從經方合方治驗駁“十八反”配伍禁忌※

●王 付

中藥“十八反”配伍禁忌之說古已有之，如王懷隱和張子和分別在《太平圣惠方》《儒門事親》中闡述了中藥“十八反”屬于配伍禁忌，但其二者在臨床中卻使用中藥“十八反”配伍禁忌用藥進行組方治病。這種前后自相矛盾的言論竟然被當今諸多研究中藥配伍禁忌者視為準則、視為法規、視為典范[1]。為此，筆者試從理論溯源及臨床經方合方治驗來探討“十八反”配伍禁忌的不合理性。

1 《神農本草經》論述“相反”的基本含義

研究中藥只有從最具有權威的著作《神農本草經》中深入研究與探索，才能得出正確的結論。《神農本草經》雖然提出了“相反”一詞，但沒有明確論述“相反”用藥的基本概念。據考證，“相反”用藥包含寒熱藥相反、補瀉藥相反、升降藥相反、收散藥相反等。究竟《神農本草經》中所提出的“相反”的基本概念是什么？迄今為止，仍然沒有統一的認識和結論。為何《神農本草經》中提出“相反”用詞？一般情況下，簡單的常見病是不需要用“相反”藥就能取得預期治療效果的。若病僅僅是單一的熱證，就用清熱藥，沒有必要再用散寒藥；若病是單一的寒證就用散寒藥，沒有必要再用清熱藥；若病是單一的虛證就用補虛藥，沒有必要再用瀉實藥；若病是單一的實證就用瀉實藥，沒有必要再用補虛藥。然而，辨治復雜難治性疾病就必須用“相反”藥才能取得最佳治療效果，如病人既有嘔吐又有下利，選方用藥既要用降泄藥（即止嘔藥）又要用升舉藥（即止瀉藥)。再如單一的虛證比較少，而虛中夾實或實中夾虛者則比較多；單一的熱證比較少，熱證夾寒比較多；單一的寒證比較少，寒證夾熱比較多。這就要求在臨床中辨治復雜多變的病變只有選用“相反”藥物，才能取得最佳治療效果。可見，《神農本草經》論述的“相反”是針對辨治常見病的基本知識，必須結合臨床全面研究、深入領會，才能學好用活中藥“十八反”配伍用藥，才能在臨床治病中取得最佳療效。

2 中藥“十八反”配伍禁忌的理論溯源及其荒謬之處

中藥“十八反”配伍禁忌的言論源于金元時期張子和的《儒門事親》。雖然早于張子和之前還有陶弘景、王懷隱等人提出相反用藥，但陶弘景和王懷隱都沒有明確提出中藥“十八反”用詞。

南北朝梁代陶弘景在《本草經集注》中提出“烏頭反半夏、栝蔞、貝母、白蘞、白及，甘草反海藻、甘遂、大戟、芫花，藜蘆反細辛、芍藥、五參”。但陶弘景并沒有指明中藥“相反”的基本概念以及“相反”用藥在臨床中能否配伍應用。因陶弘景研究中藥的重點是研究單味中藥治病的基本作用，故其并沒有全面而深入地從臨床治病中研究中藥配伍理論體系。至于陶弘景在臨床中是否用過烏頭配半夏、甘草配海藻、藜蘆配人參等，因相關書籍中沒有記載其臨床治病案例，所以無法得出準確的結論。

北宋王懷隱既是理論研究者又是臨床實踐者。王懷隱于《太平圣惠方·卷第二·分三品藥及反惡·藥相反》中說：“烏頭反半夏、栝蔞、貝母、白蘞，甘草反大戟、芫花、甘遂、海藻，藜蘆反五參、細辛、芍藥。”可王懷隱于《卷第二·諸疾通用藥·嘔吐》中的治嘔吐方中既用半夏又用附子；更如《卷第五·治脾臟冷氣攻心腹疼痛諸方》中的肉豆蔻散方中既用半夏又用附子；《卷第七·治腎臟虛損多唾諸方》中的人參散方中既用半夏又用附子；《卷第二·諸疾通用藥》治痰飲方中既用半夏又用烏頭。

