階梯護理模式在精神障礙患者心理干預中的應用進展

王利敏，魯才紅，胡夢云，熊沙沙

隨著社會經濟的不斷發展，生活節奏加快，人們的精神健康問題日益凸顯，精神障礙發病率不斷增高。精神障礙是指由生物、心理、社會等因素導致人的大腦功能失調，而出現的認知、情感、意志和行為等精神活動方面的異常，是一組伴有主觀痛苦體驗和社會功能損害，并具有診斷意義的精神方面的問題，常需要醫學干預。常見的精神障礙疾病包括抑郁障礙、焦慮障礙、恐慌癥、創傷后應激障礙等[1-2]。調查顯示，我國精神障礙患病率不斷增加，情緒、焦慮、濫用物質和沖動控制性精神障礙疾病終生患病率為18.3%[3]。目前，我國精神障礙相關疾病總費用占醫療衛生總費用的15%以上，占國內生產總值的1.1%[4]。近年來，階梯護理模式(Stepped Care Model，SCM)作為一種日益流行的針對常見精神障礙疾病的治療模式，被認為是減輕現有醫療負擔、提高資源利用效率的最可能解決方案之一[5]。本文對國內外SCM在精神障礙患者中的應用進行綜述，以期為提高我國精神障礙患者的管理水平提供參考。

1 SCM概述

SCM是一種新型精神衛生保健服務模式，指利用有限的資源，首先從低強度、低成本的循證治療措施開始對患者進行干預，并系統監測其進展情況，對反應不充分的患者逐漸過渡到高強度、高成本的治療措施的一種方法[6-7]。SCM具有2個核心原則與特征：最低限度和自我矯正[8]。最低限度是指此方法首先從低強度的治療方法開始，同時也包含著需要較低的成本和對患者正常生活影響較小的含義。自我矯正是指系統監測患者的治療進度和治療效果并不斷進行矯正，如果當前的治療未能取得明顯的健康益處，則對患者提供更密集和更高強度的治療。

SCM與我國現階段普遍使用的分級護理模式存在一定差異。分級護理模式是指根據對患者病情輕重緩急及自理能力的評估，按照護理程序的工作方法制定不同的護理措施及遵醫囑給予不同級別的護理[9]。兩者差異主要體現在以下兩方面：①成員組成。分級護理模式主要由精神科醫生和護士組成；而SCM主要由臨床心理醫生、心理治療師、精神心理科護士或接受專業培訓的社區護士、家庭護士、社區工作者等聯合為患者提供干預[10]。②初始干預。分級護理模式的初始干預措施主要根據患者精神障礙癥狀的程度而定，而SCM的初始干預措施一般是從較低強度的心理干預開始。

2 SCM實施步驟

關于SCM的具體內容和步驟暫無共識，多數研究采用2～4個步驟，但均遵循SCM的基本原則[11]。主要步驟包括以下四步：①臨床觀察。自患者入院，基線心理評估后進入SCM的第一步，在此期間不提供任何心理干預，僅跟蹤觀察患者的精神障礙癥狀是否進一步發展或自動恢復，并告知患者如有任何問題和需求可及時聯系研究者。②指導性自助。若經過研究設定時間，患者的精神障礙癥狀并沒有轉復或進一步加重，則可進入到指導性自助。自助可以定義為一種標準化的心理治療方法，患者可以在某些指導下自行工作[12]。大多數自助干預措施是基于認知行為療法[13]，但如今，其他類型的治療如問題解決療法、人際心理治療等，也已成為指導性自助干預措施的一部分。自助干預措施可以通過書籍和計算機獲得，即由研究者每隔特定時間通過互聯網、手機等途徑指導患者，患者通過閱讀療法、互聯網自助、日記療法等進行自我調整，并告知患者，如有任何問題及時聯系研究者。③面對面課程。若指導性自助沒有取得明顯的健康益處，則可進入面對面問題解決療法。研究者協助患者列出生活中他們認為影響自己的問題和關注點，并將其分為三類，即不重要的問題(與生活中重要的事物無關的問題)，重要的但易于解決的問題，以及重要但無法解決的問題(如患有癌癥等嚴重疾病)。針對每個問題，研究者要制定一個計劃，并提供給患者處理精神心理和醫療相關問題所需的信息。此階段應通過較為頻繁的面對面講授對患者進行個體化的干預和治療，改變患者負性認知，啟發患者建立自信心，重拾自我效能。④心理-藥物聯合治療。若患者的精神障礙癥狀仍舊沒有轉復或進一步加重，則需要加強干預。患者可在藥物治療和心理治療兩種療法中自主選擇方案，病情嚴重時需要心理藥物聯合治療，研究者需幫助患者聯系醫生制定精神藥物治療方案并監測結果，并將患者轉診給心理治療師，進行更長時間更為密集的個體化心理治療。

