蘇寅運用調周理論辨治女性致密性骨炎經驗※

●雷美珠 蘇 寅 邢海清 李 榮

致密性骨炎(Osteitis Condensans Ilii，OCI)是一種骨質硬化性疾病，好發于育齡期女性，多在妊娠后期和產后發病，主要表現為慢性腰部疼痛和發僵，疼痛可放射至臀部及大腿后部，伴或不伴髖關節的輕度屈曲、外展和外旋受限及骶髂關節局部輕壓痛，癥狀可間歇性出現[1]。目前本病因病因不明，尚無特效的治療方法，局部封閉及非甾體抗炎藥、針灸、按摩僅有短期療效。蘇寅主任醫師系全國第二批優秀中醫臨床人才、福建省名中醫、國家中醫藥管理局第六批老中醫藥專家，長期從事骨傷科的臨床與科研工作，臨證經驗豐富。其認為致密性骨炎應屬于中醫“痹證”范疇，通過長期臨證發現女性患者疼痛發作與月經周期相關，發作于經前期和經后期的疼痛特點又有差別，故提出中藥調周“三因二期”法分期辨治，收到較滿意療效。

1 中藥調周分期論治

中藥調周法主用于婦科疾病，早期稱為“中藥人工周期療法”。國醫大師夏桂成教授提出調周法是一種系統而序貫的治療方法，根據月經周期中行經期、經后期、經間期、經前期四個時期的生理病理特點而制定，適用月經病癥[2]。蘇寅主任醫師臨床觀察發現大部分女性骶髂關節致密性骨炎患者的疼痛與月經周期相關，因此在夏桂成教授四分期法辨證基礎上根據該病的病因病機特點優化為“三因二期”法分期論治。“三因”是指致密性骨炎特有的因氣而郁、因血而虛、因虛而瘀的病因病機特點；“二期”分別指經前期、經后期的施治節點。

1.1 因氣而郁，經前期宜調氣經前期是指經間排卵期后至行經期前的這一段時間。這階段出現陽長陰消，消中有長，陽長較快，重陽較長的生理變化。《靈樞·五音五味》記載：“婦人之生，有余于氣，不足于血……”女子以肝為先天，肝為體陰用陽之臟，主疏泄，喜條達惡抑郁。經前期，陽氣偏盛，有余于氣，肝陽易亢，肝氣多郁。清·李冠仙《知醫必辨·論肝氣》曰：“人之五臟，惟肝易動難靜……惟肝一病，即延及他臟……五臟之病，肝氣居多，而婦人尤甚。治病能治肝氣，則思過半矣。”《陳素庵婦科補解》亦云：“經水不調，多因氣郁所致，治宜開郁行氣，則血隨氣行。”《女科經綸》說：“血乃氣之配，其升降、寒熱、虛實，一從乎氣。”癥見腰骶脹痛，游走不定，可放射至大腿前側、臀區。基于經前期生理、病理變化，經前期宜調氣解郁為主。

調氣解郁之法有三，對應方藥分為清疏劑、清和劑、峻疏劑三類。清疏劑方選疏肝解郁、養血健脾的逍遙散加減。《醫宗金鑒·刪補名醫方論》言：“肝木之所以郁，其說有二：一為土虛不能升木也，一為血少不能養肝也。蓋肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉。若中土虛，則木不升而郁。陰血少，則肝不滋而枯。”清和劑方選丹梔逍遙散加減，以疏肝健脾、和血清熱。《醫方集解》曰：“丹皮能瀉血中伏火，梔子能瀉三焦郁火，故薛氏加之以抑肝氣，兼以調經。”峻疏劑以越鞠丸為主方以清熱解郁。《醫宗己任編》言：“越鞠之芎，即逍遙之歸、芍也；越鞠之蒼術，即逍遙之白術也；越鞠之神曲，即逍遙之陳皮也；越鞠之香附，即逍遙之柴胡也；越鞠之梔子，即逍遙之加味也。但越鞠峻，而逍遙則和矣；越鞠燥，而逍遙則潤矣。”臨證三劑均多倍用益母草行血而不傷新血、養血而不滯瘀血，加用川牛膝通經散血。

