1例導尿管殘端滯留尿道不良事件的追蹤與思考

章利君 何 彬

華中科技大學協和深圳醫院ICU，廣東深圳 518000

導尿管為采用天然橡膠、乳膠、硅橡膠或聚氯乙烯等材料制成的管路，在臨床普遍應用于不能自主排尿患者的臨時或留置導尿、泌尿外科手術時的壓迫止血和膀胱沖洗等[1]。護理不良事件是指在護理過程中發生的、不符合常規護理和治療、預期結果之外所發生的非正常事件，包括護理差錯、護理事故、意外事件等，如患者住院期間發生的跌倒、燙傷、自殺等與患者自身安全息息相關的護理意外事件[2]。導尿管相關的不良事件中，未經醫護人員同意患者自行將導管拔出的非計劃拔管事件最為常見。由于男性尿道特殊的解剖結構，男性患者尿管非計劃拔管拔出后對患者的損害大于女性患者，可導致患者尿道損傷、尿道出血等并發癥[3-4]，增加了患者的痛苦，延長住院天數，增加患者經濟負擔。因非計劃性拔除尿管導致氣囊端滯留尿道膜部與前列腺部事件鮮有報道。2019年11月20日華中科技大學協和深圳醫院ICU 發生1例譫妄患者自行拔除導尿管過程中，護士及時發現但處置不當引起的導尿管滯留尿道的不良事件，經積極處理，滯留的尿管殘段在5.5 h后取出，患者生命體征平穩，順利轉出ICU，現報道如下。

1 病例資料

徐某，男，89歲，診斷：肺部感染，患者因“發熱、咳嗽伴意識障礙3 d”于2019年11月20日入院，神志呈嗜睡狀，有老年癡呆病史，溝通無效，無法自行進食及排尿，予留置胃管和尿管。2019年11月22日0∶00護士交接班發現患者雙手有不自主觸摸胃管動作，給予患者雙手腕預防性約束，患者無抵觸情緒，安靜入睡；2∶45 患者突然煩躁坐起，雙手掙脫約束并用力拉拽尿管意圖拔除，并將尿管纏繞在手指上。護士發現后立即趕至床邊固定患者雙手，經三名女性護士協助仍然不能松開患者纏繞在手中的導尿管，護士多次嘗試使用注射器抽吸水囊均失敗后，2∶55 護士欲持剪刀剪斷尿管Y型水囊端以松解水囊，情緒緊張之下誤剪引流端，致強力牽拉后的尿管殘端彈性回縮進尿道滯留。予立刻通知醫生，床邊B超查看后發現殘端卡在尿道前列腺處，予密切觀察患者尿量及生命體征變化，并關注尿管殘端能否隨小便排出，3∶30～6∶00 患者自解黃色小便100 mL。8∶30 仍未見尿管殘端排出，予協助醫生在丙泊酚鎮靜下經纖維支氣管鏡順利夾取出尿管殘端。在尿管滯留的5.5 h 中，患者生命體征平穩，2019年11月24日順利轉出ICU。本不良事件責任護士經魚骨圖分析原因以及心理疏導，從該事件中總結經驗教訓，自主研發分指式約束手套申請專利；科內護士長組織全科學習并成立譫妄護理小組，引進意識模糊量表 （CAM-ICU） 對患者進行譫妄早期識別；培訓組開展譫妄的模擬情景演練學習，全科護士對譫妄有了深切的認識，能對患者進行準確地評估和預防以及應急處理。組織全科護士制訂針對患者突發譫妄、拔管傾向的應急預案，并且進行演練，從而提高年輕護士的應急能力及針對患者安全的預見性，最大程度地保障患者安全。

2 討論

2.1 不良事件原因分析

不良事件的發生看似偶然，卻往往存在多層面的問題[5-8]。經過全科護士的討論分析，從人、機、料、法、環5個方面運用魚骨圖分析，得出主要原因為：預防拔管培訓不足；護士缺乏預見性；ICU 環境封閉，患者易譫妄，且無譫妄評估流程和制度；約束工具效果不佳；護士評判型思維欠缺；長期夜班工作使護士工作負荷重，易疲勞。

2.2 不良事件發生后的處理

2.2.1 病情觀察 密切觀察患者的生命體征，尤其是尿量，將患者尿道口接假性導尿袋，密切關注患者膀胱充盈程度，觀察能否解出小便，小便的量及性質。觀察尿管殘段能否經尿液自主排出尿道。