金元時期張子和亦既是理論研究者又是臨床實踐者。張子和在《儒門事親》中繼承王懷隱《太平圣惠方》“烏頭反半夏栝蔞貝母白蘞，甘草反大戟芫花甘遂海藻，藜蘆反五參細辛芍藥”之說并編寫了“本草明言十八反，半蔞貝蘞及攻烏，藻戟遂芫俱戰草，諸參辛芍叛藜蘆”。自此“十八反”配伍禁忌就有了理論依據，當今許多中醫書籍及教材中基本上都將此用藥配伍禁忌奉為圭臬。但其在《儒門事親》中通氣丸的組成（海藻、海帶、昆布、木通、甘草，以上各一兩；訶子、薄荷，以上各半兩；杏仁少許，煮，浸去皮尖，用之）中既用了海藻又用了甘草。

王懷隱、張子和雖然強調“十八反”配伍禁忌的理論重要性，但其二者在臨床治病中仍用“十八反”配伍用藥。可見，其二者對于“十八反”配伍禁忌僅僅是理論上的認識，但在臨床治病中卻是絲毫不避諱使用“十八反”配伍禁忌的。

3 古醫籍中運用“十八反”中藥配伍辨治各科雜病情況

3.1 “十八反”中藥配伍在《傷寒雜病論》中的運用作為一個中醫教學、科研及臨床工作者，應該思考一個問題，自從張仲景撰寫的《傷寒雜病論》問世至今，歷經了近2000年的學術研究與發展，然而迄今為止，還沒有哪一個中醫名家在理論研究和臨床應用方面能夠超越張仲景所撰的《傷寒雜病論》。只要學習和研究《傷寒雜病論》，就不難發現書中所載經方用藥屬于所謂的“十八反”配伍禁忌用藥的情況比比皆是，如赤丸用烏頭配半夏，甘遂半夏湯用甘遂配甘草，附子粳米湯用附子配半夏等。

（1）甘遂配甘草。如甘遂半夏湯，藥用：甘遂大者，三枚（5g），半夏以水一升，煮取半升，去滓，十二枚（8g），芍藥五枚（15g），甘草炙，如指大一枚（3g）。

（2）烏頭配半夏。如赤丸，藥用：茯苓四兩（12g），烏頭炮，二兩（6g），半夏洗，四兩（12g），細辛一兩（3g）。

（3）附子配栝樓根。如栝樓瞿麥丸，藥用：栝樓根二兩（6g），茯苓三兩（9g），薯蕷三兩（9g），附子炮，一枚（5g），瞿麥一兩（3g）。

（4）附子配半夏。如附子粳米湯，藥用：附子炮，一枚（5g），半夏半升（12g），甘草一兩（3g），大棗十枚，粳米半升（12g）。

還有如小青龍湯，藥用：麻黃去節，三兩（9g），芍藥三兩（9g），細辛三兩（9g），干姜三兩（9g），甘草炙，三兩（9g），桂枝去皮，三兩（9g），五味子半升（12g），半夏洗，半升（12g）。方中雖無附子，但仲景在煎藥服藥法中提出“……若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮”，明確指出小青龍湯根據治病需要是完全可以用附子的[2]。

《傷寒雜病論》是臨床治病之典范，非用《傷寒雜病論》理論指導臨床治病則很難取得最佳效果。可《傷寒雜病論》中卻頻繁使用“十八反”配伍禁忌用藥，所以“十八反”配伍禁忌是沒有臨床之根據的。

