2018年《ISBI燒傷處理實踐指南（第2部分）》解讀

孫林利，陳麗娟，程雨虹，孫寒麗，孫麗娟，孟美芬

（昆明醫科大學第二附屬醫院，云南650101）

全世界每年有超過30萬人死于燒傷，其中90%發生在低中等收入國家[1-3]。我國是發展中國家，每年有大量燒傷病人被收治入院[4]；及時、正確、有效的處理是提高燒傷救治成功率、降低致殘率和死亡率的關鍵。國際燒傷協會（International Society for Burn Injuries,ISBI）自2012年起秉承“同一個世界，一個處理標準”的宗旨制定出在有限資源下規范處理燒傷創面的臨床實踐指南，以便用最低的醫療成本獲取最大的醫療效益[4-6]。

1 ISBI燒傷處理實踐指南簡介

實踐指南（practice guidelines,PGs）是指對疾病和損傷的診斷和治療建議，旨在明確最佳評估和管理方法[4]。燒傷處理指南始創于1998年—1999年，最早成果于2001年發表于The Journal of Burn Care and Rehabilitation，ISBI指南創建之初取得了美國燒傷協會（American Burn Association,ABA）和循證指南小組等多部門的支持。美國燒傷協會通過燒傷處理組織委員會先后出版了有關燒傷休克復蘇[7]、疼痛管理[8]、深靜脈血栓預防[9]、電擊傷[10]及呼吸機相關性肺炎[11]等實踐指南，并多次對燒傷處理指南進行修訂和更新，并于2014年發表了《燒傷管理的臨床指南總結》[12]。國際燒傷協會在各項指南基礎上進行系統文獻檢索、綜合評估指南中各項方案的利弊和成本，進一步確定最有效的燒傷評估及處理方法，并于2016年發布了《ISBI燒傷處理實踐指南》[5]。該指南最突出的特點是綜合考慮醫療資源充裕和有限條件下燒傷處理的措施，并對燒傷休克期及創面處理、吸入性損傷的診斷和處理、感染控制、康復治療及瘙癢管理等方面的臨床實踐提供指導意見[4-5]。2018年《ISBI燒傷處理實踐指南（第2部分）》是2016年版指南的進一步延伸和拓展，維護了2016年版指南中設定的標準，包括有效性、可靠性、可重復性、臨床適用性及靈活性等多學科過程；《ISBI燒傷處理實踐指南（第2部分）》的突出特點是面向為燒傷病人提供急性處理和康復的醫務人員，主要關注急性燒傷處理的各方面。該指南由來自美國、英國、荷蘭、印度和中國等國家的38位專家共同制定，包括燒傷急救、局部用藥、感染控制、留置管道的管理、代謝調節、疼痛管理、深靜脈血栓（DVT）預防、早期功能鍛煉與康復、電燒傷、化學燒傷處理等14個主題和90條推薦意見；指南篇幅較長，明確闡明指南構建背景、目的及方法，后面附有詳細證據來源及推薦意見，內容系統全面；總結了每項推薦意見的利弊平衡，并在循證基礎上對其進行價值觀偏好及成本分析。