2.2.2 一般護理 護士協助醫生在床旁B超引導下判斷尿管殘段殘留在尿道還是已經入膀胱。備齊纖支鏡操作用物及相關的搶救物品和藥品。在護理組長及護士長指導下保障患者安全，減輕對患者的傷害。

2.2.3 心理護理 患者神志清楚，意識呈嗜睡狀，不良事件發生后，多位醫生、護士在床旁會診、討論，患者感到緊張害怕，護士安撫患者，減輕患者緊張情緒。

2.3 不良事件的追蹤與思考

2.3.1 纖維支氣管鏡夾取導尿管殘端，未影響患者病情 導尿管剪斷后，強力牽拉后的殘端彈性回縮進尿道滯留其中。當尿管進入膀胱或者滯留尿道膜部及前列腺部時，通常情況下，泌尿外科會診后需要在膀胱鏡、或者在手術室里全麻下經膀胱造瘺取出尿管殘端。考慮到以上兩種方法耗時長，對患者傷害大，費用相對較高，加重病情風險高。各級醫生再次評估后，決定在床旁心電監護下，丙泊酚泵入鎮靜，經充分消毒尿道口和潤滑，使用FB-15V 纖維支氣管鏡由尿道口插入尿道內。尿管為乳膠材質，活檢鉗開口小，夾住尿管及夾穩后拉出尿道口的難度大。男性尿道內有前列腺液等分泌物。分泌物黏稠，容易使氣管鏡鏡面變得模糊，很難清晰地發現殘留尿管，這成為阻礙成功取出尿管殘端的最大障礙。通過頭腦風暴提出以下對策：使用無菌生理鹽水接輸液器（無菌剪刀剪掉頭皮針）順纖維支氣管鏡緩慢滴入生理鹽水，鹽水沖洗的開口在鏡頭前面，起到沖洗尿道的作用，并且保證了鏡頭的視野清晰利于暴露尿管殘端，經過多次嘗試和努力最終順利將其夾取出。夾取過程中，患者生命體征平穩。該方法避免了全麻手術帶來的操作風險，為導尿管滯留、斷裂等事件的處理提供了安全的方法指導。

2.3.2 重視ICU 譫妄的評估，降低因譫妄導致的護理安全風險 ICU 譫妄是一組發生于ICU患者的以注意缺損、思維混亂、意識模糊、精神狀態波動為表現的急性認知障礙綜合征，伴有認知水平的改變或障礙[9-10]。患者因為環境、感染、疼痛等因素的影響，譫妄發生率可高達87%[11]。通過對全科不同層級護士的問卷調查，85%護士對譫妄相關知識掌握不足。主要表現在：①譫妄評估工具的掌握和運用不熟練；②患者譫妄的評估時機不了解；③患者發生譫妄后的處理不明確；④預防患者發生譫妄的方法不明確（如心理護理和鎮靜藥物的使用）。本例患者不良事件發生后，科室管理者安排了針對譫妄的讀書報告會，指導科內護士學習CAM-ICU 的應用和解讀，主要從有無意識狀態改變、注意力障礙、意識水平改變等方面對患者進行篩查，在患者入科、交接班的重點環節進行評估，并對高危患者進行及時干預。本月內未再發生患者因譫妄所導致的不良事件。本次不良事件后在護士長的領導下還重點培訓護士如何安全地使用鎮靜藥物，利用鎮靜藥物有效的鎮靜作用，保持患者處于安靜狀態，避免突發譫妄以及不良事件的發生。

2.3.3 情景模擬式的應急演練能提高護士的應急處置能力 情景模擬教學是常見的教學方法，可有效提高低年資護士的臨床思維與操作技能，常見應用于心臟驟停、窒息、休克等危急重癥的處理[12-13]。從本例不良事件中培訓組發現，即使臨床常見問題的緊急處理均需要情景模擬式的培訓，由此在來年的培訓計劃中，重新梳理培訓內容，增加情景模擬培訓方法，以提高不同層級護士的臨床核心能力，確保護理質量和安全。此次事件后，護士長指導護士制訂患者突發譫妄有自主拔管沖動的應急預案，應急預案著重在盡快啟動應急系統，呼叫高層級護士到場，在高層級護士的指導下，幫助低層級護士盡快解決護理隱患，必要時盡快需求更廣更多人的幫助，如醫生及護士長。制訂應急預案后，以夜班組為單位，在護理各種薄弱環節進行演練，從而提高低層級護士的應急能力，最大限度地減少護理不良事件的發生。

