心源性水腫的中西醫(yī)治療進展

林 燕 嵇克剛

山東省濰坊市中醫(yī)院保健科，山東濰坊 261000

心源性水腫是心力衰竭終末期的主要表現形式之一，往往由于各種心血管疾病的發(fā)展導致心室充盈和射血障礙、體靜脈壓力升高，從而引起水鈉潴留、低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降，通透性增高，最終導致身體軟組織不同程度的水腫，尤其是機體下垂部位的對稱性凹陷性水腫[1]。流行病學研究表明[2-3]，歐洲地區(qū)罹患心力衰竭的患者約占全部人口的5%及以上，美國則約有500 萬例的人口伴有心力衰竭，而且相對于部分惡性腫瘤而言，心力衰竭的5 年生存率更低。

現代醫(yī)學認為心源性水腫是一種心力衰竭終末期表現，主要是由于心律失常、感染、栓塞、激動、過度勞累、攝入過多等因素誘發(fā)原發(fā)性心肌損害以及心臟負荷過重，引起體靜脈壓力的升高，組織液滲出于皮膚，治療多采用強心、利尿、擴血管等處理。

祖國醫(yī)學中無“心源性水腫”這一病名，但根據其臨床表現可歸納為“水腫”“心悸”“怔忡”“喘病”等范疇。《備急千金要方》中最早記載“心力衰竭”相關的描述稱“心衰則伏”。張仲景在《金匱要略》中明確提出心源性水腫的臨床表現，文中指出“心水者，其身重少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”，為后世研究提供了重要的理論依據。《方癥會要·卷二·腫脹·腫癥余論挾水腫論》中記載了水腫的分類，“水腫有十，有心水、肝水、脾水、肺水、腎水、膽水、大腸水、風水、里水、皮水、石水之不同”。《血證論》也在記載水腫的病因病機，“血與水本不相離，病血者未嘗不病水，病水者未嘗不病血”“失血家往往水腫，瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也”。全面而系統地總結心源性水腫的中西醫(yī)治療進展，使其更加規(guī)范化和多樣化，對于提髙臨床療效具有重要意義。

1 中醫(yī)療法

《素問·水熱穴論》云：“故其本在腎，其末在肺，皆積水也”，其病位在心、腎，與肺、脾兩臟關系較為密切；《素問·陰陽別論》言：“三陰結謂之水”，病因多與風寒濕熱，飲食失宜，七情內傷等相關，為氣、血、水濕、痰瘀相互為病，故心源性水腫多為本虛標實之證。古人提出去菀陳莝、開鬼門、潔凈府的方法，達到“啟上竅而利下竅”的療效，歷代醫(yī)家在繼承傳統思想的基礎上，或有所側重，或不斷地推陳出新。

1.1 養(yǎng)心溫腎

《景岳全書》言：“陰陽之理，原自互根，彼此相須，缺一不可，無陽則陰無以生，無陰則陽無以化”。陰中求陽、陽中求陰，調補陰陽、陰平陽秘。《靈樞·五色》曰：“腎乘心，心先病，腎為應，色皆如是。”心病治宜滋養(yǎng)心血、交通心腎、寧心安神，以助心陽通血脈、溫脾陽以健運、補腎陽以益火。《測補名醫(yī)方論》言：“真武者北方司水之神也，以之名湯者，藉以鎮(zhèn)水之意也。夫人一身制水者脾也、主水者腎也。倘腎中無陽，則脾之樞機雖運，而腎之關門不開，水即欲行，以無主制，故泛濫妄行而有是癥也。”脾陽虧虛，痰濕水停，水飲凌心，心失所養(yǎng)，故可見心下悸動；腎陽不足，鼓動無力，膀胱氣化失司，則小便不利；脾主運化四肢肌肉，脾陽不升，運化不利，寒濕水停于身，則肢體腫重。脾腎陽虛，“腎之關門不開”，水濕泛濫，單純采用利尿劑往往達不到預期療效；傳統中醫(yī)以火救逆，納氣利水，治宜溫陽壯水、溫脾行水、培土利水。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》：“風水脈浮身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之”。

藏明德[4]研究結果表明防己黃芪湯加減奏以利尿、強心之效，有效地改善患者的臨床癥狀，發(fā)揮顯著的治療效果。黃金寶[5]通過臨床觀察發(fā)現溫腎養(yǎng)心方聯合西醫(yī)治療能夠更好地改善慢性心力衰竭患者的臨床癥狀及心功能，提高患者生存質量。袁婷婷等[6]臨床研究表明溫陽利水的“利心水方Ⅱ”能明顯改善慢性心力衰竭（心水腫證）患者心功能狀態(tài)，降低BNP，抑制RASS 系統激活，具有改善心室重構的趨勢。

1.2 活血利水

《素問·湯液醪醴論》中所言“平治與權衡，去菀陳莝，微動四極，溫衣，繆刺其處，以復其形。開鬼門，潔凈府，精以時服”，首次記載治療水腫病的“去菀陳莝”，以“開鬼門”“潔凈府”“去菀陳莝”為治水基本原則，其核心為活血利水法。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》語：“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發(fā)汗乃愈”，其提出發(fā)汗、利尿原則，創(chuàng)以汗、利、攻及補四法。《仁齋直指方·虛腫方論》也在總結前人基礎上，提出水腫血與水互為因果，瘀血與痰飲互為影響，治療應當活血與利水并重，“其水去，勢必不瘀之血盡化為水也”。中醫(yī)根據整體觀念和辨證論治的原則下，宜因人制宜，在臨床活血利水的基礎上，配合益氣、溫陽及養(yǎng)陰等[7-10]。