2 燒傷急救

急救是為受傷或患病的受害者提供及時處理，通常由非專業人士提供，并且在有限的技能范圍內進行。急救措施必須是公眾有效、切實可行的，并且不得妨礙專業檢查或后期治療。急救干預的目的是挽救生命，減輕痛苦，預防進一步的疾病或傷害，并促進康復[6]。《ISBI燒傷處理實踐指南（第2部分）》建議：①急救從事故現場的第一施救者開始，到醫療機構開始初級保健時結束；第一施救者急救知識不足是全球范圍內的問題；必須加強公共教育，增加人們的急救相關知識，優化急救人員的行動；②燒傷急救的第一步是清除所有潛在的燃燒源（包括熱/火焰、帶電源和化學藥品），第一施救者應注意自己和旁觀者的人身安全；急救人員必須知道如何保護自己免受火焰、煙霧、有毒氣體、磚石墜落以及其他對人身安全的危害，盡可能使用防護服和防護裝備[13]；火焰和燙傷急救的最初目的是將受害者從傷害源轉移到安全的地方，對于火焰燃燒，應采用“停止、掉落和滾動”措施，現場無水的情況下可以使用任何不易燃的液體，如牛奶或罐裝果汁[14]；③對于熱/火焰傷害，使用干凈自來水對燒傷創面進行冷卻，最佳時間為15～20 min，并在尋求主要醫療處理的同時保持病人溫暖[15]；④對化學傷害的急救措施，除了保證急救人員的安全外，還應識別藥劑，按照有關化學藥劑的規范進行處理，脫去并處置所有受污染的衣服和材料，同時用水沖洗≤45 min[16]；⑤電擊急救應注意急救人員的安全，關閉電源或使用非導電材料將受害者與電源隔離，必要時進行心肺復蘇（CPR）并冷卻燒傷[17]；⑥將燒傷病人轉移到最近的醫療機構或燒傷治療機構，運輸過程中抬高四肢以限制水腫，并在懷疑有吸入性損傷的情況下將病人置于半臥位[18-19]；如果現場有專業人員，則應根據急救ABCDE原則進行臨床評估[20-21]。

3 燒傷局部用藥

燒傷后因創面存在、皮膚屏障功能喪失以及伴隨嚴重燒傷而來的全身免疫抑制，病人易發生感染并可能造成嚴重后果，國外相關研究顯示，燒傷病人復蘇后死亡率約75%歸因于感染[22]?！禝SBI燒傷處理實踐指南（第2部分）》建議：局部抗菌藥物的選擇、濃度和持續時間應充分考慮燒傷創面感染的風險、后果及延緩傷口愈合的風險[6]；含銀化合物和敷料是有效的局部抗菌劑，并且是燒傷創面局部抗菌劑的基礎，銀劑外用劑非常適合深層燒傷，長效銀劑也可用于預期會自愈的淺表傷口。醋酸馬芬奈德（MA）是一種有效的局部抗菌劑，具有穿透焦痂和組織的能力，非常適合深度燒傷、感染性燒傷和耳部深度燒傷。局部消毒液，如Dakin溶液和乙酸，具有廣譜抗菌作用和罕見的抗微生物作用，并且對生物膜有效，可用于慢性、嚴重定植和感染的傷口。外用抗生素藥膏可提供有限的抗菌作用及潮濕的愈合環境，用于小面積的淺表燒傷，包括面部淺表燒傷。在缺乏常規外用抗菌藥膏和乳膏的情況下，外用蜂蜜可用于淺表局部燒傷。不能進行早期手術切除和傷口閉合時，硝酸鈰可作為全層燒傷的局部用藥。

4 燒傷感染的控制

4.1 膿毒癥 與一般病人的膿毒癥不同，燒傷病人的膿毒癥常發生在住院期間。任何嚴重的燒傷都會導致免疫抑制，使病人更易發生真菌和病毒感染[23]。《ISBI燒傷處理實踐指南（第2部分）》建議：燒傷病人的膿毒癥應與其他病人區別對待；燒傷面積＞15%～20%的病人應持續監測是否有膿毒癥的細微體征，成人膿毒癥的診斷標準包括：①體溫＞39.0℃或＜36.5℃；②脈搏＞110/min；③呼吸＞25/min或肺通氣量＞12 L/min；④血小板減少＜100×109/L；⑤血糖未經治療的血漿葡萄糖＞11.1 mmol/L或靜脈內胰島素＞7 U/h；⑥對胰島素的抵抗力顯著（24 h內胰島素需求量增加＞25%）；⑦腸內喂養出現腹脹＞24 h；⑧急性腹瀉＞2 500 mL/d（兒童腹瀉＞400 mL/d）。出現3個以上癥狀并結合細菌培養結果即可確診。對膿毒癥的快速識別和積極的經驗性治療能有效改善燒傷病人的預后，具體措施包

