劉中勇運用益氣活血化濁法治療冠心病經驗

●葉良策 康 駿 胡 愨 劉中勇

冠心病是中老年患者常見的疾病之一，現已成為影響人類健康的重要因素，因此，冠心病的治療成了臨床工作者和研究人員關注的焦點之一。隨著中醫藥在臨床治療中逐漸普及，越來越多的患者開始尋求中醫的治療，中醫已成為心腦血管病的常見治療手段。劉中勇教授是江西省名中醫、第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、國家優秀中醫臨床人才，從事中醫藥臨床工作將近40年，潛心研究中醫理論與心血管疾病，無論在臨床還是理論方面，都有顯著的成果，現將劉中勇教授于臨床中診治冠心病時運用益氣活血化濁法的經驗進行分享。

1 中醫對冠心病的認識

冠心病為因冠狀動脈病變而導致心肌供血障礙的一種疾病，傳統中醫中雖無此病名，但根據其發病特征，可歸屬于“胸痹”“心痛”之范疇。《黃帝內經》中雖無明確關于冠心病的描述，但不乏其理論基礎，如《素問·舉痛論》有言：“脈泣則血虛，血虛則痛，其俞注于心，故相引而痛”；“寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。可知胸痹心痛病機有虛實兩方面：虛則心臟失榮，不榮則痛；實則血脈不通，不通則痛。漢代張仲景于《金匱要略》中對胸痹心痛病有明確的描述，并提出了具體治法用方，如“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，栝蔞薤白白酒湯主之”，為冠心病的中醫理論基礎的發展起到了重要的作用。到了宋代，陳無擇指出外感、飲食、勞累、情志是胸痹心痛病的主要病因。宋朝之后，隨著傳統中醫理論的發展，不同醫家對胸痹心痛病的認識各有異同，但總結其病機不外乎“虛”“實”兩者，一則虛其氣、血、陰、陽，心脈失養，二則寒凝、氣滯、血瘀、痰濁等痹阻心脈。

2 氣虛血瘀是冠心病的基本病機

2.1 氣虛乃發病之本傳統中醫認為，“氣”為維持人體機能正常運行的基礎物質，臟腑正常的運行全賴“氣”的推動作用，心臟亦是如此，心氣充足是“心主血脈”功能正常的前提，正如《黃帝內經》所云“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流”“夫脈者，血之府也，細則氣少，澀則心痛”，足見心氣失充則心脈運行血液功能減弱，血運滯澀，易阻塞脈道而致心痛發作[1，2]。王清任于《醫林改錯》寫道：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”認為瘀血內停阻塞血管是由于元氣匱乏，使血管內推動血液運行的“氣”不足，血運推動力不足，血液停滯于脈管之中，化為瘀血。清代醫家張璐于《張氏醫通》有言：“蓋氣與血，兩相維附。氣不得血，則散而無統；血不得氣，則凝而不流。”[3]可見氣虛是造成瘀血阻塞血管的主要原因。臨床中冠心病患者主要集中在老年人群，老年患者由于臟腑機能衰退而易致氣虛，其癥狀往往有少氣乏力、易于疲勞等氣虛癥狀。

2.2 血瘀、痰濁乃致病之主冠心病的發生主要由于心脈閉塞，血運失暢，不通則痛。因此，雖然無形之氣虧虛是冠心病發生的根本因素，但有形之實邪堵塞心脈為其主要病因。其有形實邪主要為痰濁和瘀血。氣虛血運無力，則致瘀血內阻；氣虛不能運化水濕，則致水濕內停，聚痰生濁。劉中勇教授認為痰濁與瘀血常相兼為病，正如《血證論》所云“須知痰水之壅，由瘀血使然”，《格致余論·澀脈論》亦云“老痰宿飲，膠固雜糅，脈道阻塞，不能自行”，《靈樞·百病始生》則言“凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”。痰濁內壅可直接造成血行失暢；血瘀不暢，津液輸布失常，又可聚痰化濁。因此，冠心病患者少見單純的瘀血證或痰濁證，常表現為痰濁、瘀血互結，相互為患。

