熏蒸I號方聯合西藥對活動期類風濕關節炎患者療效的影響※

●陳煜宇 黃守燕 齊張旸 趙宇杉 吳寬裕 趙鐘文 張志明 郭燕芬 吳方真

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種常見的以慢性進行性、侵襲性關節炎為主要表現的系統性自身免疫性疾病[1]，可發生于任何年齡,女性的發病率明顯高于男性[2]。特征是對稱性多關節炎,表現為受累關節疼痛、腫脹及功能降低，以雙手、腕、肘、膝、踝和足關節最為常見。RA 病情常反復發作，嚴重者可導致關節畸形，故為造成我國人群喪失勞動力及殘疾的主要原因之一，嚴重危害人類健康[3]。西醫尚缺乏根治的方法，常采用非甾體抗炎藥、糖皮質激素、傳統抗風濕藥和生物制劑等藥物進行治療[4]，可以在一定程度上緩解炎性癥狀、延緩病程進展[5]，但因多數藥物的不良反應較大，常出現諸如骨髓抑制、肝腎功能損害、胃腸道反應、皮疹、脫發等副作用，以致患者的依從性差，因此，尋找療效肯定、安全無副作用、經濟實用且患者易于接受的補充或替代療法尤為重要。

中醫學理論認為，正氣不足是該病的發病基礎,外邪侵襲是發病的基本條件,而其發病的主要原因為痰瘀、邪毒、情志失調[1]。機體正氣虛弱，風、寒、濕等外邪入侵、客于關節，導致氣血凝滯、經絡痹阻，進而產生該病[6]。中藥熏蒸是最常用的傳統中醫外治法，由于使用方便、安全無創、療效顯著，被廣泛應用于臨床。鑒于此，筆者在西醫治療基礎上加用中藥熏蒸療法，以求提高臨床療效、緩解患者癥狀、改善預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年12月—2019年12月福建中醫藥大學附屬第二人民醫院風濕內分泌科門診及住院部收治的活動期類風濕關節炎患者91 例，根據隨機數字表法分為3組。對照組30例，男17例，女13 例；病程1～7 年，平均（3.76±0.69）年；年齡43～57歲，平均（51.44±5.79）歲。觀察a 組30 例，男14 例，女16 例；病程2～5 年，平均（3.19±0.85）年；年齡39～62歲，平均（53.71±4.96）歲。觀察b 組31 例，男7 例，女24例；病程1～12年，平均（3.82±0.58）年；年齡40～61歲，平均（53.92±4.25）歲。3 組患者一般資料比較，無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 符合中華醫學會《臨床診療指南·風濕病分冊》[7]相關診斷標準。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《中醫內科學》[8]痹證相關診斷標準。

1.3 納入標準（1）符合中醫、西醫診斷標準；（2）疾病處于活動期；（3）病程大于6個月；（4）近3個月未進行抗風濕治療；（5）獲醫院倫理委員會批準，并且患者及家屬知情同意。

1.4 排除標準（1）疾病處于除活動期外的其它分期；（2）對本實驗藥物禁忌及過敏者；（3）合并各種類型皮膚病者；（4）合并其它自身免疫性疾病者；（5）合并惡性腫瘤者；（6）合并嚴重的心、肺、肝、腎等重要臟器疾病者；（7）妊娠或哺乳期婦女。

1.5 脫落及剔除標準（1）失訪者；（2）依從性差，不配合治療者；（3）不耐受中藥熏蒸及西藥治療者；（4）出現嚴重不良反應及并發癥者；（5）主動要求退出者。

1.6 治療方法對照組接受常規西藥治療，口服來氟米特片（美羅藥業股份有限公司,國藥準字H20080047，規格10 mg/片）20mg/次，1 次/d；聯合口服塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20120063，規格0.2g/粒）200mg/次，2 次/d。觀察a 組接受中藥熏蒸治療，采用電腦熏蒸治療床（大連麥迪科技開發有限公司，型號MD-99N），熏蒸I號方（藥物組成：制川烏10g，威靈仙15g，伸筋草30g，透骨草30g，川芎20g，桂枝15g，白芷20g，細辛10g）由福建中醫藥大學附屬第二人民醫院中藥房提供。熏蒸前將上述藥物裝入布袋并放入加熱器，加水煎煮至沸騰，使含藥蒸汽從蒸汽孔中冒出，控制熏蒸溫度45℃左右，患者暴露全身仰臥于艙內，每次熏蒸時間為20分鐘，以微出汗為宜，每天熏蒸治療1次。觀察b組接受常規西藥聯合中藥熏蒸治療，常規西藥服用方法同對照組，中藥熏蒸方法同觀察a組。以上3組均以4周為1個療程，共治療1個療程。

