何靈芝治療頑固性尿路感染經驗

吳滿滿 甘安平 孫夢陽 來 潔 何靈芝

1 浙江中醫藥大學第一臨床醫學院 浙江 杭州 310053

2 浙江中醫藥大學附屬第一醫院 浙江 杭州 310006

頑固性尿路感染，指各種病原體入侵泌尿系統引起的反復或持續發作的尿路炎癥，臨床表現多為尿頻、尿急、尿痛、腰酸、腰痛、發熱、乏力等癥狀。本病臨床發病率高，易復發，病程長，嚴重者引起腎功能衰竭等并發癥[1]。何靈芝主任中醫師，系著名老中醫李學銘的學術經驗傳承人之一，從事中西醫臨床、教學及科研工作三十余年，擅長中西醫結合診治頑固性尿路感染，療效顯著。筆者有幸跟隨何主任臨證學習，受益頗深，現將何主任治療頑固性尿路感染經驗總結介紹如下。

1 病因病機

頑固性尿路感染，可歸于中醫學“淋證”“腰痛”等范疇。關于其病因病機，隋代巢元方在《諸病源候論》提到“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”。何主任認為，本病的病因可分為三端：外因有外感濕熱、下陰不潔等；內因有正氣虧虛、肝氣不舒、飲食失宜等；其他病因有泌尿系統結石、先天尿路狹窄等。本病的病位在腎與膀胱，和肝、脾、肺密切相關，以腎虛為本，濕熱為標，本虛標實，基本病機為濕熱蘊結下焦，腎與膀胱氣化不利。

2 治療思路

何主任主張中西醫結合進行診治，根據尿常規、尿培養、藥敏等對本病明確診斷，并排除泌尿系統的腫瘤、結核等病變，選用敏感抗生素。但抗生素易產生肝腎毒性、耐藥性，可能導致體內菌群失調等問題。治療上應辨病和辨證結合，中藥配合抗生素殺菌、抑菌，提高臨床治愈率，減少副作用，增強體質，降低復發率。

2.1 急則清利，緩則補益：頑固性尿路感染，可分為急性發作期和慢性緩解期。急性發作期，急則治標，根據尿培養及藥敏結果，足量、規范應用敏感抗生素，辨證多濕熱下注，兼腎氣虧虛，治法主以清熱瀉火，利濕通淋，佐以補腎益氣。用方多八正散合大補元煎加減。濕邪偏盛，合用三仁湯加減；熱邪偏盛，合用大金花丸（黃柏、黃連、黃芩、大黃等）加減；伴有血尿，合用茜根散（茜草、白茅根等）加減；伴有尿路結石，合用三金湯加減（廣金錢草、海金沙、雞內金等）。

對于慢性緩解期，緩則治本，抗生素不可驟然停藥，可逐漸減量，小劑量維持2～3月。此時辨證多脾腎虧虛，兼下焦濕熱，治以益氣健脾，補腎填精為主，健運中焦，補益下焦，先天與后天并補以扶正，佐以清利濕熱以祛邪，標本兼顧，用方多六君子湯、大補元煎合小金花丸（金銀花、黃柏、黃連、黃芩等）加減。防止過于清利而傷陰，多合用二至丸或左歸飲加減。脾腎陽虛者，合多用右歸丸加減；陰虛兼濕熱者，多用當歸六黃湯加減。對于老年、兒童等體質弱、易感冒的患者，合用玉屏風散益氣疏風固表。一些患者長期服抗生素，寒涼傷正，中焦虛弱，臨床表現多體倦乏力，食少腹脹，精神差，大便易溏，舌淡紅而胖、苔薄白，脈沉細無力。治宜補中益氣，健運中焦，多用補中益氣湯加減。

2.2 調暢氣血，逐瘀通絡：淋證的病因多濕熱之邪侵襲下焦，但亦有肝氣郁結，郁而化火。頑固性尿路感染常年服藥病情控制不佳者，多情志不舒，正如《景岳全書》淋閉篇云：“氣淋，氣郁所致。”根據病人癥狀、體征，氣淋并不少見，治以調暢氣血疏肝木，健脾祛濕以實脾土，清熱瀉火以除煩，多柴胡疏肝散合梔子豉湯加郁金、佛手、薏苡仁加減。部分患者反復發作，應注意“久病多瘀”，佐以活血逐瘀通絡,常用李學銘自擬方消瘀泄濁飲（黃芪、川牛膝、桃仁、地龍、制大黃、車前草等）加減[2]。現代藥理研究己證實活血化瘀藥有擴張腎動脈血管，改善腎小球血流量，保護腎功能，雙向調節免疫的多種藥理作用[3]。

2.3 足量用藥，嚴防復發：頑固性尿路感染在急性發作之后，病情緩解，部分患者出現尿常規少量白細胞或紅細胞，無臨床癥狀或有輕度膀胱刺激癥狀。此時，抗生素的應用需足量、足療程、緩慢減藥、小劑量維持。中藥可根據患者癥候，健運中焦，滋補肝腎，增強體質，嚴防復發。

2.4 生活調護，夫妻同治：本病治療過程中，何主任常囑病人要注重生活調護和夫妻同治。生活調護需多飲水，每天攝入水量可達2000ml以上；不憋尿；注意休息；暢情志，積極配合治療；清淡飲食。另外，對于特異菌，如支原體感染，夫妻性生活是病原體的傳播途徑，進而引起尿路感染，因此應夫妻同治，共同服藥，減少性行為，勤換內衣，注意衣物和外陰清潔。

3 病案舉例

董某，女，77歲。2019年2月14日初診。患者20余年前無明顯誘因下出現尿頻尿急尿痛，于當地醫院就診查尿常規示有白細胞，當時細菌培養陽性（具體不詳），診斷為“尿路感染”，服用抗生素及中藥治療，癥狀有所好轉，尿檢轉陰，停藥后易復發，查尿白細胞反復陽性。之后尿頻尿急尿痛反復發作，時輕時重。8天前患者勞累后自感尿頻尿痛再次發作，當地醫院予中藥治療，效果不佳，特來我院門診就診。查尿常規：尿蛋白+-，尿白細胞+++，白細胞1567.5/μl；尿培養及藥敏：產酸克雷伯菌，左氧氟沙星、阿莫西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南敏感；支原體培養陰性。現癥見：小便頻數，伴尿痛，夜尿增多，胃納一般，大便偏干，一日或兩日一行，舌紅、苔白膩，脈滑數。西醫診斷：頑固性尿路感染（急性發作期）,中醫診斷：淋證，證屬濕熱下注，兼腎氣虧虛，治以清熱通淋，補氣益腎。藥用：熟地、懷山藥、炒黨參、萹蓄草、瞿麥各15g，虎杖、鳳尾草各30g，山萸肉、杜仲、當歸、黃柏、制大黃、黃連、制香附各10g，陳皮9g，通草6g。14劑。合用左氧氟沙星片0.5g qd抗感染。2月28日二診：服藥后，諸癥皆輕，夜尿減少，大便可，日一行，舌脈同上。上方去虎杖、制香附、瞿麥、萹蓄，加黃芩、枸杞子各10g，金銀花、土茯苓各15g。后左氧氟沙星逐漸減量至0.5g qw，配合此方加減服用2月余，諸癥皆消。隨訪半年無復發，多次復查尿常規陰性。