石頑曰：“郁證多緣于志慮不伸。而氣先受病。故越鞠、四七始立也。郁之既久，火邪耗血。豈蒼術、香附輩能久服乎？是逍遙、歸脾繼而設也。”朱丹溪云：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，百病生焉。”調氣三方行氣解郁，氣血自和，陰陽平調，腰痛自愈，以平為期。

1.2 因血而虛，因虛而瘀，經后期宜調血經后期為行經期結束至經間排卵期的一段時間，經血下注，胞宮血海空虛，陰血相對不足。《圣濟總錄·婦人血氣門·血氣統論》曰：“矧婦人純陰，以血為本，以氣為用。”經后期宜以調血為本。OCI 女性患者經后期常見血虛夾瘀證，癥見腰骶部刺痛，痛有定處，痛處拒按，日輕夜重，或腰骶部酸痛，喜揉按，形體消瘦，經期疼痛加重，月經色暗有血塊，舌質暗或有瘀斑，脈沉澀。蘇寅主任醫師擬用“調周固本湯”，方由當歸、熟地、白芍、川芎、柴胡、黃芩、法半夏、黃芪、全蝎、細辛、徐長卿等組成。方中當歸、熟地、白芍、川芎、黃芪補血活血為君；臣以柴胡、黃芩和解少陽之氣，酒洗全蝎補氣行氣通絡；佐以細辛辛竄止痛，徐長卿益氣、強腰膝；使以半夏、甘草之辛甘化陽，補而不滯。兼夾腎虛者，選桑寄生、杜仲、巴戟天、牛膝、阿膠等補腎填精；兼脾虛者，擬用白術等健脾之品。《醫學真傳·氣血》亦云：“人之一身，皆氣血之所循行，氣非血不和，血非氣不運，故曰：氣主煦之，血主濡之。”該方行氣疏肝，補血活血，補血而不滯氣，氣血暢行，諸痛皆消。

2 異法方宜論治

OCI 患者人群中女性比例較大，陳潤祺等報告212 例患者中，207 例（97.64%）為女性患者，5 例（2.36%）為男性患者[3]。《醫學入門·婦人門·產后》云：“蓋婦人凡事不得專行……要之，女病皆因氣血郁結。”隨工作、生活壓力增加，腰骶痛兼夾郁證者則多從氣、從痰、從瘀論治。骶髂關節致密性骨炎常與“強直性脊柱炎”“腰椎間盤突出癥”“腰肌勞損”混淆，導致失治、誤治。但影像學及血液學指標可區分。例如：影像學方面OCI 雖髂骨面硬化，但關節間隙正常，血液感染和風濕免疫學指標正常可資鑒別。

蘇寅主任認為：OCI 多見于育齡期女性，初次發病多見于孕后期、產后。妊娠后期胎兒氣血濡養倍增，任督二脈氣行滯緩不暢，且產后血脈空虛，載氣無能，筋骨百骸失于溫養導致不榮則痛[4]。孕后期腰痛者多擬用泰山磐石散加減，和血補腎、固沖安胎之時，充舉腰骶筋脈，氣血充盈，血行則痛減。月經衍期者，不拘于方，辨證調周，知犯何逆，隨證治之。

