老年人術后睡眠障礙與術后譫妄的研究進展

程 敏,張 馳,董乃夫,仇金鵬

(1.吉林大學第一醫院二部,吉林 長春130031；2.吉林大學第一醫院，吉林 長春130021)

術后譫妄是老年人最常見的并發癥之一，有研究表明睡眠障礙會導致術后譫妄的發病率增高，而且在重癥護理中也通過改善睡眠的方法降低了譫妄的發生。但關于術后譫妄與術后睡眠障礙之間的關系仍不十分明確，有待進一步的研究。本文提供了一個較好的視角來了解兩者的研究進展，有助于在臨床上制定關于術后譫妄及術后睡眠障礙的合理防治策略。

1 術后睡眠障礙與術后譫妄的相關性

人的大腦在圍手術期是最脆弱的，術后容易出現神經行為障礙[1]，有研究表明年齡是術后譫妄的獨立危險因素，術后譫妄是老年人最常見的并發癥之一[2]譫妄是一種注意力和意識在短時間內發生的波動性障礙，是一個嚴重和普遍的問題，是一種嚴重的老年綜合征，常見于住院老年患者，且與長期不良后果相關。到目前為止的研究已經確定了一些與手術后譫妄發展相關的關鍵危險因素，包括高齡、已存在的認知障礙、較低的發病前功能狀態和精神病史。譫妄發病率范圍廣泛，在10%到60%之間，老年術后患者的發病率高達74%[3]。特定外科人群(如骨科和心臟科)譫妄的發生率可能較高，術后影響術后譫妄的因素:性別、年齡、麻醉方式、手術方式(即脊柱，髖關節置換，骨盆或股骨骨折修復)，手術時間、術中缺氧、術中高碳酸血癥、術中低血壓，術中出血量，術前情感狀態，術后睡眠障礙，和潛在的疾病(高血壓，冠心病，糖尿病，高脂血癥)[4]。

睡眠障礙是手術后病人最常見的問題之一，對術后恢復不利。一項研究報告說睡眠障礙不同程度的睡眠不足、睡眠中斷和睡眠結構異常在手術后的第一個晚上觀察到80%的病人,Todd等人發現術前睡眠中斷是術后譫妄顯著的獨立影響因素[5]。有研究表示譫妄獨立相關的因素有術前房顫、心臟手術風險評估和認知障礙、手術時間延長、術后睡眠質量差和電解質紊亂[6]。有研究發現手術類型、手術出血量、術后紅細胞壓積<30%以及術后睡眠中斷與術后譫妄有關。睡眠剝奪是ICU譫妄的獨立預測因素[7]，Yildizeli等人也發現術后發生譫妄的危險因素包括糖尿病、手術時間、年齡、化學失衡和睡眠剝奪[8]。從表現上來講與譫妄相關的其他常見癥狀包括睡眠障礙、異常的精神運動活動、幻覺、妄想和情緒障礙(如恐懼、焦慮、憤怒、抑郁、冷漠和欣快感)可見術后睡眠障礙與術后譫妄有關。而且支持睡眠缺失可能與譫妄有因果聯系這一假說的證據也表明，在重癥監護病房中減少光、聲和睡眠障礙可顯著減少譫妄。研究發現睡眠障礙和譫妄之間的聯系來自于對譫妄的觀察，在接受膝關節置換手術的老年患者中，譫妄在阻塞性睡眠呼吸暫?；颊咧懈Ｒ奫9]，有研究表明，在晝夜的休息和活動上患者差異的減少和快速眼動睡眠的減少與譫妄有關，可見譫妄與睡眠障礙是相互影響，相互作用的。

2 膽堿酯酶抑制劑及褪黑素在睡眠與譫妄中的研究進展

關于睡眠和譫妄的機制的知識隨著時間的推移而演變，但這些現象還沒有被很好地理解。然而，已知的是，譫妄和睡眠質量差在住院病人中很常見，而且常常同時存在。潛在的共同機制包括:神經遞質異常、組織缺血、炎癥和鎮靜暴露。譫妄的特征是注意力不集中，精神狀態不穩定，思維混亂，意識水平的改變——這也是睡眠剝奪的特征。睡眠剝奪和譫妄之間的關系已經被研究了很多年，并且一直被認為是相互作用的。它們之間的聯系可以歸因于共享機制。神經遞質的失衡和褪黑素產生的改變可能是這兩種現象的發病機制之一。

雖然術后譫妄的病因尚不完全清楚，但各種證據表明，從炎癥的外周部位到中樞神經系統的促炎信號可導致腦乙酰膽堿(ACh)水平降低，膽堿酯酶抑制劑如卡巴拉汀、多奈哌齊和加蘭他敏也已被用于治療譫妄，但關于其有效性的證據并不一致。一項隨機對照試驗發現，在加用氟哌啶醇進行標準治療時，據報道，多奈哌齊會降低睡眠質量，而加蘭他敏則不會[10、11]。卡巴拉汀已被證明對睡眠模式有負面影響，盡管不如多奈哌齊[12]?？梢娫诜e極治療譫妄的同時，也應注意藥物的合理選擇。