括：①靜脈輸液至目標平均動脈壓為65 mmHg；②早期使用晶體液；③治療目標是使乳酸水平正常化；④選擇的升壓藥依次為去甲腎上腺素、升壓素或腎上腺素；⑤常用正性肌力支持藥為多巴酚丁胺；⑥開始使用抗生素前，應采集培養標本（血液、尿液、痰液）并檢查燒傷創面（如果懷疑感染，則進行培養）；⑦確診膿毒癥后，應盡快開始使用治療可能病原體感染的經驗性抗生素，避免使用預防性全身抗生素；⑧控制感染源以協助治療感染，考慮切除燒傷創面并進行生物覆蓋，如條件允許盡可能移除或更換侵入性管道和設備；一旦確定病原體并獲得對抗生素敏感性實驗結果，應縮小抗菌藥物的使用范圍。

4.2 呼吸機相關性肺炎 機械通氣燒傷病人發生肺炎的比例高達65%[24]，肺炎風險是多因素的，肺炎和感染相關的呼吸機相關并發癥（IVAC）與住院時間、重癥監護病房（ICU）住院時間和使用呼吸機時間有關[25]?！禝SBI燒傷處理實踐指南（第2部分）》建議：吸入性損傷或燒傷面積≥15%～20%的插管病人有明顯的肺炎危險，應密切監測；預防性應用抗生素不能預防肺炎，即使在有吸入損傷的情況下，燒傷病人入院時也不能預防性使用抗生素；肺炎一旦確診，醫生需根據細菌培養結果對肺炎病人進行抗生素治療；肺炎病人的抗菌治療應在充分治療感染所需的最短時間內使用抗生素；需要機械通氣的燒傷病人應設置呼吸機相關性肺炎（VAP）預防參數。

4.3 尿路感染 尿路感染是常見的醫院獲得性感染，與留置導尿管有關[26]。導尿管的使用除了引發感染外，還會引起非細菌性尿道炎癥、尿道狹窄和機械損傷等。《ISBI燒傷處理實踐指南（第2部分）》建議：病人有留置尿管適應證時再給予置管，并僅在需要時保留；必要時考慮使用留置尿管的替代方法，如使用外部集尿導管或尿布；留置尿管必須嚴格無菌技術，包括手衛生和無菌設備，操作必須由受過專業培訓的人員完成；留置導管必須保持通暢和密閉，如果管道破裂、斷開或泄漏發生，應立即給予更換；杜絕在固定的時間間隔更換導尿管或引流袋，而應根據臨床指證（感染或阻塞）或導尿系統受損時進行更換；不提倡使用膀胱滴注或沖洗來預防導尿管相關的感染。

4.4 傷口感染 燒傷創面是敗血癥和血液感染的來源之一，直接影響發病率、住院時間、呼吸機使用時間和醫療保健費用。雖然燒傷創面最初是無菌的，但在48 h內就會被污染[6]?！禝SBI燒傷處理實踐指南（第2部分）》建議：診斷有創燒傷創面感染的金標準是組織的定量培養和活的未燒傷皮膚活檢組織中微生物入侵的組織學證明，病原體的組織密度為105 CFU/g，可確診燒傷創面感染；燒傷創面感染的臨床體征包括焦痂早期分離、棕黑色病灶變色、焦痂下化膿和壞疽性脫皮；燒傷創面感染最初應使用局部和全身性抗菌藥物治療。當臨床和/或實驗室證據表明有創性燒傷創面感染時，需要行緊急外科切除/清創術；燒傷創面的感染監測是通過在敷料和局部抗菌劑去除并清潔燒傷創面后從燒傷創面獲取拭子來進行；大面積燒傷創面真菌感染會增加死亡率，需要快速診斷，對感染區域進行廣泛的清創以及應用全身性抗真菌藥；診斷燒傷創面并真菌感染最可靠的方法是進行組織活檢、組織學檢查以及免疫熒光測試；嚴格遵守感染控制操作規范，并使用層流氣流隔離室降低醫院感染的風險。