3.2 “十八反”中藥配伍在《千金要方》《景岳全書》等書中的運用歷代有諸多醫家如孫思邈、張景岳等在臨床治病過程中常常用“十八反”配伍用藥辨治各科雜病。

孫思邈《千金要方·卷十八》中設大五飲丸，方中既用人參、苦參、細辛、芍藥配藜蘆，又用半夏、貝母、栝樓根配附子，還用甘遂、大戟、芫花配甘草，一個方中用了“十八反”中的十二味藥。又在《千金翼方》中設大排風散、大寬香丸，用烏頭配半夏、瓜蔞、貝母、白及、白蘞。

再者，張景岳在《景岳全書》中所設通氣散亦用藜蘆配玄參，還有諸多例子不再一一例舉。

4 從經方合方治病中研究應用中藥“十八反”配伍辨治各科雜病

《傷寒雜病論》理論是指導臨床治病用方的典范，而經方治病的關鍵在于合方。對于復雜性疾病，運用經方合方中的“十八反”配伍進行組方用藥是提高療效的核心。研究經方合方中“十八反”配伍用藥必須從經方配伍以及經方合方中去研究，尤其是從經方合方中提煉“十八反”用藥組方，形成四位一體的研究思維應用方法，才能把研究及應用經方合方“十八反”用藥提高到新的里程碑、新的高度和新的視野。

所謂“十八”，即中醫治病配伍用藥的特有用語，并非數字局限于“十八”；所謂“反”，即從寒熱相反中思考問題、從虛實相反中思辨問題、從對立相反中分析問題、從病藥相反中研究問題、從正邪相反中解決問題。研究“十八反”的核心是從特殊用藥中解決治病組方的特有思路與方法，是提高臨床治病水平、掌握其核心技術的關鍵。

4.1 從經方用藥中研究“十八反”用藥《傷寒雜病論》260首方中既有“十八反”用藥，又有非“十八反”用藥。“十八反”用藥屬于特殊用藥，非“十八反”用藥屬于基本用藥。基本用藥是針對疾病采取的一般治療思維方法；特殊用藥是針對疾病采取的優化治療思維方法。深入研究經方合方中的“十八反”用藥，對提高臨床治病效率將起到舉足輕重的作用。

4.2 從經方配伍中研究“十八反”用藥《傷寒雜病論》中甘遂半夏湯、赤丸、附子粳米湯、栝樓瞿麥丸以及小青龍湯加附子等方中均選用了“十八反”配伍用藥。對此張仲景是以舉例的形式闡述“十八反”配伍用藥是辨治常見病、多發病和疑難病的最佳選擇，為臨床治病組方用藥提供了基本準則和最佳典范，為臨床治病選用“十八反”配伍組方用藥指明了方向。

4.3 從經方合方中研究“十八反”用藥筆者在臨床治病過程中發現，諸多常見病、多發病、疑難病若僅僅用一個經方往往有其局限性，欲提高療效必須要重視經方合方，而在經方合方使用的過程中常常發現“十八反”用藥配伍能夠明顯提高治療效果。如辨治肌肉筋脈骨節病變用半夏瀉心湯與烏頭湯合方中既用半夏又用川烏；辨治心腦神經血管病變用小柴胡湯與藜蘆甘草湯合方中既用人參又用藜蘆；辨治胸腔腹腔積液水氣病變用十棗湯與小柴胡湯合方中既用大戟、甘遂、芫花又用甘草；辨治糖尿病病變用半夏瀉心湯與腎氣丸合方中既用半夏又用附子。經過臨床中數以萬計的病例驗證，發現運用“十八反”用藥配伍能夠明顯提高治療效果，并沒有發現“十八反”配伍用藥出現不良反應[3-11]。