2.3.4 重新重視基礎護理理論的學習與提高 避免因知識缺乏而對患者造成不可挽回的傷害。以尿管殘端滯留尿道為例，為避免此類事件的發生，護士需要完全掌握尿管的外形、尿管的結構解剖及男女尿道的特殊生理解剖。雙腔導尿管主要由尿管頭、管身、氣囊、注水軟閥及出液口五部分組成。氣囊與注水軟閥之間是尿管主體結構，尿管壁內部由細長中空結構連接，也是注水以及抽空水囊的唯一通道。說明書顯示將管身剪斷以便快速排空氣囊液體后取出導尿管。通過此次不良事件，筆者在尿管的體外試驗中得出：①剪斷尿管管身后氣囊液體能緩慢流出。②越靠近尿管頭剪斷尿管氣囊液體流出速度越快。③尿管為乳膠或者硅膠材質，剪斷尿管前需固定住尿管靠近尿管頭的一端，避免尿管回縮進入尿道。④緊急情況下，剪斷尿管最為安全的部位仍然是剪掉注水軟閥，讓液體緩慢流出，達到取出尿管的目的。⑤尿管剪斷后避免立刻將尿管拉出，因水囊自動流出是一個緩慢的過程，需要一定的時間，強行拉出尿管仍然會造成患者尿道損傷導致尿道出血及排尿困難。男性尿道既是尿液由膀胱排出體外的通道，又是射精的通道。全長16～22 cm，管徑平均為5～6 mm，尿道全長可分為五段，分別為：前列腺部、膜部、球部、陰莖部和陰莖頭部，球部尿道和陰莖部尿道統稱海綿體尿道。尿道起自膀胱內的尿道內口，垂直穿過前列腺下行，自前列腺尖部延伸為膜部尿道，膜部尿道位于恥骨聯合下方，向前到達會陰部，然后移行為球部尿道，球部尿道被球海綿體包繞，向上向前行走，直到陰莖陰囊交界處（正對陰莖懸韌帶的位置）轉向下方移行為陰莖部尿道，再向前經過陰莖頭部終止于尿道外口。因此全程尿道呈S 形，在自然狀態下有兩個彎曲：一個位于恥骨聯合的下方，稱為恥骨下彎，此彎曲凹向上，恒定無變化；另一個位于恥骨聯合的前下方，稱為恥骨前彎，凹向下，如將陰莖拉向腹前壁，此彎曲可消失。另外尿道全長有三處生理性狹窄和擴大。狹窄處分別位于尿道內口、膜部和尿道外口，其中以尿道外口最為狹窄；三處擴大分別為前列腺部、球部和舟狀窩處，其中又以前列腺部最為寬闊。此次不良事件中殘端尿管便滯留在膜部、球部及陰莖部。女性尿道相對較直、短。

2.3.5 柔性對待不良事件的責任護士，幫助其反思及提升 本例不良事件責任護士為ICU 工作5年以上的N2級護士，平時工作認真負責，在護理本例患者中給予了預防性的約束，但是在應急處置時行為不夠冷靜，該護士反思中提到“我擔心水囊卡在尿道，隨時會被患者強行拉出來，會對患者造成尿道損傷給患者帶來痛苦”“為什么不能控制好自己的情緒，讓生活中的不良情緒影響工作？為什么不能始終保持清醒的頭腦與冷靜的思維判斷？”“如果我接完班后再次評估患者可能會出現的風險，預見性的加強約束可能會避免本例不良事件的發生”“我最近狀態不好，做什么事情都不順利”。作為不良事件的第二受害者[14-17]，護士經歷了害怕、焦慮、愧疚和自我否定，經科室管理者良好的溝通及鼓勵，反思自身忽略了男性尿道的特殊生理解剖，需在臨床工作中不斷強化及回歸解剖病理生理等基礎醫學，利用基礎醫學指導臨床護理實踐，并從困境中發現臨床問題，自主研發分指式約束手套并申請專利，獲得了自信和成長。

3 小結

綜上所述，一件不良事件的發生既是困境但同時也會帶來積極影響，運用魚骨圖分析真因，給予針對性的改進措施，才能避免不良事件的再次發生；而管理者良好的引導和幫助能緩解護士的焦慮、自我否定等負面情緒，促進護士的成長。