3 SCM在精神障礙患者中的應用現狀

1976年，美國學者Smith[14]首次提出“階梯式護理方法”。1993年，Abrams[15]將其進一步模式化，提出SCM，并將其應用到煙草依賴問題上，認為此方法可能幫助吸煙者永久戒煙，并能節約一定的成本。隨著SCM逐漸發展完善，其應用范圍也在不斷擴大。SCM開始多應用于高血壓患者的治療中，隨后逐漸應用到吸煙酗酒患者的戒斷、神經性厭食和貪食患者的心理治療中。隨著社會對精神健康問題的關注，SCM在精神衛生領域的應用也更加廣泛。目前，研究者已將SCM應用于多種精神障礙疾病患者的治療中，如抑郁和焦慮[16]、創傷后應激障礙[17]、恐慌癥[18]等，其中抑郁癥是其主要目標疾病[6]。多個發達國家已開發出關于SCM的臨床指南，如英國國家衛生與臨床技術優化研究所(the National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)的臨床指南中建議針對常見的精神健康問題采用SCM[19]。澳大利亞用于恐慌癥、社交焦慮癥和廣泛性焦慮癥的臨床實踐指南也建議將SCM作為最佳實踐[20]。新西蘭有關預防老年患者焦慮抑郁癥的實踐上也采用SCM[21]。此外，一些歐洲國家如荷蘭[22]等也進行了SCM的探索和推廣，并取得了一定的成效。各個國家在發展SCM的同時也針對自身固有文化對SCM進行了本土化改良。

近年來，除了經濟水平較高的發達國家外，印度[23]、智利[24]等中低收入國家也在致力于SCM的實踐，并在本土化改良后取得不錯的效果。我國學者在2000年將SCM應用到急性心肌梗死患者的早期心理康復中[25]，隨后閆曉云等[26]也將SCM應用到截癱患者家屬的情緒障礙護理中，展陽妮等[27]將SCM用于頭頸腫瘤患者的心理困擾中。這些研究對SCM在我國的本土化應用和發展具有重要參考價值。

4 SCM應用效果

4.1控制疾病和改善癥狀 2016年，一項有關抑郁和焦慮患者SCM的Meta分析結果顯示，在疾病控制與癥狀改善方面，SCM可有效緩解患者的焦慮抑郁癥狀[28]。2013年，Zatzick等[17]為了測試針對創傷后應激障礙的SCM的有效性，篩選了207例嚴重創傷后住院患者，入院后在第1、3、6、9和12個月對創傷后應激障礙的癥狀和功能限制進行了重新評估，結果顯示，與常規護理組相比，SCM組患者的應激障礙癥狀顯著減輕，身體機能也得到明顯改善。多項研究[24，29]支持這一結論。SCM之所以能控制疾病和改善癥狀，可能是由于SCM包括的干預措施種類豐富，形式多樣，針對的患者范圍較為廣泛，并且通過由包括精神科醫生、心理治療師以及護理人員等組成的綜合網絡進行干預。

4.2減輕醫療負擔 Stiles等[30]的一項研究結果顯示，與常規護理相比，SCM對于治療輕度至中度焦慮癥的成年人更具有成本效益，避免的傷殘調整生命年成本比常規護理措施多3 093澳元。而Araya等[31]的研究結果表明，SCM的費用比常規護理略高，但SCM的療效更佳且具有更好的臨床應用價值，綜合來看SCM具有更好的成本效益。Jansen等[32]研究結果同樣顯示，與常規組相比，SCM組的累積成本更低，同時他們進行了另外4項分析以評估此研究的穩健性，結果顯示，SCM組的累積成本較低的可能性為91%～99%，與Simon等[33]的研究結果一致。SCM更具有成本效益的原因可能是，有些患者不需要干預即可自行緩解癥狀，部分接受指導性自助的患者也可以自行解決自己的癥狀和疾病[34]。有研究報道，49%患者在接受指導性自助后做出了改變，也有很大一部分患者會在跟蹤觀察一段時間后自行恢復[35]，從而無需使用高強度更為昂貴的干預措施，因此可減輕醫療負擔，更具有成本效益。

