預防新型冠狀病毒肺炎轉重的中醫臨床思路探析※

●王麗華 王 杏 張元兵 丁兆輝 劉良徛▲

新型冠狀病毒肺炎（簡稱“新冠肺炎”）是一種全新的疫病，新冠肺炎患者中多數為輕型和普通型，常規中西醫對癥治療預后較好，但有的患者會快速轉為重癥，甚至是危重癥，威脅生命，病死率高，臨床處理起來非常棘手。因此如何阻止病情發展，防止普通型向重型、危重型發展尤為重要。本文通過分析新冠肺炎轉重癥的前期癥狀及征兆，分析總結防治思路，望與同道相互借鑒交流。現詳述如下。

1 重視預警證候是前提

新冠肺炎屬中醫學“濕毒疫”的范疇，感受“濕毒之邪”而致病，病位在肺，基本病機特點為“濕、毒、瘀、閉”[1]。疫毒之邪侵犯人體，或感邪即發，或感而后發，傳變迅速。如何預防普通型新冠肺炎患者轉為重癥呢？這就要求必須抓主癥，關注預警證候，具體如下：①辨熱。疫毒初起性寒，遏制陽氣，早期僅為惡寒、肌肉酸痛、無熱或低熱，但隨邪伏入里而漸發，邪正交爭，邪踞半表半里，反復發熱；或邪毒入里化熱，毒熱壅盛，肺氣閉阻，癥見高熱不退。②辨咳。疫毒挾濕邪化痰，痰濕阻肺，肺失宣降，則咳嗽持續不解，咳吐白黏痰。毒熱損傷肺絡或迫血妄行，則見痰中帶血或咳血。③辨喘。毒邪化熱后，熱邪壅肺，煉液成痰，肺部聚集大量的黏凍樣物質，阻塞氣道，出現胸悶、氣促等癥，血氧飽和度下降。毒邪損及氣陰，氣陰兩虛而見胸悶氣短，動則尤甚，心悸，乏力。④辨精神情志。濕盛脾虛時見頭昏、倦怠乏力、嗜睡；當熱入營分，逆傳心包時可出現精神萎靡、神昏、譫語、精神情志發生變化。⑤察舌象。舌質呈現的淡、紅、絳、紫，舌苔呈現的白黃、厚薄、潤燥等變化趨勢，提示著疾病邪正消長，對新冠肺炎患者病情是否轉重的判定具有獨特的價值，因此舌象可單獨作為評價指標。持續高熱、逐漸加重的咳嗽、胸悶氣喘、精神與舌象的變化均為病情由輕轉重的征象，當患者病情出現上述癥狀的端倪時常提示病情加重，退則病輕，進則病重。

2 明確病機轉變，正確施治是關鍵

面對新冠肺炎復雜多變的局面，醫者必須弄清楚濕、熱、痰、瘀、虛整個過程的病理變化，因勢利導，抓主證、審病機，把握正邪的變化，見微知著，知常達變，在病機初見端倪時便可采取有效措施，于病機病勢轉化之前及時、準確用藥，阻止疾病傳變，方能化解病情，轉危為安。辨證防治普通型患者轉重需注意以下幾點：①發熱是疫病的常見表現，尤其是濕熱疫，當熱毒熾盛時，溫、補之品當慎用。臨床需謹守辨證論治思想，不可因疫病流行，濕熱偏盛而投大量苦寒藥物，反受其害；亦不可過早補益，以防閉門留寇。②表證既可能是疾病初起時的證候，也可能是病情轉重的前驅表現，若在急性熱病中，雖有表證但無表邪，此時乃以濕毒邪郁遏、氣機不能外達為主要病機，當宣透達邪、分消走泄，芳香辟穢、宣暢氣機，給邪以出路才是治療的關鍵。③新冠肺炎的病因與濕有關，濕邪困阻肺脾，津液不能正常運行，成痰成飲后能引起血液運行不暢導致瘀血。痰、飲、瘀血等病理產物會導致患者肺氣閉阻加重，出現胸悶氣喘、口唇紫紺等癥狀，如此惡性循環，病情向重。痰濕貫穿本病始終，治痰不容忽視。結合熱痰、寒痰以及燥痰不同的表現，可采取清熱化痰、溫化寒痰和潤燥化痰等方法祛痰、化痰，從而緩解痰濕阻肺引發的咳喘、低氧血癥等[2]。④關注疾病的傳變。疫病存在順傳的正局以及逆傳的變局，濕疫化熱后要警惕入營、逆傳心包、橫逆肝腎等變局。預防新冠肺炎轉重需把住營分關，當邪初入營時，一方面仍宜重用清熱解毒、透熱轉氣，一方面要及時采用涼血化瘀，不必坐等入血分后再“涼血散血”。⑤重視舌象。舌象能夠反映感邪性質、病變深淺、臟腑虛實、病邪進退等情況。舌淡、胖為肺脾氣虛、元氣虧損之象；舌紅為郁熱之象，多在氣分；舌絳多為熱已入營血之象；舌暗為寒凝、血瘀之象；苔白厚膩為濕濁內阻之象；苔白膩黃表明濕濁有化熱趨勢；苔黃則為濕熱內盛之象；苔厚而干燥表明濕邪未化，津液已傷不能上承；苔剝脫為邪盛正傷之象；少苔為氣陰兩傷之象[3]。新冠肺炎的診療過程中舌象是中醫從外在表現分析病因病機的重要手段之一，理應予以重視。

