附子粳米湯應用思考與探索

●汪 瑤 關慶亞▲ 指導：王 付

附子粳米湯是張仲景《金匱要略》中治療寒濕腹痛的經方，由附子一枚（炮）、半夏粳米各半升、甘草一兩、大棗十枚組成。筆者根據考證及運用體會，認為原方的用量約為附子3g、半夏12g、粳米24g、甘草3g、大棗9g。臨床運用該方既遵從經典認識，又不只局限于治療腹痛，通過審明該方治療病機，進而擴展其臨床應用范圍。

1 揆度經典，把握精髓

欲要臨床靈活運用附子粳米湯，必須掌握該方的基本應用，即理清《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治第十》的相關內容。

1.1 條文解讀《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治第十》曰：“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之。”通過解讀條文，筆者發現附子粳米湯證病性是虛寒，病位在脾胃、三焦。

思辨病性是虛寒。“腹中寒氣”，張仲景明確為寒證，但虛實仍要辨明，重點在“切痛”。考東漢·許慎《說文解字·刀部》，清代·段玉裁注曰：“權時之事，如以刀切物，茍取整齊，不顧長短縱橫，故言一切。”“切”有“權時”和“一切”之意。東漢·朱浮《為幽州牧與彭寵書》曰：“而浮秉征伐之任，欲權時救急。”王充《論衡·答佞》云：“人操行無恒，權時制宜。”東漢時期“權時”都有“暫時”之意，與“長久”形成對比，即“腹中寒氣”為病程日久，“切痛”為一時之變；“如以刀切物……故言一切”表明疼痛的范圍是整個腹部。縱觀《傷寒論》與《金匱要略》，對于實性急性腹痛張仲景多用芍藥，如條文“法當腹中急痛”“因而腹滿時痛……若大實痛”“妊娠腹中疞痛”等皆重用芍藥，又如小柴胡湯、三物白散、通脈四逆湯、白術散等方后加減注腹痛加芍藥，而本方腹痛未用芍藥，故病性為虛。綜合以上分析，該方治療的病證病性為虛寒。

明確病位在脾胃，禍延三焦。清代·喻嘉言《醫門法律·中寒門》認為“邪初犯胃”，癥見“嘔吐”；柯韻伯《傷寒來蘇集·陽明脈證下》指出“胃虛則中寒”“胃虛則陽明轉屬于太陰”；李彣《金匱要略廣注·卷中》發揮“脾胃喜溫惡寒”，從病位上明確責之脾寒。脾為后天之本，脾陽來源于腎陽，王旭高《退思集類方歌注·理中類》指出“此益胃通陽溫腎之劑”，《素問·金匱真言論》指出“開竅于二陰，藏精于腎”，說明病位也在腎；又“雷鳴”為水濕逆亂，所害大腸，治在腎陽、胃家；吳儀洛《成方切用·祛寒門》指出胸脅逆滿是“腹中陰寒奔迫，上攻胸脅”，正如陳元犀《金匱方歌括·卷三》所言：“以氣逆為病迸于上，寒生為病起于下，而交乎上下之間者，土也。”

1.2 藥癥分析附子，味辛，性大熱，《神農本草經·草部下品》謂其“主治風寒”“溫中”；南朝·陶弘景《名醫別錄·下品》在此基礎上言其“為百藥長”；清代·徐大椿《神農本草經百種錄·下品》言其“暴烈性發，體益不支，臟腑嬌柔之物，豈能無害，故須審慎用之”。所以傳統醫學認為附子可回陽救逆，祛寒止痛。

半夏，味辛，性溫，《神農本草經·草部下品》謂其可用于“頭眩胸脹，咳逆腸鳴”；明代·繆希雍《本草經疏·草部下品之上》進一步發揮，認為其“消心腹胸膈痰熱滿結”，可用于“心下急痛堅痞，時氣嘔逆”。所以傳統醫學認為半夏有燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結之功。

甘草，味甘，性平，《神農本草經·草部上品》謂其“解毒”；清代·陳其瑞《本草撮要·卷一草部》言其“解百藥毒奇驗”。

粳米，味甘苦，性平，無毒，《名醫別錄·下品》謂其“主益氣，止煩，止泄”；唐代·李績（蘇敬）《新修本草·卷第十九》批注云：“此即今常所食米。”

