醫保智能審核在規范醫院物價收費管理中的作用

鄭祥悅

蘇州大學附屬第二醫院醫保科，江蘇蘇州 215004

隨著我國居民健康水平明顯提高，基本醫保報銷比例逐年增加。人口老齡化的嚴峻形勢不斷加劇，2018年底全國60歲以上老人有2.49億人，占17.9% ，蘇州占比26.02%。醫療費用膨脹過快問題日趨顯現，未來醫保基金收支壓力將與日俱增，成為醫藥衛生體制改革中急需解決的困難之一[1]。隨著新一輪醫療體制的改革、異地就醫住院費用直接結算工作的進一步推進，醫院服務的對象將全部成為醫保患者，醫保基金成為公立醫院收入的主要來源[2]。

蘇州市2014年醫保智能審核系統上線。醫保智能審核系統包括醫保審核系統和醫保審核結果公示及申訴系統兩個部分，其中的醫保審核系統通過系統實時審核和人工定期篩選兩種方式對所有醫保結算數據實現全面審核，將初審結果告知醫療機構。蘇州市社保中心根據衛生醫療規定結合蘇州市醫保政策及藥品、診療、材料三大目錄和臨床知識庫等，設置了蘇州本地化的36個審核規則，包括“限定類審核”“超范圍審核”等規則。醫保審核結果公示及申訴系統，作為定點單位與醫保經辦機構溝通的橋梁，定點單位可以使用此系統查看醫保經辦機構對報銷單據的審核結果，并對社保中心可能存在誤判的單據作出必要的解釋，申訴醫療機構的正當權益。社保中心根據醫療機構的書面反饋及申訴確認最終違規條目，并下達終審審核意見書。

國家醫療保障局成立后，首要任務為保障醫保基金安全，全面開啟醫藥價格監管新時代。另外，醫療收費與廣大人民群眾的利益息息相關，收費問題一直是社會關注的敏感話題，關系重大。公立醫院是公益性機構，但目前很多醫院過度重視經濟效益，加上其他一些因素，導致醫院的醫療費用普遍偏高。從維護醫保基金合理使用、降低患者就醫經濟負擔、保證醫院健康發展等各個方面來看，規范醫院物價收費攸關重要。

智能審核系統是采用醫保的手段，對醫療機構的收費進行監控，醫保智能審核暴露的問題突出了醫院物價收費管理過程存在的不足，使規范收費目標明確、有跡可尋。本文闡述了通過不斷對智能審核發現的問題進行整改，逐步完善醫院物價收費管理，控制不合理醫療費用，規范收費行為，避免因違規收費帶來的經濟效益甚至社會效益的損失。

1 智能審核發現問題

2018年1月～2019年6月，我院共接到蘇州某區智能審核疑似違規收費條目218條，拒付金額370583.66元。

2 反饋結果及原因分析

經反饋申訴，最終確定為違規收費的醫保拒付條目23條。根據社保中心稽查結果反饋，主要原因有：（1）多計費；（2）藥品超限定支付范圍；（3）超診療頻次收費；（4）缺少手術記錄或手術記錄不全；（5）重復收費；（6）收費項目錯誤。

2.1 多計費

由于《公立醫院醫療服務項目價格手冊》中某些項目的項目內涵和范圍沒有作明確說明，收費人員存在政策誤區，對收費政策理解錯誤，在實際醫療活動中難以把握，對部分不可收費的情況進行了收費，發生多收費或錯收費的現象[3]。

2.2 藥品超限定支付范圍

限定支付藥品目錄更新，臨床醫生不理解政策；實際操作中醫院信息系統未及時跟進。

2.3 超診療頻次收費

收費人員操作失誤，責任心不強。部分涉及跨科的患者，兩個科室均收取了相關費用，護士對出院患者費用審核不嚴。

2.4 缺手術記錄或手術記錄不全

三級醫院每天手術量大，工作節奏快，導致部分醫生疏于手術記錄的審核，手術收費與記錄不符。部分門急診手術后，手術醫生仍然習慣將手術記錄記在患者紙質病歷本上，未養成完善門診電子病歷的習慣，社保稽查收費時，手術記錄缺如，無法出示收費依據。