譫妄是一種危及生命的神經精神疾病，最終導致意識障礙、認知改變、精神運動活動紊亂、睡眠覺醒周期異常[13]。褪黑激素是一種在夜間分泌的松果體激素，.褪黑激素受體(MTs) 1和2為g蛋白偶聯受體。MT1受體的激活與睡眠誘導有關;MT2受體的激活參與了晝夜節律的調節[14]。該激素還是睡眠覺醒周期的重要分子介質[15]。褪黑激素的分泌與黑暗的持續時間有關。褪黑激素的主要功能是調節黑暗信號，可能在控制晝夜節律和季節性方面有意義[16]。有研究發現老年譫妄患者血漿褪黑激素水平明顯降低，異常的睡眠覺醒周期被認為是譫妄[17]的重要癥狀之一。通過服用褪黑激素恢復正常的睡眠周期可能是治療譫妄的關鍵。然而，有人進行的一項薈萃分析表明，褪黑素對繼發性睡眠障礙患者的睡眠發作潛伏期沒有益處[18]。有人也發現在接受髖部骨折急性手術的老年患者中，圍手術期補充褪黑素對降低譫妄的發生率無效[19],有人發現夜間3 mg劑量的褪黑激素不能預防非ICU住院患者的譫妄，也不能改善主觀或客觀的睡眠[20]。但是使用0.5 mg劑量的研究可能通過晝夜節律效應預防譫妄[9]，有人也發現褪黑素在術前使用時能成功地減少術后譫妄[21]。有人對一系列小樣本研究數據的薈萃分析表明又表明外源性褪黑激素可改善繼發性睡眠障礙的睡眠質量[22]。這說明外源性褪黑激素的補充在降低老年病房患者譫妄發生率方面具有潛在的預防作用，基于褪黑素本身具有抗炎、降少氧化應激的作用，是否其單純通過睡眠-覺醒周期或者晝夜節律的機制來改善術后譫妄這方面還需要更多的研究。

3 腦電圖在譫妄與睡眠上的研究進展

譫妄的風險因素之一睡眠障礙，包括入睡/保持睡眠問題和快速動眼睡眠減少，在術后非常普遍，但也是一種因果關系不明的譫妄癥狀[23,24]。研究表明，休息/活動的晝夜差異減少和快速眼動睡眠減少與譫妄有關 。一項研究使用活動描記間接評估睡眠，發現出現譫妄的受試者在手術前和術后的覺醒次數和覺醒時間都比那些沒有發展為譫妄的受試者更多[24]。盡管這項研究很重要，但它不能確定圍手術期睡眠和譫妄之間的關系，因為在評估睡眠障礙患者的睡眠時，與腦電圖監測相比，肌動描記術有明顯的局限性。有研究發現發現了白天腦電圖緩慢活動增加和降低術后第二晚非快速眼動的delta值和譫妄嚴重程度有關[25]。有文獻報道，一旦患者出現譫妄，醒著的慢活動就會增加[25-28]。然而Boesen等人發現在4例無譫妄患者中，僅有1例在腦電圖上有可識別的睡眠：睡眠被打亂，晝夜節律喪失，快速眼動睡眠減少。其余3名患者的腦電圖是非典型的，這意味著沒有發現任何睡眠體征，也不能通過腦電圖對睡眠進行量化[29]。但也有研究表示腦電圖所確定的典型睡眠特征在危重患者中通常是不存在的[30-32]，并且已經提出了可供選擇的睡眠類別[31，32]。Evans等人通過腦電圖發現骨科術后第1晚的睡眠不足是術后譫妄的早期預測因素，至此可發現在醒時和睡眠時的腦電圖脈沖電變化似乎是即將發生譫妄的指標[33]。這也說明腦電圖可能可以作為一種預測工具，但仍需要進一步的研究來評估這些發現的再現性和普遍性。

4 小結

綜上所述，術后譫妄會增加患者術后認知功能障礙、死亡率、延長住院率等，增加患者及社會的負擔。更好地了解術后譫妄與術后睡眠障礙的關系，能更好的的預測術后譫妄，提供更好地治療及護理方案。本文描述了近年來兩者在臨床表現上的研究，已經有越來越多的數據來支持兩者相互影響，特別是在藥物治療的選擇上，抗膽堿酯酶藥以及褪黑素都與兩者有著密切的關系。譫妄的早發現、早治療，可以有效的降低譫妄的危害，多項研究也表明腦電圖上的一些變化與譫妄有關，雖然我們對于譫妄以及睡眠的研究有了一定的成果，但這僅僅是一個開始，關于兩者的關系仍需要更多的研究，從而多角度預防術后譫妄，改善術后睡眠。