陳民藩治療肛門瘙癢癥臨證經驗

●單蘇圓

肛門瘙癢癥是一種常見的肛門疾病，臨床上無原發性皮膚損害，僅以肛門周圍皮膚瘙癢為主要癥狀，古代醫家稱之為“風瘙癢”“谷道癢”。本病的病變部位一般局限于肛門周圍，日久可蔓延至骶尾部、會陰、外陰或陰囊后方，偶見蔓延至臀部，多發生于青壯年及老年人。初期癥狀較輕，瘙癢呈陣發性，肛周皮膚無明顯改變，常發生于夜間，遇熱、飲酒、情緒欠佳時加重，若長期不愈，則瘙癢加劇，頻繁搔抓引起皮膚破損出血、糜爛、刺痛，肛緣皺褶增多，肛周皮膚色澤加深，患者出現煩躁焦慮，飲食睡眠欠佳，嚴重影響日常生活質量。

陳民藩教授是首屆全國名中醫、全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、福建省肛腸專科主要奠基人，從事中西醫結合肛腸專業臨床工作50 余年，臨床經驗豐富，擅長應用中醫藥辨證論治肛腸疾病。筆者作為第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承人而師從陳教授，現將陳師關于肛門瘙癢癥的臨床治療經驗總結如下，以饗讀者。

1 審證求因

陳師認為肛門瘙癢癥是由于內外因素相互作用而成，內由臟腑陰陽失調，脾虛濕熱蘊結，或血虛生風，腠理失于濡養，復外感風、濕、熱三邪，內外之邪相互搏結，發為瘙癢。臨床辨證要結合地域、季節及患者體質的不同[1]6，樹立整體觀念，審證求因，方能辨證論治。福建地處東海之濱，屬于亞熱帶季風氣候，高溫多雨，患者易感濕熱之邪，且食物中亦以蝦蟹等腥發之品居多，易致脾胃受損，化濕生熱。熱為陽邪，易傷津、動血，《素問吳注·卷二十二》中有“熱甚則痛，熱微則癢”之說；而濕為陰邪，其性黏膩，易停滯于皮膚腠理，濕熱相搏，下注肛門，氣血不暢而致肛周瘙癢。風為陽邪，其性輕揚開泄，常客于肌表，患者外感風邪，郁于肛周皮膚，氣血為風邪所擾，而發瘙癢[2]。至病程日久，或患者素體稟賦不足、年老體弱，氣血虧虛，氣虛衛外不固，血虛失于濡養，生風化燥而成肛周皮膚干燥瘙癢。

2 辨證論治

陳師治療本病，以止癢為主要目的，選方用藥內外并重[1]9。依據福建地域氣候及居民素體濕熱較重的特點，內服中藥以清熱利濕止癢為主，兼以祛風、養陰潤燥；外用中藥熏洗則以清熱燥濕、殺蟲止癢為主。

肛門瘙癢多因外染風、濕、熱及蟲毒，內受濕熱之邪及久病血虛風燥，內外之邪相互作用而使瘙癢癥狀持續反復發作。患者多因平素飲食不節，損傷脾胃，或因素體脾胃虧虛以致運化失常。脾主運化水濕，水濕輸布失常則濕邪內生。濕性屬陰，《內經》言“傷于濕者，下先受之”，故濕邪多侵襲下部陰位。濕邪蘊久化熱，搏結肝經，下注肛門，加之濕性重濁、黏滯，郁積于肛門皮膚，致肛周皮膚潮紅、潮濕，復經搔抓而使局部糜爛。肝主疏泄，調暢氣機，肝經郁結則氣機阻滯，“氣有余便是火”，火熱又易生風動血，故風、濕、熱三邪不得疏泄、調達，結于皮膚表面而致瘙癢持續發作，且多伴大便黏膩、擦之不凈的濕熱之征，舌脈多為舌紅苔黃膩、脈滑數或弦數等濕熱之象。此外，久病傷陰耗血，加之濕熱蘊阻影響氣血運行，陰血虧耗，肌膚失養，而使瘙癢加重，陰血虧虛又生內風，使癥狀反復。

在本病的治療上，陳師常用龍膽瀉肝湯為主方治之。方中龍膽草清利肝經濕熱，為君藥。梔子、黃芩燥濕清熱瀉火，助君藥加強除濕之力，為臣藥。佐以澤瀉、木通、車前子導濕熱從小便而去；柴胡引諸藥入肝經以清解濕熱，并疏達肝膽、三焦之氣機；生地、當歸滋養共施，使陰血不傷。甘草調和諸藥，為使藥。因方中苦寒之品較多，易傷脾胃，陳師多將苦寒藥改為炒用[1]7，或加入參苓白術散以顧護脾胃之氣。《內經》強調“正氣存內，邪不可干”，明確人體正氣充盛則外邪不入，而脾胃功能于此發揮了巨大作用。脾胃為后天之本，主運化水谷，輸布精微，為氣血生化之源，《脾胃論》提及“內傷脾胃，百病由生”，強調了在疾病的發生發展過程中均應本于脾胃、顧護脾胃。在臨證用藥時，陳師還根據兼癥的不同隨癥加減藥物：若濕邪偏盛，癥見大便黏膩不爽、形體肥胖、舌胖大、脈濡滑，加土茯苓、苦參；若脾虛濕蘊，癥見少氣懶言、倦怠乏力、身重、食欲不振、舌淡胖兼齒痕、脈濡無力，加白術、茯苓；或血熱偏盛，癥見瘙癢久不愈合、皮膚抓痕、兼心煩口干、舌紅少苔，加丹皮、紫草清血分之熱；若夜晚癢甚，加合歡皮、酸棗仁以養心安神；若蟲毒浸淫，癥見局部黃白丘疹、滲濕糜爛、瘙癢難忍，予蛇床子、土荊皮以殺蟲止癢。其還根據四季的變換調整配伍用藥，如春季加荊芥、防風祛風止癢；夏季加荷葉、薏苡仁清熱除濕解暑；秋冬季節加玄參、麥冬養陰潤燥。