值得注意的是，濁邪易由內生實邪久蘊不化而成，因冠心病患者病程漫長，痰邪停留日久，易醞釀成濁，猶如污穢之地，久則釀生穢濁之邪。若單純痰邪內阻，其主要阻滯氣機，使氣血運行不暢；較痰邪而言，濁邪不但擁有痰邪黏膩、滯澀、難化的性質，且其質較輕，更易流竄于全身，影響機體功能，如清陽受濁，則見頭目昏沉，在舌象上可見舌苔黏膩不清，甚則見乳糜狀。此外，濁邪黏膩之性又使之易于與其它實邪膠結難分，且痰濁兩者性質相似，故痰、濁兩者更易膠結，因此，祛濁必配以除痰。

3 切合病機，遣用方藥

劉中勇教授結合冠心病常表現為“氣虛為本，痰濁、瘀血為主”的特性，遵循“治病必求于本”的原則，以益氣、活血、化濁為主要治法，并根據患者年齡、體質、性別、生活習性、病情發展程度等具體情況靈活調方加減。根據冠心病的疾病特點，劉中勇教授重視“生氣之源、后天之本”——脾的作用，因此以四君子湯作為補氣之基礎方。使用本方時，劉中勇教授常根據患者氣虛的程度對其君藥（人參）進行不同程度的變化：若患者氣虛較重、年歲較高，則可調整人參用量或加用黃芪；若患者氣虛癥狀較輕，恐人參補氣太過而內生火熱，則常以黨參易人參，取黨參之甘淡、平和之性。此外，若患者氣陰共虛，可合用生脈散，以共奏益氣養陰之效；若患者氣虛日久，損及陽氣，則加適量附子、干姜；或年事過高，腎陽虧虛，則再擇用杜仲、菟絲子、肉蓯蓉、淫羊藿等以溫補元陽。

針對瘀血這一病理因素，劉中勇教授常以丹參飲(丹參、檀香、砂仁)配以當歸、川芎、雞血藤、赤芍等為基礎方。其中檀香、砂仁具有行氣之功用，取“氣為血之帥，氣行則血行”之意；丹參、川芎活血化瘀；當歸、雞血藤既能活血又能養血。若患者有明顯氣機郁滯或肝氣不疏的表現，則配以柴胡疏肝散加減。

針對痰濁這一病理因素，劉中勇教授善用《傷寒論》之瓜蔞薤白半夏湯加減以化痰祛濁、寬胸行氣，常加用桂枝以溫陽化氣，增陳皮、郁金以加強行氣燥濕之效。

其臨證辨治時，非常重視根據患者虛實程度的不同、病理因素側重的不同而進行合理組方加減用藥。若患者虛象較明顯而胸悶痛較輕，且舌脈未見明顯痰瘀之象，則以補虛為主，調方時當以七分補虛配以三分祛邪，以防祛邪過度而傷及正氣；反之，若胸痛甚，舌脈痰瘀之象重，則加重祛邪之力，配以適量補虛之效，以防補虛過度而助邪之勢。此外，對于年事已高的本病患者，劉中勇教授認為應當重視其下元虛衰的情況（腎臟主一身之氣化，若腎虛氣化不利，則氣難化生），在治療時常加入補益肝腎之品，如桑寄生、淫羊藿、菟絲子、杜仲、蛤蚧等。

