4C延續性護理模式在臨床護理中的應用進展

王帥穎 劉 琴 韓 媛 張 楠 欒 濤

1.昆明醫科大學第三附屬醫院胃與小腸外科，云南昆明 650118；2.昆明市第一人民醫院重癥醫學科，云南昆明 650224；3.昆明醫科大學第二附屬醫院神經外科，云南昆明 650101

在人類健康需求日益俱增而醫療資源普遍相對不足的情況下，如何提高患者生活質量，減少醫療資源的浪費，成為醫療服務領域重點關注的問題。而有著高質量和低成本優點的延續性護理是醫療衛生保健改革的重點，更是醫療服務領域解決這一問題的重大事件之一[1]。國外的延續性護理起步較早，已形成完整體系，而國內延續性護理正處于起步階段。4C延續性護理模式由王少玲[2]以循證為基礎建立，通過病房護士和社區護士密切配合，保證患者從醫院返回社區、家庭時仍能夠獲得持續性的健康照顧，具備全面性、合作性、協調性和延續性的特點，已被證實在臨床、功能、成本和滿意度方面均獲得護理成效。目前，4C延續性護理模式在我國臨床實踐中取得了良好的臨床效果，但在應用的過程中仍存在些許不足，本文對該模式進行綜述，為開展護理工作提供經驗和啟示，以探索適合我國發展的4C延續性護理模式。

1 4C延續性護理模式的起源和框架

4C延續性護理模式源于美國的奧馬哈系統，以該系統為理論框架發展而來[3]。20世紀70年代，因為美國社區護理及家訪護理任務的增多，由美國奧馬哈家訪護士協會研發制定，為社區護士和其他醫務工作者全面評估患者和及時發現護理問題提供了指引[4]。形成初期，奧馬哈系統應用于美國的社區護理中，真正實現患者從醫院到社區、家庭的延伸。MalyszkoJ等[5]對居家老年患者訪視時使用奧馬哈系統進行評估記錄，結果顯示患者的行為、認知、健康狀態評分均有所改善。80年代中期，奧馬哈系統被應用于美國的護理學校教育[6]。Eardley[7]運用奧馬哈系統指導護理本科生繪制電子病歷圖表，有效提高了學生對內容的掌握程度和學習積極性。隨著研究的不斷深入，奧馬哈系統已被廣泛應用于護理研究、臨床護理等多個領域，并得到多國護士的認可[8]。目前，奧馬哈系統已在多個國家的醫療機構、醫學院校等廣泛應用，且被證明其具有可靠性、有效性和易用性。4C延續性護理模式的框架主要包括全面性，即通過奧馬哈系統綜合評估患者的健康問題，并預見患者的健康需求；合作性，即加強健康服務提供者及接受者之間的溝通、協作；協調性，即多專業不同層次照護內容的協調與對接；延續性，即患者出院后提供規律、主動、持續性地護理跟蹤。

2 4C延續性護理的應用策略

2.1 全面性

全面性是對患者的生理、心理、健康行為和社會環境4個維度綜合評估，為進一步干預提供指引。羅惠蘭等[9]運用奧馬哈系統評估肛瘺術后的患者4個維度的健康問題，指導患者功能鍛煉，并在社區建立了涵蓋問題系統、干預系統、效果評價的個人健康管理隨訪檔案，結果顯示，患者焦慮、抑郁情緒得到有效緩解，希望水平和應對能力顯著提高。姚林英等[10]對腦卒中患者進行4個領域的健康評估，根據奧馬哈系統的評估結果給予康復鍛煉、營養支持等，建立個案延續性護理電子檔案，較好地滿足了患者的需求，有益于提高其康復水平。彭易等[11]證實，奧馬哈系統的應用方式主要是驗證其作為一種標準化護理語言對疾病的描述吻合度，引導護士對患者進行全面性評估，正確診斷患者的健康問題，并針對問題實施護理干預，有利于提高護理質量。在我國，奧馬哈系統多被用于慢性疾病。林秀芝等[12]做過將奧馬哈系統應用于哮喘患兒護理的可行性研究，比較96例患兒的臨床護理記錄單與奧馬哈系統之間的吻合程度，結果顯示完全吻合的占總記錄數的80.28%，部分吻合占15.26%，不吻合僅占4.46%，由此可見，奧馬哈系統的條目可為哮喘患兒的全面性評估及護理干預提供有效指引，體現了護理工作的全面性。

2.2 合作性

合作性既指多學科領域的配合[2]，又包括醫護人員、患者或其家屬之間的互動協作，從而持續不斷的改進護理質量。Gentene等[13]組建多學科團隊對慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者進行綜合干預，該團隊由醫生、藥劑師、呼吸治療師、護理協調員、藥房技術人員和藥物使用人員組成，結果表明藥劑師的加入對減少COPD再入院起著至關重要的作用。Depesa等[14]建立由醫生、護士、病例管理員、物理治療師和職業治療師組成的多學科團隊，對急性護理手術的患者進行綜合干預，結果顯示多學科合作可減少患者的住院時間。但目前在我國的護理實踐中，團隊成員多由醫師、護士組成，營養師參與程度較低，物理治療師和職業治療師寥寥無幾[2]。在后續的研究中應豐富團隊成員，加強多領域、多學科人員的協作。Dovey等[15]證實心理學家在多學科醫療團隊中同樣發揮著重要作用。鄭夏玲[16]在研究中重視患者干預前后的心理狀況變化，但團隊成員缺少心理咨詢師的加入，在今后類似應用中應加以完善。行動計劃手冊可作為護患溝通合作的媒介[2]。吳明英等[17]的研究中，醫護人員通過行動計劃手冊記錄患者實施情況，及時匯報給個案護士，保證及時、動態評估患者[18]。隨著網絡信息化的發展，部分學者開始將互聯網平臺引入4C護理模式，迎合了患者需求，增進患者與醫護人員的溝通交流[19]。