大棗，味甘，性平，《神農本草經·果菜類上品》言其“主治心腹邪氣，安中養脾，助十二經，平胃氣”“和百藥”。

1.3 組方配伍藥癥是方證的基礎，方證是藥癥的升華，方證配伍體現在藥味與劑量[1]。附子與半夏乃相反相使配伍。相反使用如清代·戈頌平《傷寒指歸》所言：“以附子辛熱，溫在下元陽；以半夏辛平，降逆上之水氣。”相使使用在于二者辛熱（溫）助陽，體現《素問·至真要大論》“寒者熱之”的逆治思想，附子助半夏益陽燥濕化飲，半夏助附子溫陽健脾散寒。甘草、大棗、粳米乃相須配伍，甘草、粳米補中益氣止瀉，粳米、大棗益氣養血健脾。附子、半夏與甘草、粳米、大棗乃相反相使配伍，相反在于潤燥同用，相使在于甘草、粳米、大棗助附子、半夏溫陽燥濕化飲不傷正，扶正以祛邪。

權衡該方配伍，選藥設量從證機、病變臟腑、糾正用藥弊端三個方面來認識。病變的證機在于寒氣腹痛下利，因此選用附子溫陽散寒，粳米益氣止瀉，附子與粳米用藥比為1∶8，提示溫陽散寒與健脾止瀉扶正祛邪比例關系；病變的臟腑在脾胃，中焦脾胃主氣機斡旋，脾主升而胃主降，附子與半夏用藥比為1∶4，提示臟腑氣機升降用藥關系；附子與半夏的藥性毒性俱強，方中甘草有“國老”美稱，大棗“和百藥”，附子、半夏與甘草、大棗比例為1∶4∶1∶3，提示峻烈藥與緩急藥增效減毒配伍關系。

從以上可知，附子粳米湯證的病機為中虛寒濕，脾胃失治。該方有溫陽化飲，益氣止逆之功。

2 提高辨識，擴展應用

認識附子粳米湯，臨證僅能治療與經文相似疾病，但是若能辨清附子粳米湯證，便能夠擴展其使用范圍，這就需要理清附子粳米湯中藥物及其藥對在張仲景學術中的應用，以便更好地掌握該方所切中的證機。包含仲景用法、配伍規律、隨癥加減三個方面。

2.1 仲景用法《傷寒論》與《金匱要略》除去重復部分，附子粳米湯所包含藥物進行配伍的經方共163 首，其中，甘草124 首，附子37首，半夏40 首，大棗66 首，粳米6首。

在湯劑中，甘草配伍的經方，用量從六銖到四兩，二兩出現的頻次最多，為20 次；附子配伍的經方，用量從一枚到三枚，一枚出現的頻次最多，為7 次；半夏配伍的經方，用量從半升（14 枚～15 枚）到二升，半升出現的頻次最多，為5次；大棗配伍的經方，用量從十枚到十二枚，十二枚出現的頻次最多，為3 次；粳米配伍的經方，用量為一升。藥對配伍的經方中，甘草與大棗比例為2∶3 時出現的頻次最多，為19 次；粳米與甘草比例為4∶1時出現的頻次最多，為2次；附子與甘草比例為1∶2 時出現的頻次最多，為6 次[2]；半夏與甘草比例為4∶3時出現的頻次最多，為4次；半夏與大棗比例為4∶3 時出現的頻次最多，為4 次。角藥配伍[3]的經方中，附子與甘草、大棗比例為1∶2∶3 時出現的頻次最多，為3 次；半夏與甘草、大棗比例為4∶3∶3 時出現的頻次最多，為6 次；附子、半夏與甘草比例為1∶4∶3，頻數1次；粳米與半夏、甘草比例為4∶2∶1，頻數1次。

2.2 配伍規律通過對張仲景的用藥劑量分析，發現藥物具有常規運用與特殊運用。常規運用即針對病證：附子常用量為一枚（一次治療量3g）即可溫陽散寒，止痛救逆，當在辨證有寒時使用；粳米用量低于半升即可益胃生津，半升以上（一次治療量24g）又可益氣止瀉，當在辨為中焦氣虛或因氣虛不運導致的陰津虧虛時選用；半夏半升（一次治療量12g）即可燥濕化痰，降逆止嘔，當在辨為痰濕證時運用；甘草劑量低于二兩（一次治療量6g）主要發揮調和諸藥功效，大于二兩又可益氣建中，當與毒性藥物半夏、附子配伍時，又須考慮減毒作用，需要加大甘草劑量，達到益氣與減毒的雙重作用；大棗常用量為十二枚，具補益氣血之功，氣血虧虛即可選用。

特殊運用體現在臟腑生理特性、糾正用藥弊端。試以半夏為例說明，余皆仿此。《中國藥典》（2015年版）指出半夏歸肺、脾、胃經，燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結。《素問·臟氣法時論》提出“肺苦氣上逆，急食苦以泄之”“肺欲收……辛瀉之”“脾苦濕，急食苦以燥之”“脾欲緩……用苦瀉之”。中醫認為肺手太陰之脈，脾足太陰之脈，二者同屬于太陰，太陰主濕，“喜燥惡濕”，喜溫惡寒。正是由于半夏功效符合太陰濕土特性，符合肺、脾胃臟腑特點，臨證只要辨證為痰濕都可選用半夏，即能取得良好效果。例如澤漆湯臨床常用來治療肺部痰熱證，病位在肺，或與脾胃相關。痰飲病當用辛藥溫化，半夏為痰濕要藥，性味歸經符合其臟腑生理特性，但是該病證病性屬熱，而半夏性溫，違反了“熱者寒之”的基本治則，此時可通過恰當藥對配伍或炮制加工消除矛盾，更好地發揮半夏的主治功效。