3 病案舉隅

案1陳某某，女，27 歲，教師，2018 年7 月20 日初診。主訴：腰骶部疼痛2 年余。現病史：患者2年前孕后期無明顯誘因出現腰骶部疼痛，呈脹痛，游走不定，可放射至大腿前側、臀區，痛處伴有熱感，熱天和雨天疼痛加重，活動后疼痛減輕。伴小便短赤、口干欲飲、煩熱躁動；或胸脅部疼痛，月經不調，乳房作脹。1周前因情志不暢再發上癥，現正處于經前期。辰下癥見：腰骶部脹痛，口干心煩，胸脅脹痛，胃脘痞悶，納寐差，二便自解。月經史：3-4/28-35天。婚育史：孕1 女，1.5 歲。專科查體：骶髂關節壓痛，叩擊痛，4 字試驗陽性，直腿抬高試驗陰性。舌紅，苔黃膩，脈弦。骨盆CT 示：雙側骶髂關節致密性骨炎。西醫診斷：雙側骶髂關節致密性骨炎。中醫診斷：痹證，證屬六郁化熱。治法：疏肝解郁，瀉火除煩。主方：越鞠丸加味。藥用：川芎6g，蒼術12g，梔子10g，神曲10g，制香附6g，益母草20g，川牛膝10g，丹皮9g，川楝子12g，元胡索10g。共3 劑，每日1 劑，水煎服，早晚分服。

2018年7月25日二診：患者訴3劑后疼痛大減，仍有腰骶部脹痛，心煩、脅痛減輕，胃脘偶有痞悶，納寐改善，二便自調。中藥守原方，續服，6劑，煎服法同前。

2018 年8 月3 日三診：腰痛已消，心煩、脅痛少，胃脘痞悶已消，納寐佳。守上方續服6 劑，鞏固療效。

2018年8月18日四診：經前期腰痛未犯，乳房脹痛、胸脅脹痛亦消，后經潮如期而至，生活起居正常。

按本案患者因情志不暢而致肝氣不舒，肝病傳脾，脾胃氣滯，運化失常，故見胸脅脹痛、胃脘痞悶；肝郁而化火，上擾心神而心煩、口干。屬氣、血、痰、火、濕、食六郁，化火證候明顯，投以清熱瀉火解郁之越鞠丸主之。方中香附行氣解郁；川芎活血行氣；蒼術燥濕健脾；梔子清熱除煩；神曲消食和中；倍佐益母草行血而不傷正，養血而不滯瘀；川牛膝引藥下行，氣血和暢，痛消經通。

案2林某某，女，29 歲，職員，2018 年9 月27 日初診。主訴：腰骶部疼痛1 年，再發3 天。現病史：1 年前患者做月子期間出現腰骶部酸楚脹痛，痛點固定，不伴有雙下肢放射痛，臥床休息后緩解。3 天前勞累后再發疼痛。辰下癥見：腰痛悠悠，痛處固定，喜揉按，面色少華，納寐一般，二便自調。月經史：周期正常，28～30 天，月經量少，色淡，夾血塊，現正處于經后期。婚育史：孕1 男，1 歲。查體：舌淡紫，苔薄白，脈細沉。專科檢查：骶髂關節壓痛，叩擊痛，4 字試驗陽性，直腿抬高試驗陰性。骨盆CT：雙側骶髂關節致密性骨炎。西醫診斷：雙側骶髂關節致密性骨炎。中醫診斷：痹證，證屬血虛夾瘀。治法：補血活血，化瘀止痛。主方：調周固本湯。藥用：柴胡12g，黃芩12g，當歸9g，川芎6g，熟地黃20g，白芍20g，炙甘草6g，杜仲20g，法半夏12g，黃芪30g，全蝎3g，細辛3g，徐長卿12g。共6 劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

2018年10月8日二診：腰骶部疼痛緩解。續服6劑，服法同前。

2018 年10 月15 日三診：腰痛余剩一二，起居正常。

按本案辨為血虛夾瘀證。患者腰骶部酸痛，喜揉按，痛處固定，伴見血虛癥狀，故本在血虛，因虛而生瘀，在補血活血、化瘀止痛的同時佐一味杜仲并重用以補腎，取腰為腎府之意。通絡藥物選用全蝎、細辛，起搜剔之用。徐長卿性辛溫，補肝腎、強腰脊而止痛。《神農本草經》曰：“徐長卿，味辛溫。主鬼物，百精，蠱毒，疫疾邪惡氣，溫瘧。久服，強悍輕身。”