1.7 觀察指標

1.7.1 癥狀 比較三組患者治療前后的癥狀，包括腫脹關節數、晨僵時間、握力。

1.7.2 實驗室指標 采用酶聯免疫吸附法檢測類風濕因子（RF）、C 反應蛋白（CRP），采用魏氏法檢測紅細胞沉降率（ESR），比較三組患者治療前后的RF、CRP、ESR水平。

1.7.3 臨床療效 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[9]制定療效判定標準。①顯效：臨床癥狀、體征顯著改善，臨床實驗室指標（ESR、CRP）正常；②有效：臨床癥狀、體征明顯改善，臨床實驗室指標較前改善；③無效：臨床癥狀、體征改善不明顯，臨床實驗室指標無改善。

1.8 統計學方法采用SPSS 20.0 統計軟件進行處理，計量資料采用（）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05 則具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效對照組的總有效率為63.33%，觀察a 組的總有效率為60.00%，觀察b 組的總有效率96.77%。觀察a 組與對照組的總有效率比較無統計學差異（P＞0.05）；觀察b組的總有效率優于觀察a組及對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 癥狀改善情況三組治療前進行組間比較，在腫脹關節數、晨僵時間、握力等方面差異不具有統計學意義（P＞0.05）。與本組治療前比較，三組治療后的腫脹關節數、晨僵時間明顯減少，握力增加（P＜0.05)。治療后，對照組和觀察a組在腫脹關節、晨僵時間、握力等方面進行比較，差異不具有統計學意義（P＞0.05）；觀察b組在腫脹關節數、晨僵時間、握力等方面的改善情況明顯優于對照組和觀察a組（P＜0.05)。見表2。

表1 三組患者臨床療效比較情況［n（%）］

表2 三組患者治療前后癥狀比較（）

表2 三組患者治療前后癥狀比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，aP＜0.05；與觀察a組治療后比較，bP＜0.05

2.3 RF、ESR 及CRP 水平改善情況三組治療前RF、ESR、CRP進行組間比較，差異不具有統計學意義（P＞0.05）；與本組治療前比較，三組治療后RF、ESR、CRP 明顯降低（P＜0.05)。對照組與觀察a 組治療后RF、ESR 比較，差異不具有統計學意義（P＞0.05）；觀察a組治療后CRP降低程度劣于對照組（P＜0.05)；觀察b 組治療后RF、ESR、CRP 降低程度均明顯優于對照組及觀察a組（P＜0.05)。見表3。

表3 三組患者治療前后實驗室指標的比較（）

表3 三組患者治療前后實驗室指標的比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，aP＜0.05；與觀察a組治療后比較，bP＜0.05

2.4 不良反應所有患者治療過程中均未出現不良反應，治療前后復查血、尿、糞常規和肝、腎功能均無藥物相關性異常。

3 討論

類風濕關節炎以對稱性多關節炎為主要臨床表現，其基本病理特征是關節滑膜慢性炎癥，逐漸導致關節功能出現障礙，甚至導致殘疾[10]。其確切病因病機尚未完全闡明，已有的臨床試驗表明，類風濕關節炎的發生與遺傳因素、藥物因素、感染因素、性激素、T淋巴細胞、滑膜細胞、B淋巴細胞、免疫功能異常、內分泌系統紊亂等有關[11]。由于RA尚屬不能治愈的終身性疾病，臨床上目前尚無特效藥物，治療方式主要包括針對急性炎癥與后遺癥的治療，僅能緩解癥狀、控制病程進展[12]。來氟米特是臨床上廣泛應用的傳統抗風濕藥，具有抗增殖活性，可通過阻礙嘧啶合成，抑制炎性細胞及體液免疫能力，阻斷免疫球蛋白的合成，降低B淋巴細胞和T淋巴細胞的增生速度，降低炎性因子、抑制抗體產生而發揮抗炎作用[13]，從而能夠有效改善類風濕關節炎的臨床癥狀，防止骨關節破壞，控制病情發展，加快關節功能的恢復[14]。塞來昔布是臨床中較為常用的一種非甾體抗炎藥，能特異性地抑制環氧化酶-2(COX-2)，阻止炎性前列腺素類物質的產生，達到抗炎、鎮痛的作用，改善關節功能。來氟米特、塞來昔布均為目前西醫治療中的常用藥物，具有代表性，因此本研究以其作為對照。

