13例脛骨病灶清除滅活植骨術治療脛骨骨纖維結構不良的臨床資料分析

梁福德

福建醫科大學附屬第一醫院骨科，福建福州 350005

骨纖維結構不良（OFD）是一種起源于纖維組織的良性骨腫瘤[1-3]，發病機制不明[4-5]，發病率低，文獻報道少。OFD 好發于兒童以及青少年，，好發于脛骨。OFD 與造釉細胞瘤（AD）具有相似的臨床和病理表現，鑒別困難[6]。造釉細胞瘤是一種罕見的低度惡性骨腫瘤，生長緩慢，少數可出現遠處轉移。兒童脛骨OFD 術后復發率文獻報道高低不一，腫瘤切除后重建方式多樣，文獻報道療效不一，因此對于該病的手術方式選擇仍有較大的爭議。本研究對于脛骨OFD 多采取病灶清除以及滅活植骨，根據殘留脛骨情況決定是否加用內固定，現提供福建醫科大學附屬第一醫院骨科對脛骨OFD 的治療經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009年1月～2017年12月在福建醫科大學附屬第一醫院骨科術后病理診斷為脛骨OFD，并行脛骨病灶清除+滅活植骨（鋼板內固定術）的13例患者，并對其臨床、影像及病理等資料進行分析。納入標準：①病變位于脛骨；②首次手術及復發病理證實均為OFD；③復發病例必須為首次術后復發；④病例須有完整的影像學資料（X 線片等）；⑤病例均有完整的隨訪結果。排除標準：①病變位脛骨以外的OFD；②腫瘤病理組織學診斷并不確定或為可疑OFD；③未經手術治療。本研究經福建醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準同意。

1.2 方法

常規行病變部位X 線檢查，以明確病變部位及死骨、死腔及骨干閉鎖情況，并行血液分析、肝腎功能、血生化、紅細胞沉降率、C反應蛋白檢查，以了解全身情況。有條件者，術前行竇道造影術，以明確病變范圍。

術中徹底清除病灶，摘除死骨，清除增生的瘢痕和肉芽組織。骨皮質若有膿腔及囊腔逐一給予清除，有內固定物者取出內固定，改用外固定支架穩定固定。腫瘤的切除方式為囊內切除，保留或者切除前方的骨膜，病灶清除后采用苯酚或無水酒精滅活，為恢復骨骼結構和功能采取同種異體骨植骨的方法填塞遺留的骨缺損，根據殘留脛骨的強度，決定是否加用內固定。

術后常規復查脛腓骨正側位片評估病灶情況。出院后佩戴支具至少3個月，囑患者術后3個月返院復查脛腓骨正側位片，評估內固定物及骨融合情況。術后6個月及每年返院復診，術后隨訪截至2020年3月，評估下肢功能及腫瘤復發情況。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察指標：術后患者的肢體外觀以及有無痛感；小腿運動功能、社交情況等。評價標準：病灶是否完全切除，外觀上有無畸形和腫塊，是否遺留局部或慢性疼痛；是否能正常無障礙地完成走平路，上下樓梯，慢跑等活動的。

影像學評價：定期復查脛腓骨正側位片評估病灶情況和固定物與骨融合情況，是否出現腫瘤復發等。主要影像學檢查為X 射線片，OFD 最典型的特點為：病變局限于脛骨中段前側皮質內，單房性或多房性、偏心性，界限清楚，皮質骨密度減低，骨皮質膨脹生長變薄，但無骨質破壞，周圍有硬化骨，一般無骨膜反應，脛骨常呈彎曲畸形。有時病灶內可見骨嵴或骨性間隔。

2 結果

最終共13例患者的臨床資料納入本次研究，并全部獲得隨訪，術后隨訪截至2020年3月，歷時24～117個月，平均（68.0±45.7）個月。其中男4例，女9例；年齡3個月～15歲，平均（9.1±7.2）歲；單發10例，多發3例。首次就診即出現病理性骨折或者嚴重畸形4例，隨訪（68.0±45.7）個月。13例患者中，7例為右側脛骨受累，5例為左側脛骨受累，1例為雙側脛骨受累。13例患者中，2例表現為疼痛，2例表現為跛行，其余9例以包塊或畸形就診。手術方式：14個脛骨（1例為雙側），接受病灶刮除+植骨術治療的為12個，接受病灶刮除+植骨+鋼板輔助內固定治療的共2個。其中對采取鋼板內固定患者常規預防性使用抗生素1 d。當術腔引流量少于10 mL/24 h 時，予拔除引流管。術后14 d 傷口拆線。

末次隨訪時小腿的運動功能大致正常，包括走平路、上下樓梯以及慢跑等；外觀上無畸形或包塊；未遺留慢性疼痛等。所有患者術后病理診斷均證實為OFD。

13例患者中，4例患者在初始刮除術后出現復發，其中3例再次接受手術后治愈，1例確診復發后隨訪觀察5年，病變保持穩定。≤5歲患者9例，4例復發；＞5歲患者4例，無復發。7例患者進行了局部骨膜外切除，其中1例復發；7例患者進行了局部骨膜下切除，3例發生復發 （其中1例患者雙側脛骨采用不同局部骨膜切除術）。6例患者出現手術并發癥，其中3例為骨不連，2例為骨髓炎，1例為術后畸形，均再次手術治療后治愈。需要特別注意的是，骨膜外切除的7例患者中，出現了更多的術后并發癥（其中2例為骨髓炎，2例為骨不連）。