3 辨病與辨證相結合是保障

新冠肺炎治療的主要目標是減少重癥化，提高治愈率，從而減少死亡率。本病初起時癥狀較輕，但病情發展的節律卻很快，通常是3～7 天為一個節點，可突然惡化。針對疫病多變的特點，辨病要注意臨床分型、病情變化節點及病理特點與辨證相結合，相關理化檢查與中醫證候特點相結合。輕型、普通型患者若之前沒有什么癥狀，突然出現以下情況之一，肯定有向重癥發展的危險，要加以警惕：突然出現胸悶、憋氣、呼吸困難及體溫升高等變化，特別是給予合理氧療后氧飽和度仍低于95%；外周血淋巴細胞計數進行性明顯降低；外周血肌鈣蛋白明顯升高；胸部影像學改變在24～48 小時突然有進展[4]。若體溫升高、心率增快，多為熱證，應清熱透邪；若淋巴細胞降低，且患者有胸悶氣短、動則汗出、乏力等肺氣不足的表現，應祛邪扶正；若食納不佳、惡心嘔吐、白蛋白降低，應健脾化濕，注意顧護脾胃之氣；若血氧飽和度下降，多為痰濁或痰瘀閉阻于肺，應注意滌痰行瘀開閉，宣通肺氣；若胸部CT病灶數量或范圍增加，甚至出現肺實變時，要根據臨床癥狀動態關注其變化，加強化痰排痰、祛瘀通絡，以防傳變。此外，還需重視基礎病對病情的影響，有研究[5]表明，年齡大、合并基礎疾病的患者更容易感染新冠病毒，且重癥率及死亡風險更高。如糖尿病患者血糖控制不佳，高糖狀態時會干擾免疫系統，從而使抵抗力降低，同時糖尿病患者血液循環障礙也會加重感染；冠心病、高血壓患者的免疫功能也明顯低于正常人，因此基礎病的防治亦不容忽視。

4 典型病案

患者劉某，女，67 歲，因“發熱伴咳嗽咳痰1 周”就診。患者于1周前與確診為新冠肺炎的親屬接觸后出現發熱，體溫最高達38.2℃，咽癢，咳嗽，咳大量白黏痰，伴胸悶，無胸痛咯血，無全身酸痛及乏力，無鼻塞流涕，無呼吸困難，自行口服藥物（具體用藥不詳）治療無效，2020 年2 月6 日在隔離點行咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陽性，擬“新型冠狀病毒肺炎”收入住院。既往史：高血壓病史19 年；糖尿病病史2 年；冠心病病史19年。流行病學史：有新冠肺炎確診患者接觸史。2020年2月8日肺部CT 示：考慮兩肺病毒性感染；縱膈稍大淋巴結。入院后予左氧氟沙星抗感染，奧司他韋、阿比多爾抗病毒治療。

2020年2月15日初診：咳嗽頻作，咽癢即咳，咳白黏痰，量較多，伴胸悶，口干口苦，無呼吸困難，無胸痛，無惡寒發熱，納可，夜寐安，尿頻，色黃，大便平，舌質暗紅，苔黃厚膩。西醫診斷：新型冠狀病毒肺炎（普通型）；高血壓2級；2型糖尿病；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。中醫診斷：瘟疫；眩暈病；消渴病；胸痹病。辨為邪熱壅肺證。治予清泄肺熱、止咳化痰為法，予麻杏石甘湯合止嗽散合千金葦莖湯加味，藥用：生麻黃5g，杏仁10g，生石膏10g，生甘草6g，桔梗10g，紫菀10g，荊芥10g，百部10g，白前6g，陳皮10g，蘆根10g，生薏苡仁15g，冬瓜子10g，桃仁6g，桑葉10g，北沙參12g，川貝5g，焦梔子5g，白茅根10g。5 劑，水煎服，日1 劑，150mL/次，2次/日。