至于本病的外治之法，陳師常運用熏洗坐浴法，根據臨床風瘙癢以陽證為主的特點，多選取苦參、黃柏、土茯苓、蛇床子、白鮮皮、魚腥草等清熱解毒、燥濕止癢的中藥。其中苦參清熱燥濕，瀉火解毒，殺蟲止癢，治熱毒風、皮膚生瘡，與蛇床子合用，長于燥濕殺蟲止癢；與白鮮皮合用，長于清熱燥濕、解毒祛風，善治濕熱郁阻肌膚所致的熱毒瘙癢，三藥相合，共奏清熱解毒、燥濕止癢之功，使濕熱毒去，則經脈疏通，瘙癢自消。黃柏清熱燥濕，解毒療瘡，可清下焦虛實之熱；魚腥草辛以散結，入下焦以利濕排濁；土茯苓利濕去熱，能入絡，搜剔濕熱之蘊毒。以上藥水煎煮沸后，去渣取汁約2000mL，患者坐于盆上，借助熱氣熏蒸肛周5～10min，待水溫適宜后，坐浴浸泡10～15min，每日便后、睡前各1次。

至于一些頑固性的肛門瘙癢癥患者，若中藥治療效果不明顯，陳師常配以亞甲藍肛周封閉療法進行治療。具體操作如下：肛周局部消毒，浸潤麻醉達效后，用0.66%利多卡因18mL 及亞甲藍注射液2mL的混合液，在肛周皮膚瘙癢區皮內點狀注射，每注約3～4 滴至局部皮膚呈藍紫色均勻隆起，總量不得超過20mL，術畢無菌棉球輕柔按摩肛周，以利藥液充分吸收。

陳師對肛門瘙癢癥的治療，常在用藥一周后瘙癢明顯緩解，但少部分患者癥狀容易反復，特別以干燥的冬季及潮濕的春季發病較多，陳師在臨床中常反復囑咐患者保持良好的精神狀態，忌辛辣刺激性食品，保持排便通暢，保持肛門部的清潔、干燥，以減少本病發生。

3 驗案舉隅

林某，男，43歲，2018年10月8日初診。主訴：反復肛門瘙癢半年。自訴半年來反復肛門潮濕、瘙癢，夜間加劇，影響睡眠，自涂皮炎平可緩解，但停藥又癢，便后肛內無腫物脫出，偶見便后擦血，喜食辛辣，喜飲酒，二便尚正常，納少，口渴，夜寐欠安，舌淡紅，苔黃膩，脈弦滑。肛門檢查：肛周皮膚潮紅、潮濕，約4cm ×4cm，肛緣皺褶增多，呈苔蘚樣改變，見兩處抓痕。指診：肛管及直腸下段未及腫物及明顯異常。糞常規提示：未見蟲卵。西醫診斷：肛門瘙癢癥。中醫診斷：風瘙癢，證屬濕熱下注兼風邪襲表。治法：清熱利濕，祛風止癢。處方：（1）龍膽草15g，梔子10g，柴胡9g，生地15g，澤瀉10g，車前草10g，蒼術10g，白術10g，茯苓10g，防風9g，合歡皮15g，荊芥10g。7 劑，日1 劑，水煎分兩次餐后溫服，每次約200mL。（2）大黃20g，苦參20g，魚腥草30g，蛇床子10g，白鮮皮10g，黃柏10g，五倍子10g。7劑，日1 劑，水煎外用熏洗，便后、睡前各1次，每次10～15min。囑患者忌食辛辣刺激醇酒之品，保持排便通暢。

2018 年10 月15 日二診：肛門瘙癢癥狀減輕，舌淡紅，苔黃，脈滑。效不更方，口服中藥續前方去蒼術，7劑，水煎服，服法同上；外洗中藥照上方續用7劑。

2018 年10 月23 日三診：癥狀明顯好轉，偶有夜間瘙癢，舌淡紅，苔薄黃，脈稍滑，續上方內服、外洗各7劑，鞏固療效。

三個月后電話隨訪，患者訴瘙癢癥狀無再發，囑其平素保持肛門部清潔干燥，忌過食辛辣之品。

按此案患者“風瘙癢”以濕熱下注為主證，兼見風邪襲表，陳師應用中藥內服、外用。內服藥以龍膽瀉肝湯為主方，加白術、茯苓、合歡皮健脾安神，加荊芥、防風祛風解表；外用中草藥清熱燥濕、收斂止癢，改善肛周血液循環；并囑咐患者節飲食、調起居，三管齊下，效果顯著。

4 討論

筆者跟師已近三年，深刻體會陳師將內外并治的中醫學術思想靈活運用于臨床診治中。對于肛門瘙癢癥，其內治注重辨證，治療上多從濕熱論治而治本，并顧護脾胃，使脾土健運，氣血調和，使濕熱除而瘙癢自止；其外治則注重辨病，推崇《理瀹胼文》所論“外治之理即是內治之理……所異者，唯法耳”[4]之說。中藥熏洗坐浴法是肛腸科的常用外治法之一，屬中醫外科學中的“浸漬法”，在疾病的初期、中期、后期均可應用，且貫穿始終。陳師將清熱解毒燥濕類藥物煎湯后直接淋洗浸漬肛周，通過熱力將藥物滲透肛周皮膚，使腠理疏通，氣血流暢，在瘙癢的初期可促其消散，中期可清熱消腫，后期可收斂止癢而治標，內外并治而達到標本兼治的目的[3]。