5 留置管道的管理

現代燒傷處理的復雜性常需要立即和長期使用血管通路裝置（VAD），包括中心靜脈導管（CVC）、外周置入的中央導管（PICC）、中線導管、動脈和外周靜脈（PIV）置管。這些血管通路在補液、復蘇、血流動力學監測以及藥物和營養的輸送過程中起重要作用，但也是潛在的感染來源；特別是中線導管相關的血液感染與重癥病人的發病率和死亡率相關[27]，對于嚴重燒傷的病人，燒傷創面的累積效應、全身免疫學改變以及長期血管通路的留置會增加感染并發癥的風險?！禝SBI燒傷處理實踐指南（第2部分）》為燒傷病人中VAD的選擇、置管和管理提出了最佳實踐建議，建議選擇最適合預期用途的血管通路設施，需要考慮的因素包括治療需求、監測要求及每個血管通路的特性；置管位置的選擇應充分考慮病人特征和臨床情況；置管人員應接受相應培訓并獲得相關資質證書，臨床應完善監督機制，盡可能使用浸有抗菌劑/涂層的導管，并使用CVC護理包，以降低血流感染發生率。

6 疼痛管理

燒傷病人的疼痛經歷是復雜的，其影響包括生理和心理兩個方面[28]。長期管理不當的急性疼痛與不良后果相關，包括生活質量下降、身體機能不佳、慢性疼痛發生率增加等，良好的疼痛控制可以減少創傷后應激障礙（PTSD）的發生率。目前，尚無燒傷疼痛治療的單一標準，但綜合的疼痛管理方案有助于治療疼痛?！禝SBI燒傷處理實踐指南（第2部分）》建議：疼痛的管理、監測和治療對于優化燒傷后的治療效果至關重要，通過在燒傷處理的所有階段例行使用疼痛評分系統，有助于監控疼痛控制的適當性；疼痛管理應針對燒傷背景、圍術期和慢性長期疼痛；盡管阿片類鎮痛藥常用于治療嚴重的急性燒傷疼痛，但非阿片類鎮痛藥、非甾體類消炎藥是治療燒傷疼痛的有效藥物，應考慮使用來自不同類別的藥物個性化多模式燒傷疼痛管理方法。神經病理性感覺可顯著增加燒傷后的痛苦，在燒傷疼痛管理中應予以考慮和治療。

7 代謝調節

代謝調節對燒傷病人有輔助作用，對創面愈合和營養支持的關注經常成為總體預后和代謝狀態的主要決定因素?！禝SBI燒傷處理實踐指南（第2部分）》強調燒傷早期痂皮切除、濕性愈合和早期腸內營養充足的重要性，有利于提高病人生存率[29]及燒傷治療中的代謝調節?！禝SBI燒傷處理實踐指南（第2部分）》建議：燒傷急性期無禁忌證、燒傷面積≥20%者應盡量避免熱量損失并保持核心體溫，熱量需求主要由糖類和蛋白質提供；燒傷后應盡早開始活動，包括輔助步行；燒傷前的營養狀況、體重趨勢、世界衛生組織（WHO）的生長圖和間接量熱法可用于對燒傷后熱量個性化需求的評估；此外，在積極營養支持的前提下，如果血糖超過10.0 mmol/L，應補充胰島素以使目標血糖維持在8.3 mmol/L；18歲以下的燒傷病人復蘇后，可通過口服或腸內途徑給予非選擇性β-腎上腺素能阻滯劑以降低心率。

