨脹和降低泌尿道感染[15]。本研究試驗1 組采取膀胱容量掃描儀干預，結果干預3個月后每天導尿次數、發生尿路感染人數、殘余尿量和膀胱功能恢復時間短于對照組。與以往報道一致[16]。本研究試驗3 組采取膀胱容量掃描儀聯合醫護患一體化管理模式指導間歇導尿，結果干預3個月后每天導尿次數、發生尿路感染人數、殘余尿量和膀胱功能恢復時間短于對照組，且差異有統計學意義（P＜0.05），同時優于其他兩種方法單獨使用。據查閱文獻，此治療模式以往尚未報道，本研究主要探討是干預3個月治療效果，中遠期療效要進一步增大樣本量，進行多中心、前瞻性探討，而進一步確定膀胱容量掃描儀聯合醫護患一體化管理模式對NB 功能恢復的治療效果。

綜上所述，膀胱容量掃描儀聯合醫護患一體化管理模式對脊髓損傷伴NB 功能障礙患者干預，在有效管理的基礎上用膀胱掃描儀檢測患者尿量，能及時、準確獲取膀胱殘余尿量信息并確定導尿時間點，減少不必要導尿次數并減輕患者痛苦，有助于降低患者膀胱感染率、減少并發癥發生及改善預后，提高患者生活質量，為臨床治療NB 功能恢復提供借鑒。