2.3 協調性

Sockolow等[20]強調，醫護人員做好出院患者護理信息的協調與交接則有利于老年人醫院向社區或家庭順利轉介。Giraud等[21]為出院患者的轉介工作制定醫院-社區的聯絡表，并進行評估，確保轉介服務的流動性。楊文華等[22]在患者出院前由個案管理護士填寫轉介記錄單，負責幫患者聯系即將轉往的基層醫院；如患者需要回歸家庭，則告知患者與就近醫療機構聯系的方式。通過多方協調，做好出院轉介工作，可顯著提高患者的自我管理能力及社會功能，這與葉日春等[23]的研究結論一致。

2.4 延續性

患者出院后接受持續性的專業護理指導及社區隨訪服務，有利于提高患者自理能力、社會角色[24]。張麗等[25]對出院當天的壓力性損傷患者進行壓瘡評分，在出院后第1個月家庭訪視時再評分，根據新評分結果制定下一次的隨訪內容，該方式患者易于接受，有利于提高患者掌握與接受能力。隨著互聯網的普及，各類社交平臺等正成為隨訪的新手段。國外醫護人員常借助Twitter、Facebook、YouTube等社交軟件開展術后患者延續性護理服務[26]，國內主要以微信、QQ、網站等社交媒體為主流。Abedin等[27]研究表明，醫護人員用Facebook社交軟件來為糖尿病病人和其照顧者傳播糖尿病足護理知識，取得令人滿意的效果。應雪琴等[28]對急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者出院后每周進行視頻隨訪，在微信群內每日在線答疑、通過“患者管理信息平臺”傳送AIS相關知識和視頻，組織網上俱樂部活動，患者的依從性得到顯著提高。這與施燕芬[29]的基于微信平臺推送健康教育信息，有效提高患者的遵醫行為基本一致。

3 4C延續性護理模式的應用領域

3.1 4C延續性護理模式在慢性疾病患者中的應用

我國學者最早對COPD患者開展4C護理模式的實踐[17]，之后陸續在冠心病、腦卒中、糖尿病、高血壓等患者中應用，經研究證實4C護理模式對提高生活質量有顯著作用。周小英等[30]對急性心肌梗死經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術后患者實施“醫護人員一患者一家庭成員”的4C護理模式，顯著提高了患者的生活質量。黃一濤等[31]為糖尿病視網膜病的患者建立個性化的健康檔案，有效連接護士和患者家屬的聯系，促使患者改變不良生活習慣，提高視力水平。目前，在慢性病患者的研究中僅關注癥狀或體征的延續管理，未涉及患者負性情緒的管理，因此存在一定的局限性。

3.2 4C延續性護理模式在癌癥患者中的應用

Choi等[32]研究表明，癌癥的預后與患者出院后的心理狀態有緊密關聯，4C延續性護理模式彌補了傳統護理模式忽視患者心理狀態的缺陷。劉慧等[33]針對宮頸癌患者出現的不良心理狀況，給予心理疏導，包括性生活指導、生活指導等，并通過社區為患者提供社會支持，結果顯示干預組患者的焦慮、抑郁評分明顯低于對照組。目前，4C護理模式多應用于宮頸癌、食管癌中，其他惡性腫瘤的研究幾乎為空白，后續可加深此方面的研究。

3.3 4C延續性護理模式在產科中的應用

4C護理模式可有效促進母嬰健康。張愛橋[34]的研究中，通過建立產婦個人健康檔案、系統隨訪、在線平臺答疑、專家門診等“一對一”的護理流程，給予患者全面指導，結果表明，產婦乳脹、乳頭皸裂情況顯著改善，產婦對母乳喂養、產后護理知識的掌握情況有效提高。現關于產婦的研究被證實可提高產后哺乳技能和母乳喂養率，但關于嬰兒健康的相關研究較少，后續應進一步探索。

4 4C延續性護理模式的優勢和不足

4.1 4C延續性護理模式的優點

4C延續性護理模式強調以患者為中心的一體化健康管理，強調多學科團隊合作，提高了醫務人員對患者護理問題判斷的準確性和對問題干預的有效性。建立了醫院與社區醫院的無縫對接，避免了患者從醫院返回家庭時出現的脫節現象，解決了患者因出院后護理支持不足和知識缺乏等問題[35]。

4.2 4C延續性護理模式的不足之處

4C延續性護理模式雖已推廣到臨床護理中，但是在實施質量考核標準化方面還需進一步的研究。此外，4C護理模式在傳染科、兒科、骨科等患者中的應用研究幾乎為空白，護理同行可結合4C護理模式在這些領域展開研究，以深入探討其應用效果。

5 小結

4C延續性護理作為一種新型的護理模式，遵循全面性、合作性、協調性及延續性原則，有效彌補了傳統延續性護理的缺陷，提高患者的自我管理能力。目前在國內，4C延續性護理模式多用于慢性疾病，未來可進一步擴大其應用范圍，推動醫院一社區一家庭的合作模式，保障患者得到全方位的護理服務。