4.3節省醫療資源 Grenyer等[11]的研究結果顯示，與常規護理相比，SCM組患者對醫院的需求顯著減少，臥床時間也相對縮短，從基線時的平均13.46 d減少到平均每次入院4.28 d。同樣，Rapee等[36]的研究結果也證實，與常規護理相比，SCM有助于節省人力資源。Nordgreen等[37]的研究結果表明，與直接面對面認知行為療法相比，SCM用更少的治療師投入時間即可達到與面對面治療相同的康復率和次要結果。SCM可節省醫療資源的原因可能是與常規護理相比，很多患者接受治療時對低強度干預即可做出反應，無需進一步治療便可恢復，因此所需要的治療師投入及入院時間相對較短。

4.4改善社會功能，提高心理服務可及性 Ell等[38]的研究結果表明，與常規護理相比，SCM在社會文化上更適合低收入患者，除可顯著降低患者抑郁癥狀之外，還可改善患者情緒和身體功能結局，降低患者糖尿病癥狀和疼痛負擔。同時，也有研究報道，SCM可顯著降低患者自殺行為的風險[23]。展陽妮等[27]研究顯示，SCM在一定程度上能促進頭頸腫瘤患者生活質量的提高。SCM的另一優勢在于低強度階梯式心理治療可以通過電話或互聯網等進行，從而增加了心理服務在農村服務機構和其他難以到達的人群中的可及性[39]，但相關研究較少，有待進一步深入。

5 SCM可能存在患者流失率高的問題

Seekles等[40]研究顯示在特定時間里SCM的60例患者中有63.3%提前退出治療，高于常規護理組。Nordgreen等[37]研究顯示，在直接面對面認知行為療法的情況下，有27%患者退出治療，而采用SCM治療的患者流失率為41%，高于直接面對面認知行為療法患者。SCM中患者流失率高的原因可能是，很多研究所選擇的患者的癥狀水平多為輕度到中度，與癥狀較重的患者相比，癥狀較輕的患者可能沒有改善的余地，隨著時間的推移，患者癥狀變化不大，處于SCM的患者失去了興趣和耐心。而且，有學者認為由于患者本身參與SCM的興趣不大，部分研究難以招募參加研究的患者[40]。一項關于在初級保健中對抑郁癥患者進行心理治療的Meta分析也表明，通過篩查進行招募的研究比通過轉診進行招募的研究效果差，患者參與熱情也較低[41]。有學者指出，可從以下幾個方面改善患者流失率高的問題[37]：首先，可以尋找多種低強度干預措施，使患者可在兩種或更多種治療之間選擇，以提高患者參與的主動性。其次，可根據先前步驟中患者和治療師的經驗，對SCM中的最后一項干預措施進行量身定制，以適應患者的個體化需求。最后，可優先制定基于證據的加急程序，現有SCM在2～4個模塊后才從低強度治療升級到高強度治療，沒有改進的更靈活的程序，會使患者在治療過程中失去興趣，優先制定加急程序可使部分需要的患者接受更及時的治療，這將可能有助于更低的流失率和更高的恢復率。

6 啟示

隨著醫療衛生事業的發展，精神衛生事業得到廣泛關注。SCM作為一種節省醫療資源、具有成本優勢的模式，現已得到國內外廣泛關注。但我國對SCM的實踐尚不充分，現有研究僅僅只關注到SCM對精神障礙疾病和癥狀控制的有效性問題，以后研究可從患者和醫護人員對SCM的可接受性、SCM的成本效益和資源利用率以及如何應對SCM實施過程中帶來的患者流失率高的問題等方面進行研究。

目前，SCM的具體干預步驟和內容尚無共識，SCM對重型精神障礙患者的加急率也較低。有學者認為SCM的步驟和內容受到2個因素的限制：醫療機構中的治療強度和可提供心理服務的治療師人數[8，11]。所以各醫療單位可根據具體情況確立SCM的具體步驟和內容，但需要遵循SCM的基本原則和特征。同時，應將SCM與分級護理模式結合起來，對低中度精神障礙患者從低強度治療逐漸過渡到高強度治療，以節省醫療資源，對重型精神障礙患者，可直接進行高強度治療，以提高加急率，更好地對精神障礙患者進行管理和治療。