本病屬于祖國醫學理論中“尪痹”“痹證”“歷節風”“鶴膝風”等范疇。中醫學理論認為，本病乃內外合邪而致，以正虛為本，邪實為標。《素問·痹論》云:“風寒濕三氣雜致，合而為痹也。”《靈樞·百病始生》曰：“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人也。”《濟生方》云:“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也。”風、寒、濕等外邪閉阻經絡，影響氣血運行[15]。氣血運行不暢，導致瘀血、痰濁內生，經脈阻滯而發為痹證。隨著病情進展，瘀血、痰濁凝滯于血脈導致經絡痹阻，痰瘀互結于經脈、筋骨而致關節僵硬、疼痛，經久不愈。中醫治以散寒除濕、活血化瘀、通痹止痛為法[16]。

熏蒸I號方以散寒除濕、祛風通絡、活血止痛為功效。方中以制川烏為君藥，其效重在祛風散寒、除濕止痛。川烏作為治療痹證的要藥，早在《金匱要略》就有記載，曰:“病歷節，不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。”臣以威靈仙祛風除濕止痛；伸筋草、透骨草，祛風除濕、舒筋通絡。佐以川芎活血行氣、祛風止痛；細辛祛風散寒，宣痹止痛；白芷祛風散寒，除濕止痛。川芎散厥陰之風，細辛散少陰之風，白芷祛陽明之風。使以桂枝發汗解肌、調和營衛，以助寒濕之邪外達。全方共奏散寒除濕、祛風通絡、活血止痛之功。現代研究表明，川烏的抗炎、鎮痛作用與其含有的二萜類生物堿有關，烏頭堿通過抑制PGE 合成發揮抗炎作用，鎮痛作用則與腦內5-羥色胺水平密切相關，同時通過抑制T 細胞、B 細胞功能，進而激發免疫抑制作用，可有效改善RA 的癥狀[17-18]。威靈仙也被證實具有抗炎的作用，其有效成分威靈仙皂苷通過抑制T淋巴細胞的增殖，從而抑制細胞因子和前列腺素E2 來發揮作用[19]。川芎嗪為川芎提取物，具有活血、抗炎等作用，可以減輕炎癥關節結構的破壞，改善滑膜毛細血管內皮細胞超微結構，抑制滑膜表達血管內皮生長因子，其作用效果與環孢素A無顯著差別[20-21]。桂枝所含的桂皮醛具有良好的抗血小板聚集、抗血栓形成的作用，同時可以改善微循環[22]，而桂枝內的揮發油有免疫調節能力，緩解關節炎癥[23]。

中藥熏蒸治療作為中醫外治法的重要組成部分，利用藥物煎煮后的蒸汽熏蒸病灶，在藥力和熱力的共同作用下，使玄府大開，藥力由表直達經絡、關節等處，發揮散寒除濕之功效；同時，痹阻于經絡、關節的寒濕之邪隨汗從表而解，以達到通而不痛的效果。而熏蒸的溫熱作用在降低神經末梢興奮性的同時，緩解肌肉、關節的僵硬癥狀，增加關節活動度，改善關節功能。熏蒸治療的熱效應還可以干擾痛覺，提高痛閾，從而起到鎮痛的效果[24-25]。

本研究表明，外用自擬熏蒸I 號方能明顯降低關節腫脹數，縮短晨僵時間和增加雙手握力，與對照組比較無統計學差異，提示該方在緩解關節癥狀、提高患者生活質量方面與西藥治療效果相當，而且治療前后類風濕因子、血沉、C反應蛋白等急性活動指標的比較亦有顯著差異，說明該方是治療活動期類風濕關節炎的有效方藥。熏蒸I號方聯合西藥的治療效果優于單純使用西藥或熏蒸I號方，且無明顯毒副作用，為臨床治療提供切實有效的治療方法。