4 病案舉隅

陳某某，女，61歲，2019年2月26 日初診。主訴：反復胸悶氣憋1個月，加重伴壓榨痛4 天。現病史：1 個月前患者勞累后自覺胸悶氣憋，持續約3 分鐘，休息后緩解，每于體力活動時復發，4 天前患者活動時再次出現胸悶不適感，并伴有隱隱刺痛感，于當地醫院行心電圖顯示：ST 段呈缺血性改變。今晨患者胸悶胸痛再次發作，刻下癥見：精神欠佳，胸悶伴隱隱作痛，短氣，疲乏，時感心慌，平素時有頭暈昏沉，喜汗出，無惡寒發熱，無口苦口干，夜寐一般，大便偏稀不成形，小便尚調，食納尚可，舌淡黯，苔白黏膩，舌下絡脈迂曲，脈沉澀。BP：128/78mmHg。既往有高脂血癥病史5 年，長期不規律口服匹伐他汀鈣片，血脂水平控制不佳。中醫診斷：胸痹心痛，證屬氣虛失運、濁瘀痹阻。治法：祛瘀化濁，益氣除痹。方藥：黨參30g，黃芪20g，白術20g，丹參20g，檀香5g，砂仁10g，赤芍15g，白芍20g，川芎15g，雞血藤15g，瓜蔞30g，薤白20g，半夏15g，甘草6g，麥芽30g。7 劑，水煎服，1 劑/日，2 次/日，分早晚飯后半小時服用。

2019 年3 月5 日二診：服上方后，勞累后仍感胸悶隱痛，但程度較之前減輕，精神好轉，但仍感少許神疲乏力，無明顯心慌心悸，無明顯頭暈昏沉，稍感口干，昨日和今日晨起有口苦感，食納可，夜寐可，小便調，大便成形，舌黯紅，苔白稍膩，舌下絡脈迂曲，脈澀。辨證為氣陰兩虛，痰瘀內阻。治以益氣養陰，化痰祛瘀。方藥：上方去白術，加五味子10g、麥冬15g、柴胡15g、枳殼15g、茵陳10g。7 劑，水煎服，1 劑/日，2 次/日，分早晚飯后半小時服用。

2019年3月12日三診：服上方后，活動時胸悶胸痛癥狀明顯改善，精神狀態好轉，基本無神疲乏力感，無口苦口干，無頭暈昏沉，無心悸心慌，夜寐安，二便調，食納可，舌紅稍黯，苔薄白，脈弦滑。辨證為痰瘀內停證。治以活血化痰。方藥：黨參15g，丹參15g，川芎10g，半夏10g，陳皮10g，木香10g，五味子10g，麥冬10g，甘草6g，麥芽30g。7劑，水煎服，1劑/日，2次/日，分早晚飯后半小時服用。

按本案患者因素體氣虛，日久痰濁瘀血內生，痹阻心脈所致。心主血脈，其運行血液的功能依靠氣的推動作用維持，心氣不足，則血運無力，久則瘀血內生；脾主運化，氣虛則脾運乏力，津液失布，痰邪內生。痰邪日久，釀化濁邪，濁邪上擾清陽，則見頭暈昏沉；痰濁、瘀血互結，阻滯氣機，則見胸悶；有形實邪痹阻心脈，不通則痛，則見胸痛；脾主四肢，脾氣不足，推動無力，則見神疲乏力、大便偏稀；心氣不足，心神不定，則心悸心慌。本患者病位在心脾，病性為本虛標實，本為氣虛失運，標見痰濁、瘀血痹阻，故治以祛瘀化濁，益氣除痹。選方用藥時，因患者氣虛未甚，故選用四君子湯而易人參為黨參；患者平素喜汗出，則知衛表不固，故加黃芪既可固表，又可助黨參補氣之力；根據患者舌脈之象可知，患者濁邪為犯，痰瘀明顯，故以丹參飲配以赤芍、川芎、雞血藤加強化瘀滯力，再以瓜蔞薤白半夏湯化痰祛濁；恐諸藥溫燥傷陰，則加白芍以斂陰；再以麥芽顧護胃氣。服上方后，氣虛減輕，濁邪得除，痰瘀漸化，患者癥狀好轉，知方藥奏效，但出現口干口苦癥狀，恐藥性偏燥，故去白術，加麥冬、五味子以養陰生津，茵陳利膽清熱，柴胡、枳殼疏肝行氣，加強化痰祛瘀之功。三診時，患者癥狀基本好轉，但冰凍三尺非一日之寒，本病為積久成患，故繼續以益氣活血化痰中藥鞏固治療。