3 討論

目前OFD 發病機制不明，發病率低，文獻報道少。OFD 和造釉細胞瘤具有相似的臨床和病理表現，鑒別診斷困難。文獻報道誤診的情況并不少見[7-10]。造釉細胞瘤為低度惡性腫瘤，復發率高，少數可出現轉移，手術建議廣泛切除。而目前的研究顯示這兩者關系緊密，可能為同一疾病的不同階段表現[11-12]。甚至提到OFD 有合并或發展為造釉細胞瘤的可能性[12]。

目前OFD 的治療方式仍有較大的爭議。對于切除范圍，主要有骨膜下切除、骨膜外切除以及瘤段切除這幾種。周治國等[13]對10例脛骨OFD 的患者行病灶骨膜下邊緣切除，隨訪并未發現復發。但Lee 等[14]和齊欣等[15]發現與骨膜下切除，骨膜外切除能明顯減少腫瘤的復發。Lee 等[14]還建議對于更廣泛的病變采取節段切除的方式，防止腫瘤復發。本研究提示，骨膜外切除能減少腫瘤的復發。可能是由于擴大了手術切除范圍，避免了腫瘤殘余。對于重建方式，本文采取的是異體骨植骨，異體骨移植后仍有較多的并發癥發生，影響了療效[6]。本研究發現相比骨膜下切除，骨膜外切除導致了更多的并發癥發生，例如骨不連和骨髓炎。文獻報道病灶清除后，帶蒂或不帶蒂的自體腓骨移植均能獲得良好的骨愈合[13-16]，也避免了因異體骨排斥反應導致傷口長期滲液，繼而發生感染。自體腓骨移植重建或許是一種較為理想的重建方式，缺點在于手術創傷較大，也需要大宗病例分析進一步證實。

對于手術時機，目前無法明確年齡與腫瘤復發的相關性。Ozaki 等[17]對5例OFD患者進行了超過10年的隨訪，發現小于10歲的患者均復發，因此建議對＞10歲的患者進行主動的手術治療。本研究發現≤5歲患者9例，4例出現了復發，而＞5歲患者4例，均無復發。因此，本研究建議對于＞5歲患者進行主動的手術治療。但4例患者中3例患者采取的切除范圍是骨膜下切除，有可能是因為腫瘤殘余而導致復發，而且本研究病例數少，偏倚大，仍需要更大宗病例隨訪進一步驗證。由于兒童OFD 手術的復發率較高，并發癥較多，而且病變在青春期后似乎自愈的趨勢。近來也有專家提出了不同的意見。Woong 等[18-19]回顧了55例脛骨OFD患者的病歷資料，結果顯示縱向OFD病變大小在平均（13.3±3.0）歲時達到峰值，病變在92%的患者中自發呈現穩定的病程，在8%的患者中持續進展，但未發現疾病進展顯著的預測因素，建議觀察可能是OFD患者的主要治療形式，但是仍表示OFD 與造釉細胞瘤之間的關系尚不清楚，需進一步研究。類似地，Westacott 等[1]對25例患者中的28例骨纖維異常增生癥患者首次進行了觀察，有限的手術干預以解決疼痛和畸形。患者平均年齡為（9.1±7.2）歲，平均隨訪時間為（68.0±45.7）個月。結果顯示只有8例患者需要手術，13例患者無癥狀，并且未觀察到轉變為造釉細胞瘤。因此該研究主張對OFD患者進行臨床觀察和反應性干預，而不是積極主動的擴大手術。盡管隨訪觀察對某些患者可能是較理想的治療方式，但在臨床中很難通過隨訪觀察鑒別OFD 進展、OFD 合并造釉細胞瘤以及OFD 轉變成造釉細胞瘤等情況，可能出現誤診和治療延誤等。OFD 和長骨造釉細胞瘤在臨床、影像學和病理表現上很相似。而且因為前者為良性腫瘤，后者為惡性腫瘤且大多數病例需廣泛切除，所以需要重點鑒別[20]。

異體骨移植后仍有較多的并發癥發生，影響了療效。發生免疫排斥反應、骨不愈合、骨吸收等并發癥的機制，在分子生物學、免疫學層面上仍有較多不明確的區域，值得進一步開展基礎研究[5-21]。

待解決問題及今后探索方向：①OFD 和長骨造釉細胞瘤本質有所區別，因此在臨床診斷辨別時還應加以區分；②異體骨移植產生的具體機制有待明確。

綜上所述，OFD患者均應進行骨膜外切除，而節段性切除和結構重建在病例出現較大腫物時應同時進行。病灶清除后異體骨植骨操作簡單，手術創傷小，但并發癥較多，臨床工作中，應嚴格選擇同種異體骨移植的種類、移植方法及其適應證，盡量預防并發癥的發生。