劉嘉湘調神疏肝治療多原發惡性腫瘤經驗拾萃

陳海玲李明花劉苓霜田建輝劉嘉湘（指導）

1 杭州市中醫院 浙江 杭州 310007

2 上海市中醫醫院 上海 200071

3 上海中醫藥大學附屬龍華醫院 上海 200032

4 上海中醫藥大學附屬龍華醫院中醫腫瘤研究所 上海 200032

國醫大師劉嘉湘教授，從事中醫防治惡性腫瘤的臨床與科研五十余載，創立“道、法、術、理”完備的“扶正治癌”學術思想體系，指導腫瘤臨床取得良好效果。對多原發惡性腫瘤（MPMT）的治療亦有獨到的見解，筆者有幸隨師侍診，茲總結劉師診治MPMT的經驗，供同道參考。

1 病因病機——正氣虛損，氣機不暢為基

多原發惡性腫瘤的病因尚不明確。中醫學認為，腫瘤的發生以正虛為本，邪實為標。宋代許叔微云：“邪之所湊，其氣必虛。然留而不去，其病則實。”劉師認為，多原發惡性腫瘤雖各自獨立，病位不同，但形成病因、病機轉化演變的方式相似，其發生發展主要由于正氣虛損，陰陽失衡，臟腑功能失調，留滯客邪（致病因子），致使氣滯血瘀、痰凝毒聚、相互膠結蘊郁成癌瘤。瘀血、痰濕是腫瘤發病過程中形成的主要病理產物。而肝失疏泄，氣機不暢是人體內產生瘀血、痰濕的根本原因和病機演變的關鍵。癌癥患者從懷疑診斷的驚恐，到明確診斷的悲涼，再到接受治療的無奈，及治療后對療效的憂慮和對復發轉移的擔心等不同反應，經歷了巨大的心理變化，通常表現為中醫七情之恐、悲、憂、驚和相互混雜等情志失常?！秲冉洝费裕骸坝嘀俨∩跉庖病！睔鈾C失調是疾病發生的基本病機。情志不暢，肝氣失于條達，影響氣機的升、降、出、入，擾于神者，見心神不寧、焦慮抑郁；損于形者，則見血瘀、痰濕等有形之邪滯而不通凝結成塊。正如《金匱鉤玄》中言：“郁者，結聚而不得發越也，當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化，故傳化失常而郁病作矣?！币虼?，氣機障礙可以說是癌癥的基本病理過程之一。且多原發惡性腫瘤患者，在原有氣機不暢的基礎上，再次或多次經歷情志失常的過程，多郁而生積，氣血津液運行不利，臟腑功能失調，最后至“憂患不止，精氣弛壞，榮泣衛除，故神去之而病不愈也”。

現代研究證實，情志失常，氣機不暢可引起神經-內分泌-免疫網絡紊亂為基礎的內環境整體失衡，進而造成多處局部邪實癌瘤的形成[1]。劉嘉湘教授的科研團隊經過大量實驗研究明確了不良心理因素可以通過下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)和交感神經系統(SNS)來抑制免疫功能，使機體免疫功能紊亂，機體免疫監視和免疫清除功能下降，引發免疫逃逸，最終導致癌癥的發生[2]。由此可見，多原發惡性腫瘤是以正氣虛損，氣機不暢為基本病因病機。

2 治則治法——扶正祛邪，調神疏肝為要

中醫藥治療癌癥注重整體觀念，注重病證結合，統籌兼顧。多原發惡性腫瘤患者因病情疊加反復，情志失常表現更甚。心藏神，肝藏魂，肝主調暢氣機情志，肝氣疏泄失利，可神傷而侵命。劉師在長期臨床實踐研究的基礎上，形成“道、法、術、理”完備的“扶正治癌”學術思想體系。提出干預的重點應該是患癌之“人”，而非人患之“癌”，確立“以人為本，人瘤并重”的大“道”，明確癌癥治療主要目標是提高生活質量、延長其生存期，通過維護“正氣”消減局部之“瘤”；其“法”是“扶正為主，辨證論治”以顧護人體正氣為本，佐以祛邪，攻邪有度，恢復陰陽平衡；其“術”為“形神并調，內外兼治”有機整合內外治法，重視心身調節，有助于達到扶正目的；其“理”在于“調控免疫，精準治癌”通過個體化精準治療，提高患者免疫功能[3]?！胺稣伟?，有別于一般所謂之“補法”。其所扶之“正”并非單純的氣、血、陰、陽，也包括臟腑功能的不協調及氣血陰陽之不平衡。劉師基于正氣虛損，氣機不暢的病因病機，認為多原發惡性腫瘤患者極易出現的恐慌、恐懼、抑郁、焦慮等心理應激，導致抗病能力下降及一系列相似癥狀的出現，主要是因為氣機的運行失調，神機失和。及時調神有助于扶助正氣，是中醫藥在防治腫瘤中的獨特優勢。《靈蘭要覽》云：“治積之法，理氣為先。”因此在治療多原發惡性腫瘤的過程中，貫穿條暢氣機的理論，扶正祛邪，疏肝調神為要。