在臨床中單用一個經方治病只是治病的基本思路和方法，選擇經方合方則是提高臨床療效的最佳思路和方法，而實現運用經方治病取得最佳療效的核心是經方合方中的“十八反”配伍用藥。如小柴胡湯與藜蘆甘草湯合方（方中人參配藜蘆）是辨治寒熱虛夾風夾痰的最佳選擇；半夏瀉心湯與十棗湯合方（方中大戟、芫花、甘遂配甘草）是辨治寒熱虛夾水夾痰的最佳選擇；牡蠣澤瀉散與苓桂術甘湯合方（方中海藻配甘草）是辨治寒熱虛夾濕夾痰的最佳選擇；小青龍湯與四逆加人參湯合方（方中半夏配附子）是辨治心肺虛脫夾寒夾熱的最佳選擇；半夏瀉心湯與烏頭湯合方（方中半夏配烏頭）辨治肌肉關節寒熱虛夾痰夾瘀的最佳選擇。可見，在臨床中選擇經方合方中的“十八反”配伍用藥是辨治各科常見病、多發病和疑難病的最佳方案。

4.4 從經方合方中提煉“十八反”用藥組方治病組方用藥關鍵是擁有療效，提高療效的核心是經方合方，而優化經方合方必須以提煉“十八反”用藥組方為切入點。根據臨床辨治常見病、多發病和疑難病選擇經方合方“十八反”用藥治病的特殊性、針對性、切入性和療效性，以此組建藜蘆人參湯、藜蘆芍藥湯、藜蘆細辛湯、半夏烏頭湯、貝母烏頭湯、白斂烏頭湯、白及烏頭湯、栝樓烏頭湯、甘草甘遂湯、甘草大戟湯、甘草芫花湯、甘草海藻湯等，實現運用經方合方中“十八反”用藥組方取得最佳療效的目的，達到全面提升運用經方合方中“十八反”用藥組方的診治水平和診治技能。

5 客觀認識“十八反”用藥中的毒性及運用毒性藥治病

歷代很多人在解釋“相反”用藥時基本上都是通用“兩種藥物同用時發生劇烈的毒性反應或副作用，稱之為相反”。對此我們必須深入思考一個問題，甘草是解百藥之毒的首選要藥，甘草的基本作用之一是可用于解大戟、甘遂、芫花之毒。結合當今研究數據證實，服用任何毒性藥品都會進入肝臟，肝臟一旦識別到藥品有毒性即在較短時間內將肝臟中糖元轉換為葡萄糖醛酸與藥品中毒性相中和以達到解毒的目的，甘草酸水解后分解為葡萄糖醛酸，可用于解所有毒性之藥品。再則，海藻本身即無毒，與甘草相配伍怎么也不會產生劇烈毒性或副作用，由此得知“十八反”中解說的“藻戟遂芫俱戰草”，既缺乏理論依據又不符合臨床客觀實際。

筆者在長期的臨床工作中體會到，凡是沒有毒性的中藥，其治療效果都是一般的，凡是合理地用毒性藥治病其療效都是十分顯著的。如半夏、烏頭、大戟、甘遂、芫花本身就有毒，半夏與烏頭配伍肯定會增加毒性，正因為增加了毒性才能提高治病效果。當然，對此還必須做到凡是在用毒性藥治病時都必須合理配伍解毒藥，以達到用毒性藥更好地治病而對人體則無傷害的目的。辨治臨床各科雜病的最佳基本點和切入點就是合理地選用經方合方中“十八反”配伍用藥。筆者經過數十年臨床運用“十八反”配伍用藥治病并取得更佳療效之后，對“十八反”歌訣作了相應修正，即：“本草明言十八反，相反相乘妙中言，半蔞貝蘞及喜烏，藻戟遂芫俱愛草，諸參辛芍盼藜蘆，辨治雜病效非凡。”

可見，研究“十八反”配伍用藥，只有打破陳舊觀念和僵局困惑，才能更新觀念，才能擁有中醫藥全新理論以更好地指導臨床。作為中醫藥事業的傳承者、守護者、發展者，理應責無旁貸地從理論溯源和臨床實踐兩個方面打破王懷隱、張子和所提出的中藥“十八反”配伍禁區，讓更多優秀的臨床工作者能夠充分地、合理地運用“十八反”配伍用藥辨治臨床各科常見病、多發病、疑難病，在最大程度上減輕病人痛苦，用最佳治療效果消除病人疾患。