2.5 重復收費

部分科室收費人員對政策的理解不夠透徹。工作流程不夠完善。

2.6 收費項目錯誤

無收費項目，套收了其他收費項目。限定年齡、性別的收費，未認真審核。臨床醫療與物價政策分屬不同領域，有交叉，但不可避免會出現脫節，物價政策不能及時更新，導致收費問題上的分歧。科學技術的發展帶來了醫學新技術 、新療法，與之配套的醫療耗材技術發展也是日新月異[4]。新的治療方式不斷產生，政府對新項目的價格標準制訂往往滯后，醫院出現“無法可依，無章可循”的局面，只能根據治療內容，或參照其他醫院的收費標準，產生“套收費”現象[5]。

3 整改

3.1 多計費

針對多計費的問題，盡量優化收費流程，分科室梳理收費項目，加強收費政策培訓，強化意識。

3.2 藥品超限定支付范圍

醫保辦認真學習醫療保障局下發的政策性文件，并及時向臨床醫生傳達。積極落實限定支付用藥審核政策。聯合信息科，積極做好限定支付藥品的程序控制，并對全院臨床醫生進行操作培訓。

3.3 超診療頻次

向醫院信息處提信息需求，對分級護理、床位費、吸氧費等易出現超診療頻次收費的項目作信息控制，把好出院患者費用審核的最后一道關。

3.4 缺手術記錄或手術記錄不全

醫保辦與門診辦公室、醫務部溝通，設置門診電子病歷完善標準，加強院內病歷書寫考核、加強病歷質控。

3.5 重復收費

加強培訓，強化意識、優化收費流程。

3.6 收費項目錯誤

積極統計新技術、新業務開展情況，了解對應收費項目，協助臨床科室對無收費的項目進行申報。加強收費規定及政策的培訓，強化醫護人員規范收費的意識。

4 完善物價收費管理

雖然對發現的收費問題進行了整改，但這也從多個方面反映了我院物價收費管理仍然存在很多不足之處，需要持續改進。只有做好物價管理工作，才可以保障患者和醫療機構的合法權益，確保醫院的整體工作健康有序地運行[6]。針對智能審核稽查出來的問題及原因分析，醫保辦主要從以下幾個方面不斷完善物價收費管理。

4.1 加強醫療收費數據庫管理維護

嚴格按照規定設立醫療服務項目，建立醫療收費數據庫管理維護制度。院內新開展的醫療項目，由科室申請，醫保辦審批，并向上級主管部門申報備案。價格管理專人專崗，價格管理人員熟練掌握物價收費政策，認真、及時完成收費庫項目的維護，保證各科室正確的收費。現階段，醫院物價管理人員不僅要及時對開展的收費進行審核管理，更要積極應對新醫改形勢下的價格調整。醫院物價管理人員不僅要懂醫學相關知識，更要懂管理理論和財務理論[7]。

4.2 定期開展院內物價收費培訓

通過醫保智能審核稽查，顯示比較突出的一個問題是各科室的收費人員對物價收費政策不理解或理解錯誤，其中不乏一些高年資護士長。雖然對于上級主管部門下發的新文件及收費政策調整，醫保辦會及時傳達給各科室，但有的科室仍然對新的文件及政策不夠了解，或者不夠重視，導致執行不力。因此醫保辦及時制定培訓計劃，加強物價收費政策宣傳，定期分內容、分人群進行收費專項培訓，并邀請醫保局相關領域專家至醫院進行政策培訓。為方便各科室隨時了解或查詢各種文件及收費規范，醫保辦將一些常見政策及收費規范掛在醫院內網醫保管理界面，供全院職工查詢及學習。

