陳意溫病臨證三辨

杭州市江干區中醫院 浙江 杭州 310020

溫病是指感受四時不同溫熱病邪所引起的多種急性熱病，多具有傳染性、流行性、季節性和地域性。溫病根據傳染性和流行性分為瘟疫和溫病，前人有“一人受之謂之溫，一方受之謂之疫”的說法。例如此次新型冠狀病毒肺炎從臨床特征來看傳染性強，病情嚴重，進展迅速，屬于中醫溫病的“瘟疫”范疇，但究其致病性質，仍不出風暑濕燥等病邪的范圍。溫病根據發病季節分為春溫、風溫、暑溫、濕溫、秋燥、冬溫等；根據發病類型不同分為新感溫病和伏邪溫病；根據病邪性質區別分為溫熱病和濕熱病。

陳意主任中醫師是第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，其辨證施治溫病注重時令辨、新感伏邪辨和有濕無濕辨，以辨清疾病之“證”，執簡馭繁地掌握溫病的內在規律，指導臨床治療。

1 時令辨

溫病學歷來十分重視“時令”的作用，并將此觀念貫穿在溫病的預防、診斷、治療等諸多領域，形成了獨特的辨治體系。吳鞠通《溫病條辨》中指出，溫病雖包括多種類型，但因四時主氣不同，受邪性質迥異，故溫病又有四時之分，可視其癥候“按時推病”。溫病注重季節和其四時主氣，這與現代傳染病診斷中強調發病的季節時間具有相同的意義。如《時病論》云：“是為時醫必識時令，因時令而治時病，治時病而用時方，且防其何時而變，決其何時而解，隨時斟酌。”治療須“因時擇法”，風溫初宜辛涼疏散，暑溫首當清泄陽明，濕溫法以芳香化濕，秋燥應涼潤輕宣等。此外，在辨證立法之時，按季節加減權衡用藥，或酌配“當令”之品，亦是溫病時令辨治法的特點之一。如春季陽氣升發，腠理疏泄，解表忌辛散太過；夏季暑多挾濕，宜佐清暑化濕之品；秋季兼以潤燥；冬季防藥過寒等。

2 新感伏邪辨

清代是溫病學發展的鼎盛時期，新感溫病和伏氣溫病逐漸形成溫病發病的兩大類型。在臨診中，從發病類型上確定是屬新感還是伏邪，這對判斷病情輕重、病位淺深、傳變趨向非常重要。新感是感邪即發，初起證候均與時令之邪的致病特點相一致，如風溫、秋燥等。其治療初起以解表透邪為基本治法，使新感之邪透達于外，及至傳里，當辨別病位及證候，而用清氣泄熱、通腑攻下、涼營透達、涼血止血等法。伏邪是感不即發，邪伏體內，過時而發，或由新感引動而發，發病初起以里熱證候為主要表現，與當令時邪的致病特點或不相符，主要有春溫和伏暑。如柳寶詒《溫熱逢源》曰：“伏氣由里而發，治之者以清泄里熱為主。其見證至繁且雜，須兼視六經形證，乃可隨機立法。”

3 有濕無濕辨

大凡溫病，除秋燥外皆可挾濕，正如葉天士《溫熱論》中所云：“吾吳濕邪害人最廣。”濕邪為病，病程較長或反復發作，如抽絲剝繭很難速愈，證情表現復雜，致病易內外合邪。如濕與風合，變化多端，最易流竄四肢經絡；濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清；濕與熱合，纏綿氤氳，膠著難解；濕與暑合，獨見于夏令，又有寒化熱化之分。在疾病的整個過程中，要重視挾濕的癥狀，以采取相應的治療。濕熱之證，當以苦寒立法，因苦能燥濕、寒能清熱。但臨證所見濕熱者，投以苦寒往往其效不彰。究其因，濕為陰邪，非溫不化，濕濁阻滯，陽氣難展。當于苦寒之中和入苦溫，如蒼術、厚樸、半夏之屬，方可顯效。濕熱相雜之證，熱易清而濕難去，若再以滋膩補益之品投之，則病勢纏綿難愈，故臨證中需謹之慎之。

溫病注重疾病的預防、治療和康復，以衛氣營血和三焦辨證為核心。臨診中除注重時令辨、新感伏邪辨和有濕無濕辨以外，陳師還總結出溫病治療的一些臨床經驗。如衛氣營血的重點是在衛氣，疾病要重視在衛氣階段的變化。惡寒是辨別衛分證的重要標志，有一分惡寒，就有一分表證，當用汗法。氣分證必辨大便，大便秘結當用下法，腹瀉可加葛根芩連輩。注意衛氣同病，當予表里雙解之法，可與銀翹白虎湯化裁。“在衛汗之可也，到氣才可清氣。入營猶可透熱轉氣……入血就恐耗血動血”“務在先安未受邪之地，恐其陷入耳”，透熱轉氣和養陰防陷，兩者當辨舌以明，舌紅苔薄黃，則可透熱轉氣；舌絳無苔者，當養陰清熱，恐其陷入營血。