糾正用藥弊端即通過最佳藥對配伍發揮要藥的主治功效。臨床中，有些要藥針對疾病發揮了主治功效，但是使用時用量太大或藥性過偏，不利于整體組方的協同治療，就可通過中醫七情配伍理論，糾正用藥弊端，增效減負。例如《金匱要略》的麥門冬湯治療的火逆上氣，病因為火熱傷陰，參照《素問·陰陽應象大論》中“壯火食氣……壯火散氣”“熱傷氣”的言論，需要運用“壯水之主，以制陽光”的治法，方中麥門冬用至七升，其性味屬甘寒，滋陰則滋膩、性寒則傷胃，不利于麥門冬發揮治療作用，此時選用符合臟腑特性、藥性辛溫的半夏，既協助麥門冬下氣降逆，又兼制其甘寒之性，從而消除弊端，提高療效。

2.3 隨癥加減臨床運用附子粳米湯既要切中證機，明確治療方向，又要隨癥加減，符合個體需求。若水飲為主，須增強健脾利濕藥，加白術、菖蒲、生姜；若陽虛為主，須增加溫陽散寒藥，加桂枝、川椒、干姜；若腹痛為主，加草烏、細辛、通草；若嘔吐為主，加吳茱萸、生姜、白豆蔻；若小水不利，加茯苓、澤瀉、蒲黃。

3 臨床實戰，典型病例

案1馬某，男，73 歲，新疆人。2019年6月11日初診（通過微信聯系）。主訴：咳痰帶血伴呼吸困難3 月余，加重半月余。現病史：患者于2019 年初因行動不便所致外傷，自我懷疑有腦梗塞復發，恰逢感冒期，到當地醫院輸液治療（用藥不詳），效果不佳，2019年5 月下旬加重，遂轉至烏魯木齊市某三級甲等西醫院ICU 病房，咳嗽，咳紅褐色泡沫痰，呼吸困難，持續高熱，西醫給予持續性低濃度吸氧、抗生素、激素（地塞米松、強的松龍）、硝酸甘油、霧化吸入等治療，呼吸困難、高熱、咳嗽等情況均未見明顯好轉。大便次數少，小便量少。刻下癥：咳嗽，咳紅褐色泡沫痰，短氣，呼吸困難，發熱，不惡寒，體溫在39℃以上，口渴喜飲，大汗，午后加重，飲食不佳，5 天未解大便，小便量少，精神差，舌暗紅，苔燥厚黃。既往史：有腔隙性腦梗死后遺癥病史、高血壓病史、冠心病病史，時間及用藥均不詳。心電監護示：血壓151/79mmHg，心率130 次/分，血氧飽和度數值不詳，呼吸頻率36 次/分。西醫診斷：①重癥肺炎；②Ⅰ型呼吸衰竭；③慢性心力衰竭（心功能四級）；④腦梗死后遺癥；⑤冠心病；⑥高血壓。中醫診斷：喘證。予附子粳米湯合竹葉石膏湯加減。藥用：制附子3g，清半夏12g，大米20～30 粒，甘草12g，紅棗9g，竹茹45g，桂枝6g，白薇6g，蜜桑白皮12g，石膏30g（布包），竹葉15g，麥冬24g，黨參6g，防風9g，桔梗12g，生姜15g。3劑。水煎溫服，日3次，150mL/次。

2019年6月15日二診：患者仍咳血痰，咽喉不利，咳時須拍打后背，自覺減輕，發熱減輕，體溫維持在37.5℃以下，汗出不多，其他略有好轉，舌暗紅，苔白。血壓120/71mmHg，心率97 次/分，血氧飽和度89%，呼吸頻率26 次/分。予附子粳米湯合苓甘五味姜辛夏杏湯加減。藥用：制附子3g，清半夏15g，大米20～30 粒，生甘草6g，紅棗15g，桂枝9g，白薇6g，白茅根15g，蜜桑白皮12g，茯苓24g，生白芍18g，浮小麥30g，蒼術15g，炒杏仁12g，五味子6g，細辛6g，干姜12g，甜葶藶12g，生龍骨30g，生牡蠣30g。3 劑。水煎溫服，日3 次，150mL/次。