4.3 設立獎懲機制，嚴格考核制度

完善的收費管理及考核制度體系能夠規范醫院的各項收費行為，為管理者提供準確的操作標準和行為依據，保障醫院收費管理環節的有序、高效運轉。將每個月醫保智能審核違規數據公示在醫院內網，分析產生違規收費的原因，全院警示[8]。經與醫務處及績效考核辦商議，將違規收費行為“明碼標價”，制訂全院統一的考核制度，根據違規金額及違規程度分別考核到責任科室或個人，督促科室及時整改，激發科室收費管理的積極性。

4.4 加強與上級主管部門的溝通

根據上級主管部門要求和臨床需求，指導科室對已經開展但無法收費的項目，進行新增醫療服務項目及價格的申報，盡量避免因無收費項目而盲目套收其他收費項目。物價收費政策性強，而且物價收費對于收費項目的項目內涵、除外內容、說明界定繁雜，醫療機構收費人員對于政策的理解可能存在偏差。隨著科學技術的不斷進步，醫學新技術、新療法的發展日新月異，而物價收費政策及規范無法時常修訂更新，遠遠不能適應醫療技術的快速發展。實際的臨床治療、手術紛繁復雜，患者的病情變化快，存在不可預見性，與收費規范存在不可避免的差異，收費政策與臨床醫療存在分歧。 對存在意見分歧的收費項目，醫保辦從醫學專業角度向上級主管部門解釋收費的合理性，爭取制訂出各方均認為合理、可行的政策。

4.5 加強收費督查

采用上級主管部門檢查、院內自查、退費查詢系統、醫保物價投訴、社保智能審核、住院材料費用大于3000元的審批等多種方式進行收費督查，并且在發現存在的問題后，第一時間將其反饋給相關責任人，交流分析，做出對應的處理措施。每季度對出院病歷進行抽查，對查出的收費問題及時整改、事后督查并加大考核力度。對存在收費問題的科室定期進行收費專項檢查。

4.6 利用信息化手段管控收費

物價系統僅停留在維護更新基礎數據庫上，存在信息孤島，許多方面需要手工操作，缺乏技術支撐和有效的保障[9]。在完善制度、優化流程、培訓學習、考核落實、有效溝通的基礎上，還要進一步完善信息平臺建設，實行違規費用實時監控[10]。進一步加強同信息部門的溝通，及時提出需求，加強物價收費管理的信息化建設。通過在HIS系統里作收費數量和頻次的提醒和限制，減少因轉科、醫囑沒有及時停等原因造成的多收費及其他不合理收費。在醫院HIS系統中設置退費查詢模塊，通過每月查詢退費數據，并進行分析，總結收費問題，進而進行整改。

5 總結

物價管理是公立醫院管理的重要組成部分，而制度是物價管理的保障，流程是制度落實的載體，標準化醫療服務項目數據庫是規范收費的基礎，多樣化培訓、嚴謹的收費核查、嚴格的考核落實及行之有效的溝通是物價管理的必要手段，幾者相互銜接，缺一不可[11]。醫保辦公室作為醫院收費管理的職能部門，既要嚴格執行政府部門下達的政策文件，又要維護醫院的利益，本著以實現規范收費、降低患者經濟負擔、減少因不規范收費造成的醫院經濟利益及社會效益損失的目的，合理醫療，服務于民，努力實現政府、醫院、患者三方利益共贏的和諧局面[12]。

使用醫保智能審核作為醫院規范物價收費管理的重要手段之一，智能審核系統可以及時查出以往人工審查難以發現的違規問題，是對以往醫院審核模式的新突破、新拓展[13]。院內醫保智能審核信息系統的使用效果直接關系到醫院的經濟利益及患者滿意度的水平[14]。醫保智能審核實施后，醫保基金的支出更為合理。從另一個角度來看，智能審核借助政府部門的力量督促醫院內部及時整改不合理收費，幫助醫生提高醫療質量，鼓勵全員重視物價收費管理并參與到物價收費管理工作中，提高醫院整體的收費管理水平和精細化管理水平，防范醫療違規行為的發生，減少醫保基金不合理支付，促進醫院健康的、可持續的發展[15]。