3 辨證論治——病證結合，柴胡類經方為先

經方以其配伍嚴謹、療效確切被后世譽為“諸方之祖”，劉師在崇尚扶正治癌的學術思想和方法的同時，認為經方的臨床運用“不在其病，而在其證”。多原發惡性腫瘤患者臨床主要表現為失眠、心煩、頭暈、氣短、乏力等癥狀，同時伴有持續性或發作性的情緒低落、焦慮敏感、急躁易怒、恐懼絕望等情志改變，歸屬于中醫學郁證范疇?！秲冉洝费裕骸案握?，將軍之官，謀慮出焉?！备纹浔拘詰獥l達疏暢，若郁而不暢使將軍之性受束縛，則表現為焦慮、心煩急躁、驚恐害怕等肝郁不舒的表現。《臨證指南醫案·肝火》曰：“蓋因情志不舒則生郁，言語不投則生嗔，謀慮過度則自竭，斯罷極之本?！鼻橹静皇鎮慰芍隆傲T極”而表現出氣短、乏力、頭暈，魂不內守可致失眠多夢。張仲景謂：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”故治宜扶正祛邪，疏肝解郁，調和神機，常以柴胡類經方為基礎隨證加減。

柴胡劑是《傷寒論》六經辨證中和解少陽、疏肝解郁的代表方劑，以小柴胡湯為基礎，加減化裁出的一系列方藥，形成了仲景柴胡方證理論。方藥具有辛開、苦降、甘補功效。組方中有收有散、有攻有補，既可攻邪，又可扶正。柴胡類經方兼顧少陽、太陽和陽明，可調理三焦，運轉氣機，氣機暢，則病不生。臨床中多原發惡性腫瘤患者多手術或放化療后，往往入睡困難，或凌晨固定時間驚醒，可視為往來反復之象。故臨證中劉師緊緊抓住《傷寒論》條文中“郁郁微煩”“煩驚”“往來反復”為辨證特點。通過四診合參，辨證中多見中焦積滯、痰濕中阻之證，癥見精神抑郁，胸部悶塞，脅肋脹滿，納呆口苦，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白膩，脈弦滑，常合用枳術丸、保和丸、二陳湯、溫膽湯等；如靶向治療癥見泄下溏薄不止，多思善疑，神疲乏力，心悸膽怯，失眠健忘，納差，舌質淡，苔薄白，脈細的心脾兩虛證時合用理中湯、葛根芩連湯、酸棗仁湯等；若見情緒不寧，多疑易驚，悲憂善哭，主訴頗多，痛無定處，脘悶噯氣，不思飲食，大便不調，舌質淡紅，苔薄膩，脈弦之肝氣郁結，憂思傷神證候，多合用甘麥大棗湯、生鐵落飲；若見煩熱、口干、急躁易怒、舌紅少苔之心腎陰虛證，多合用沙參麥冬湯、百合地黃湯、交泰丸等等。因為多原發惡性腫瘤患者病情層疊的特殊性，臨床癥狀復雜多樣，故需從總體把握，合方加減，靈活變通，如此往往會取得較好的臨床療效。

4 驗案舉隅

患者，女，59歲。雙原發肺癌術后，P-T2N0M0Ⅰb期。初診時間2018年10月17日。患者2012年4月體檢時胸部CT發現左肺上葉結節，惡性待排，右上肺陳舊性病灶可能。遂于2012年5月行胸腔鏡下左上肺癌根治術，病理（2012－12495）：（左上肺腫塊1.0cm×0.8cm×2.5cm）腺癌，高－中分化，脈管內癌栓、神經侵犯、支氣管切端、淋巴結轉移均為陰性；癌組織緊鄰胸膜；周圍肺組織未見癌累及。術后未行化療，定期隨訪至2013年12月，右上肺病灶較前略增大，因較為擔心憂慮，不能入寐，故于2013年12月中旬行胸腔鏡下右肺上葉切除術，病理（H140027）：浸潤性腺癌（腺泡為主型伴部分乳頭型及貼壁型），侵及臟層胸膜，支氣管切端及淋巴結均未見癌累及，組織標本基因檢測：EGFR19外顯子＋。診斷多原發肺癌。術后堅持門診中藥治療，定期復查隨訪。2018年10月初復查胸部CT：兩肺術后改變，右肺中葉見一枚磨玻璃小結節，直徑約3mm。血腫瘤標志物未見明顯異常。診時患者訴艱于入寐，寐后易驚醒，多思憂慮，心中煩悶，口苦口干，遇情志不舒時加重，少咳，晨起喉中有痰，神疲乏力，面色憔悴，納呆，二便可。舌質偏紅、苔淡黃膩，脈弦滑。證屬膽郁痰熱，肝失疏泄。治以利膽清熱，理氣化痰，疏肝安神。方選柴胡加龍骨牡蠣湯、黃連溫膽湯合甘麥大棗湯加減。藥用：柴胡、姜半夏、陳皮、枳實各9g，黃連、甘草各6g，淡竹茹12g，白芍、茯苓、茯神、大棗、合歡皮各15g，生米仁、酸棗仁（打）、石上柏、石見穿、蛇舌草、生龍骨（先煎）、生牡蠣（先煎）、生鐵落（先煎）、淮小麥各30g。二診：2018年11月28日。藥后夜可稍寐，寐后多夢無驚醒，時盜汗。感全身發緊，胸背痛，晨起微感咽干口苦，無咳嗽咳痰，心中煩悶緩，胃納不香。大便偶有便溏不爽。舌淡紅、苔薄黃，脈弦滑。痰熱已清，樞機不利，郁熱傷陰。治以和解少陽，生津斂陰。方選柴胡桂枝湯加減。藥用：炒黨參、象貝母、茯苓各12g，白芍、八月札、合歡皮、大棗、雞內金各15g，柴胡、黃芩、桂枝、炒枳殼各9g，生米仁、酸棗仁（打）、石上柏、石見穿、蛇舌草、生龍骨（先煎）、生牡蠣（先煎）、淮小麥、炒谷芽各30g，黃連、甘草各6g。三診：2018年12月26日。續服上方1月，諸癥減輕。治守原法加減，隨訪至2019年3月右肺中葉磨玻璃小結節同前相仿。