2019年6月18日家屬回報：患者自主咳出陳舊樣黑色血痰后，嗓子清爽，已停止吸氧，無咳嗽咳痰，無發熱，二便已調，納可，精神可。血壓120/70mmHg，心率72 次/分，血氧飽和度95%，呼吸頻率22 次/分。患者后續辦理出院，囑其規律作息，清淡飲食。隨訪半年，一切穩定。

按根據患者納差、短氣、大便少辨為脾胃氣虛；根據大汗、飲不解渴、小便少辨為陽虛津弱；根據紅褐色泡沫痰多、舌苔厚辨為痰飲水濕。附子粳米湯益氣生津、溫中化飲；竹葉石膏湯止熱除煩，益胃生津；白薇、防風、桂枝、竹茹解熱疏風；蜜桑白皮、桔梗泄熱平喘。二診患者舌苔由燥轉潤，癥狀緩而不解，料想是由于西藥用藥過于傷陰所致，其病性仍屬寒多熱少，附子粳米湯符合證機，再以苓甘五味姜辛夏杏湯溫肺化飲，葶藶瀉肺平喘，龍骨、牡蠣安神止驚。共服湯藥6劑，旬日而愈。

案2陳某，男，84 歲，武漢人。2018 年5 月1 日初診。主訴：咳嗽1月余，加重伴發熱2周，昏迷1 天。現病史：患者于2018 年3 月開始出現咳嗽、便溏等癥狀。2 周前受涼后咳嗽加重，喉中有痰，不易咯出，伴腹瀉，發熱，每日上午體溫均在39.5～40℃之間波動，其余時間體溫在37.0～38.2℃之間波動，經西藥治療（具體不詳），癥狀無緩解。1 天前突然出現高熱、呼之不應、大小便失禁等，西醫予對癥處理并告病危。刻下癥：患者晨見高熱，大汗淋漓、質黏、汗出熱不退，神志不清，呼之不應，雙上肢水腫，四肢溫，口臭，無嘔，大、小便失禁，小便黃、大便臭，面色潮紅，牙齒枯燥，舌紅，舌質干燥、散在黃色腐苔易拭去，白晝脈滑細數，夜晚脈短、沉緩無力。既往史：有高血壓、糖尿病和腦梗死病史，腦梗死后遺留右側肢體偏癱、偏盲、失語、吞咽困難，需長期臥床和鼻飼，其骶尾骨處和雙側外踝等多處可見褥瘡。心電監護示：血壓90/45mmHg，心率85/分，血氧飽和度80%，呼吸頻率38次/分；心電圖示陣發性房顫、頻發早搏。西醫診斷：①感染性休克；②肺部感染合并呼吸衰竭；③陣發性房顫；④頻發早搏；⑤高血壓；⑥糖尿病；⑦腦梗死后遺癥；⑧褥瘡。中醫診斷：脫證。予附子粳米湯合小柴胡湯合白虎湯加減。藥用：制附子6g，清半夏15g，大米20 粒，生甘草10g，紅棗9g，柴胡24g，黃芩10g，紅參10g，生石膏25g，知母10g，生龍骨30g，生牡蠣30g，山茱萸30g，干姜15g，桂枝10g。3 劑，浸20min，煎煮40min，每小時鼻飼50mL，晝夜不停。

2018 年5 月2 日上午患者清醒，大汗止，面色蒼白，小便淺黃，仍見發熱，上午體溫在36.5～37.3℃之間波動，下午體溫在38.0～38.5℃之間波動，大便溏瀉，舌紅光面有裂紋、黃腐苔易拭去，雙脈短細軟無力、一息五至。心電監護示：血壓115/70mmHg，血氧飽和度90%，心率88/分，呼吸頻率25次/分。在原思路方劑基礎上加減，治療月余，最終由病危等級改為病重，可轉院回歸故里。

按患者舌上腐苔可拭，病情危重，辨為中氣欲絕；大汗淋漓、質黏辨為亡陽欲脫，津氣欲絕；二便失禁、口臭無嘔、面色潮紅辨為陰陽格拒。附子粳米湯顧護脾腎；小柴胡湯調暢三焦；白虎湯清瀉陽明；龍骨、牡蠣、山茱萸、桂枝斂陽攝陰，振奮陽氣。諸藥配伍，以建其功。

4 小結

通過深入探析附子粳米湯藥物功效及方證配伍規律，筆者發現其病機為中虛寒濕，脾胃失治，具有溫陽化飲、益氣止逆之效。從證機高度定位該方，不只局限于治療寒氣腹痛，又可擴展治療臨床其它疾病，既能醫治輕癥慢病，也可用于緩急救危。上述兩則急危重癥病例能夠取得良好療效，正是在西醫重癥監護的同時，協同發揮中醫辨證論治特色，準確審視病機，確定對應治法，恰當選用附子粳米湯。