8 其他

8.1 鎮靜 燒傷病人表現為不同程度的躁動和焦慮，焦慮、躁動和疼痛密切相關，病人可能因預期到疼痛、正在經歷疼痛或記住自己經歷過的疼痛而變得焦慮[30]。盡管對于躁動和焦慮的一線治療仍然是非藥物治療，但有時為了病人和工作人員的安全需要給病人服用鎮靜劑?！禝SBI燒傷處理實踐指南（第2部分）》建議：燒傷病人使用鎮靜劑前應及時識別和治療引起躁動的根本原因，必要時應從非藥物干預開始進行治療；需要鎮靜時，最好使用輕度鎮靜（病人可喚醒并能有目的地遵循簡單的命令）藥，使用鎮靜標度和規程來監測鎮靜劑的使用并將其調整到最低有效劑量；如果資源允許，首選非苯二氮?類藥物鎮靜，若燒傷病人有譫妄的危險，應密切監測其譫妄情況。

8.2 輸血管理 大面積燒傷病人輸血的回顧性研究表明，ICU中輸血的總單位與死亡率相關。近期關于燒傷病人的前瞻性多中心隨機輸血試驗發現，病人的血紅蛋白值介于70～100 g/L時輸血的感染率和死亡率沒有差異[31]?！禝SBI燒傷處理實踐指南（第2部分）》建議：燒傷復蘇期間很少輸血，除非存在引起重大失血的并發癥，住院期間應根據燒傷病人的臨床結果評估是否需要輸血，并告知家屬輸血的風險；輸血前應確認血型并進行交叉配血試驗，原則上每次輸血1個單位，在使用第2個單位血液前應重新評估病人；血液檢查僅限于病人治療所必需的檢查，并將用于檢查的血液量減至最少，以減少輸血的需要；在大量外科失血期間，如果資源允許，應考慮1∶1使用血漿和血小板[32]。

8.3 DVT 據報道，燒傷病人發生DVT的風險在有癥狀的病人中為0.25%～1.77%。在采用常規篩查的研究中，其發生率為5.92%～53.00%[33]。近期一項前瞻性研究報道，在燒傷面積＞40%的年輕成年人中，未接受任何化學預防措施的燒傷病人DVT的發生率為8%[34]，目前尚無燒傷患兒DVT形成的風險評估報告?！禝SBI燒傷處理實踐指南（第2部分）》建議：由于燒傷后存在DVT形成的風險，應評估成年燒傷病人的DVT風險，中度至高風險的病人應接受化學預防，可以使用低分子量肝素/物理療法對燒傷病人進行有效的DVT預防。

8.4 精神疾病 燒傷最常見精神問題包括自焚和吸毒。在美國、澳大利亞及歐洲國家，自殘燒傷很罕見，通常占燒傷住院人數的1%～6%[35]。在世界較貧窮地區，自殘燒傷較多，占燒傷住院人數的25%～30%。自殘燒傷通常與較大的燒傷總面積、吸入性損害、更長的住院時間和更高的死亡率有關。如果燒傷病人得以幸存，他們需要更多的門診隨訪，治療導致自殺未遂的問題突出[35]?！禝SBI燒傷處理實踐指南（第2部分）》建議：理想情況下，應對燒傷病人的精神疾病和社會風險因素進行篩查，入院時篩查受傷機制（自殘或虐待/忽視）、社會支持資源、血液乙醇水平；住院期間及出院后1個月篩查抑郁癥、急性應激障礙（ASD）/PTSD、焦慮癥、藥物濫用癥。燒傷中心需為住院病人提供心理/精神病院內咨詢服務，對于精神病篩查陽性的燒傷病人，應為其提供治療。

8.5 門診燒傷處理 2004年，全球范圍內需醫療干預的燒傷病人高達1 100萬人，燒傷在所有損傷中排名第4位[4]；絕大多數病人可以在門診接受治療，并且治療效果良好。在世界發達地區，至少有90%的病人在社區得到治療，而在急診科就診的病人中因燒傷就診的只占1%[6]?！禝SBI燒傷處理實踐指南（第2部分）》建議：燒傷中心應為較小面積的燒傷病人提供門診服務，并對較大面積燒傷病人進行隨訪；應建立多學科燒傷護理外展計劃，為所在地出行困難的病人提供便利；門診燒傷護理計劃應多樣化，包括傷口護理、瘢痕處理、功能活動和必要的社會心理咨詢。