李妍[11]分別予以西醫(yī)常規(guī)治療以及西醫(yī)常規(guī)治療聯合桃紅四物湯合五苓散加減治療心力衰竭水腫，結果治療組心力衰竭水腫患者治療后的心力衰竭癥狀、24h 尿量、LVEF、LVDd 指標以及6min步行距離（6MWD）提高均優(yōu)于對照組（P ＜0.05）。繆晨韻等[12]采用活血利水的基本原則治療心源性水腫，指出在常規(guī)西醫(yī)治療方案上，予以芍藥、澤蘭等去水氣、走血分，血水共治，在心源性水腫的治療中積累了豐富的經驗。付存穰[13]研究報道運用自擬方丹參附藶飲治療61 例心源性水腫患者，其總有效率接近90%，提示強心利尿、活血化瘀在治療心源性水腫中療效顯著。

1.3 表里分消

表里分消是借助中醫(yī)取類比象的思維方式，以皮治皮，以藥物的表皮透表祛邪，以藥物的根莖或果實消里通利，活血、逐水、利水，達到從藥物到藥效的表里分消的療效。《蘭室秘藏·腫脹門》言：“宜以辛散之，以苦瀉之，以淡滲之，使上下分消其濕，正所謂開鬼門、潔凈府。開鬼門者，謂發(fā)汗也；潔凈府者，利小便也。”此外，《證治匯補》云：“治水之法，行其所無事，隨表里寒熱上下，因勢而利導之。故宜汗宜下，宜滲宜清，宜燥宜溫，六者之中，變化之中，變化莫拘”，故采用表里分消法，水飲疏散于表，內消于里，有效地發(fā)揮治療心源性水腫的作用。

王瑩威等[14]研究中以疏鑿飲子加減為基礎方，表里分消、分化水飲，水飲一除，氣機則通，在治療心源性水腫的療效顯著。王浩[15]研究發(fā)現應用表里分消法治療心源性水腫能夠有效改善中醫(yī)證候、延長6min 步行試驗路程、改善患者心功能，且對于鉀離子影響較小，分消走泄，祛邪扶正，療效可靠。

2 西醫(yī)療法

現代醫(yī)學認為正常生理狀態(tài)下，血液通過毛細血管小動脈端濾出至組織間隙，組織液則經過毛細血管小靜脈端再回吸收入脈管中，血液與組織液保持動態(tài)平衡；若在心力衰竭的病理狀態(tài)下，機體有效循環(huán)血量明顯減少，腎血流量也相應減少，醛固酮分泌增多，引起機體的水鈉潴留和不同程度的靜脈瘀血，進而導致毛細血管濾過壓增高，組織液回吸收減少，血液與組織液的動態(tài)平衡遭到破壞，從而導致水腫的發(fā)生，治療主要針對發(fā)病機制予以強心、利尿、擴血管等對癥治療。

2.1 利尿劑

水鈉潴留是導致心源性水腫的一個重要的原因，利尿劑為心源性水腫最常用的藥物，心力衰竭患者心排血量明顯下降，腎小球濾過率顯著降低，腎臟排鈉相應減少，進而導致下肢水腫、呼吸困難等一系列的臨床綜合征。Tsutsui[16]和Chujo[17]等研究表明，采用阿佐塞米片治療3 個月后，與單純應用呋塞米比較，患者血漿腎素和去甲腎上腺素活性明顯降低，生活質量也有所改善；高黃忠等[18]表明，阿佐塞米片發(fā)揮消腫利尿、改善心功能的作用，與呋塞米片比較，在治療心源性水腫的療效及安全性類似，且具有良好的耐受性。

2.2 腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑

腎素-血管緊張素-醛固酮系統是機體腎臟所產生的一種體液調節(jié)體系[19-20]，通過調節(jié)腎臟對鈉的重吸收，對于維持機體血壓、水及電解質的平衡發(fā)揮重要作用。心力衰竭失代償患者受神經-內分泌系統的影響，在一定程度上限制了心肌以及全身微小血管的重塑，從而保護心臟功能，引起神經激素水平如去甲腎上腺素、腎素和血管加壓素水平的升高，使近端小管重吸收水鈉增加，引起水鈉潴留和毛細血管離體靜壓增高造成肢體水腫[21-22]。合理運用腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑主要包括血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑，能有效地緩解心源性水腫的臨床癥狀[23-29]。

2.3 β受體阻滯劑

β 受體阻滯劑通過選擇性地與β 腎上腺素受體競爭性結合、拮抗神經遞質和兒茶酚胺對β受體的激動和興奮效應而發(fā)揮保護心血管、抗高血壓、抗心肌缺血的作用[30-31]。臨床研究證明，長期應用β 受體阻滯劑在一定程度上能降低心力衰竭患者的總體死亡率、心血管病死亡率、心源性猝死以及心力衰竭惡化引起的死亡[32-36]。

心源性水腫應結合不同病因進行處理，現代醫(yī)學應用利尿劑及血管擴張劑，能有效改善心臟的前后負荷，改善臨床癥狀；傳統中醫(yī)藥在治療心源性水腫方面能減少利尿劑的使用，減輕西藥毒副作用發(fā)生，為臨床治療心源性水腫提供新方法、新思路。