案3魏某，女，41 歲，家庭婦女，2019 年4 月29 日初診。主訴:反復腰骶疼痛13年，再發1周。現病史：13年前患者孕后期出現腰骶部酸痛，局部怕冷，痛處固定，無雙下肢放射痛，產后就診外院，診斷為“腰椎間盤突出癥”，經藥物、理療處理，癥狀稍改善。13年間勞累或經前癥狀反復發作，1 周前因勞累腰骶疼痛再發。辰下癥見：腰痛如折，痛處固定，牙齦滲血，乳房脹痛，納少寐欠佳，二便自調。月經史：周期不定，30～70 天，月經量少，色暗，夾血塊，先正處于經后期。舌淡，舌邊有瘀斑，苔薄白，脈細尺沉。查體：神清，面色欠華，腰椎生理曲度變直，無明顯側彎畸形，雙側骶髂關節壓痛、叩擊痛，4字試驗（+），直腿抬高試驗（-），加強試驗（-）。雙下肢肌力、感覺正常。腰椎CT：雙側骶髂關節致密性骨炎。西醫診斷：雙側骶髂關節致密性骨炎。中醫診斷：痹證，證屬血虛夾瘀，兼夾寒濕。治法：補血活血，溫陽化濕，祛瘀止痛。主方：調周固本湯加減。藥用：柴胡12g，黃芩10g，當歸10g，川芎12g，熟地黃20g，白芍30g，炙甘草8g，牛膝10g，黃芪30g，地龍10g，徐長卿10g，細辛6g，制川烏10g（先煎），制草烏10g（先煎）。共7 劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

2019 年5 月6 日二診：正處于經前期。腰骶部疼痛十去六七，牙齦出血、頭痛減輕，納寐改善，舌紅，舌邊瘀斑變淡，苔薄白，脈細弦。肝失濡養，氣郁化熱，治宜丹梔逍遙散加減，以疏肝健脾、和血清熱。處方：柴胡15g，丹皮9g，炒梔子6g，茯苓12g，白術12g，薄荷6g（后下），醋當歸12g，甘草6g，生姜6g，大棗5 枚，益母草20g。共6劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

2019年5月13日三診：正處于經后期。腰痛大減，牙齦無出血，月經如期而至，經量增多，色紅，無血塊，舌淡，舌無瘀斑，苔白，脈細。守上方續服7劑，煎服法同前。

2019年6月10日四診：正處于經前期。腰已不痛，尚覺酸楚，無經前期癥狀。原方去川、草烏加益母草15g，續服6 劑，囑經期停藥，經后續服。

2019年6月17日五診：腰骶部偶有酸楚，月經周期正常，如期而至，月經量中、色紅。舌淡紅，苔薄白，脈滑。前方去益母草續服7 劑鞏固療效。

按《張氏醫通》曰：“經候欲行，身體先痛，氣血不足也。”“經水將來，腰疼腹痛，乃郁滯有瘀血。”本案患者腰骶部疼痛合并月經異常，病機為氣血不足，經脈瘀阻，不榮不通。內乏榮血灌溉，血海不足，周身之血亦傷，肝失濡養而氣郁，故經前腰痛先行。施用中藥調周理念治療，經前期、經后期用藥，重在補血養血、化瘀止痛并用，諸癥皆愈。

4 小結

OCI 當屬中醫“痹證”范疇，經前期、經后期所見腰痛癥狀及所屬證型均不同：經前期氣郁為主，故常見腰骶部酸痛，多為脹痛，游走不定，可放射至大腿前側、臀區，可隨情緒加重，經前期以實證居多，治宜理氣解郁為主；經后期則以血虛為主，因虛而瘀，常見腰骶部酸痛，痛處較固定，喜揉按，治宜補養為主兼以祛瘀。另外，應結合經期、經色、經量的變化判斷疾病的寒熱虛實，不可不細細明辨。中藥調周法基于月經周期的生理變化而提出，但分期論治終不離辨病、辨證，因氣而郁、因血而虛、因虛而瘀，宜審證求因，因勢利導，祛痛調周。