2020 年2 月19 日二診：發熱，體溫37.3℃，胸悶喘憋，倦怠乏力，咳嗽減輕，咳少量白色泡沫痰，咽微癢，咽癢則咳，無咽痛，稍口苦，尿頻，大便通暢，納可，夜寐欠安，舌質暗紅，苔黃厚膩。血氧飽和度（SpO2）：90%；隨機血糖：18.3mmol/L；血常規：白細胞（WBC)16.23×109/L，中性粒細胞百分率（NE%）79%；C 反應蛋白（CRP）54.8mg/L；降鈣素原（PCT）0.31ng/ml；肺部CT提示：與2 月8 日CT 比較，病灶進展，原兩肺內多發片狀絮狀模糊影范圍增大，仍呈磨玻璃樣。西醫治療上改用莫西沙星加強抗感染，并改用胰島素皮下注射加強降糖。辨為濕熱蘊肺證。治予宣通氣機、燥濕利水、化濕除熱為法，予藿樸夏苓湯合三仁湯合枳桔二陳湯加味，藥用：藿香10g，厚樸10g，法半夏10g，茯苓15g，杏仁10g，白蔻仁6g，薏苡仁15g，枳殼10g，桔梗10g，陳皮10g，生甘草6g，竹茹10g，枇杷葉10g。3 劑，水煎服，日1 劑，150mL/次，2次/日。

2020年2月21日三診：無惡寒發熱，胸悶喘憋減輕，咳嗽咳痰好轉，頭部額顳側跳痛，大便次數多，余無特殊不適，舌質暗紅，苔白厚膩。處方予前方基礎上去枇杷葉，加桃仁6g。7 劑，水煎服，日1 劑，150mL/次，2次/日。

患者病情逐漸好轉，連續兩次核酸檢測陰性，2月24日復查肺部CT提示病灶明顯好轉，予以出院。

按患者在疫情期間，感染由其親屬所攜疫毒發病，此次疫毒，濕熱為甚，濕邪黏滯，由風邪侵襲機體后隨著患者體質而化生為濕熱毒邪及風熱毒邪。首診時患者邪熱壅阻肺絡，肺失宣降則咳嗽咳痰、胸悶；口干、飲水不多是邪在衛分，濕邪浸潤，熱邪損傷津液的表現；小便黃且短頻，為濕熱下注膀胱；舌質暗紅，苔黃厚膩均為濕熱之象。治療選用清透之麻杏石甘湯清瀉肺熱；止嗽散及千金葦莖湯清肺止咳化痰；加桑葉疏風散熱；北沙參清瀉肺熱，養陰生津；川貝潤肺化痰；梔子清熱利濕；白茅根清熱生津，利尿通淋。患者入院后經治療熱已退，但二診時又出現低熱、胸悶喘憋、倦怠乏力等癥狀，病情有轉重的趨勢，輔助檢查也提示病情較前進展。患者為老年女性，合并高血壓、糖尿病等多種疾病，平素正氣不固，免疫功能異常，感染難控制，加之住院期間生活方式的改變，情緒緊張、焦慮等，病毒感染與其基礎病相互影響，使得病情更易加重。此階段為病情的轉折點，進則加重，退則病緩，加強抗感染、控制血糖、及時準確辨治是關鍵。多種病理因素相互作用，致機體正氣更加虧虛，濕邪重濁，困脾閉肺，則倦怠乏力；濕邪化熱出現發熱；痰濕阻肺，肺氣郁閉，則見咳嗽、胸悶喘憋、低氧血癥。治以宣通氣機、燥濕利水、化濕除熱，選用藿樸夏苓湯合三仁湯合枳桔二陳湯加味。方中藿香芳香宣透，疏散表濕；厚樸與半夏燥濕運脾，使脾不為濕邪所困；茯苓、薏苡仁淡滲利濕，通調水道，使濕邪有出路；杏仁使肺氣宣降；枳桔二陳湯行氣化痰止咳；竹茹清熱化痰；枇杷葉降氣止咳。三診患者諸癥改善，核酸檢測陰性，正氣漸復，好轉出院。