8.6 電燒傷 電燒傷常傷及深部組織和臟器，病死率和致殘率高[36]，給病人家庭和社會帶來較大負擔?！禝SBI燒傷處理實踐指南（第2部分）》建議：低壓電燒傷（＜1 000 V）病人應進行心電圖檢查（ECG），高壓電燒傷（＞1 000 V）病人應轉到專業燒傷醫療救治機構中治療。患有肌紅蛋白尿/神經功能缺損的高壓電燒傷病人，應在燒傷中心進行精囊切開和筋膜切開術的專科治療。電燒傷后病人要進行持續的康復治療才能恢復到最佳狀態。

8.7 化學燒傷 在發達國家和發展中國家，對皮膚、肺和眼睛的有意和無意的化學傷害以及全身毒性經常發生。據報道，約10%的皮膚燒傷和30%的燒傷死亡與化學燒傷有關[37]?！禝SBI燒傷處理實踐指南（第2部分）》建議：化學燒傷后應立即清除化學制劑，以減輕其對皮膚的持續傷害，減少化學物質的吸收?；瘜W制劑的清除應根據其性質和特定的損傷模式選擇最佳實踐解毒劑，如強酸、強堿燒傷需使用大量水沖洗，不能使用中和劑；白磷燒傷需用水浸泡傷口，直到可以清除顆粒為止；苯酚燒傷應使用聚乙二醇（PEG）、異丙醇或甘油去除[6]等。除去化學制劑后，應及時進行燒傷創面處理，使用敷料前用冷水沖洗去除殘留物；化學制劑具有獨特的全身作用和肺部作用，可延遲發病，在處理化學燒傷病人時，必須考慮這些影響。

8.8 早期功能鍛煉 《ISBI燒傷處理實踐指南（第2部分）》對燒傷病人早期功能鍛煉和身體機能恢復提出建議：燒傷病人應盡早主動或使用輔助裝置開始肢體功能鍛煉，并至少遵循計劃鍛煉6周，運動過程中注意監測病人的生理反應，下肢皮膚移植病人直立運動時，應對腿部施加支持性壓力[6,38]。此外，病人應接受康復治療以恢復身體機能，目的是在可能的情況下達到病前功能狀態；指南還建議：功能限制的評估和治療計劃應以世界衛生組織《國際殘疾分類概念框架》為指導，根據病人的需求進行個性化處理，定期監測康復進度和效果，提倡采用多學科的燒傷康復方法，并在整個康復過程中持續進行。

9 總結與展望

《ISBI燒傷處理實踐指南（第2部分）》主要面向負責為燒傷病人提供急性處理和康復的醫務人員，主要關注急性燒傷處理的各方面，內容全面、涉及主題較多，適用性強；2016版指南主要涉及燒傷的治療和處理，在診療基礎上提出部分燒傷護理建議，但缺少心理、疼痛管理等方面的建議[4]；2016版和2018版指南都充分考慮到在醫療技術和資源有限條件下燒傷病人的處理策略，為低中等收入國家燒傷病人的診療和護理提供循證建議，在改善燒傷病人的結局、降低醫療成本、提高醫療服務質量方面具有一定的借鑒意義。《ISBI燒傷處理實踐指南（第2部分）》側重于燒傷病人的現場急救、感染控制、代謝調節、疼痛管理等方面，缺少圍術期、心理、護理、社會回歸方面的建議。此外，指南雖附有大量詳細證據來源及推薦意見，但未對推薦意見的循證證據和推薦等級進行分級，若能對此進行改進將有利于醫護人員選擇使用，為病人提供更多的益處。我國關于燒傷處理的臨床實踐指南較少，大多數指南來自國際燒傷協會和美國燒傷協會，國內參與ISBI燒傷處理實踐指南撰寫的專家較少，由于文化背景、醫療資源及社會經濟等方面的差異，很多ISBI指南并不適用于中國國情；我國燒傷專業學者可參考ISBI指南，結合我國國情，制定和更新國內燒傷實踐指南。