《臨證指南醫案》胃脘痛辨治探析

●林志遠 章清華

葉天士名桂，號香巖，是清代著名醫家，為溫病四大家之一。葉氏勤求古訓，博采眾方，在治療內科雜病方面尤其是脾胃病方面卓有建樹。筆者通過對《臨證指南醫案》（以下簡稱《指南》）進行研習后，將其辨治胃脘痛的學術思想歸納總結如下。

1 辨證要點

1.1 辨虛實胃脘痛或為不通而痛，或為不榮而痛，當首辨虛實。“飽食痛甚”為實；“得食痛緩”為虛。“若素虛之體，時就煩勞，水谷之精微不足以供其消磨，而營氣日虛，脈絡枯澀，求助于食者，甘溫填補等法，所宜頻進也。若有形之滯堵塞其中，容納早已無權，得助而為實實，攻之逐之等劑，又不可緩也。”證屬實者，多因不通而痛，實邪阻滯，氣血運行不暢，故發為胃脘痛，臨床多表現為痛劇，固定不移，拒按，脈盛，治宜攻逐之法，或散寒，或逐痰，或去瘀，邪去正自安而胃脘痛止；證屬虛者多因不榮而痛，多為氣血陰陽虛損，胃脘失于濡養而痛，臨床多表現為痛勢徐緩，痛處不定，喜按，脈虛，治宜甘溫補益或甘涼濡潤。然虛實之間又可相互轉化，由實轉虛或因虛致實，臨床常見虛實夾雜之證，仍需鑒別。

1.2 辨寒熱“寒溫兩法，從乎喜暖喜涼”，即胃脘痛遇寒痛甚，得溫痛減為寒證；胃脘灼痛，痛勢急迫，遇熱痛甚，得寒痛減為熱證。除寒溫喜惡外，亦可通過兼證來辨別寒熱之證。如胃熱熾盛者可見消谷善饑、口臭、牙齦腫痛、齒衄等癥；寒滯胃腸者可見口淡不渴或口泛清水、惡寒肢冷等癥；若為陽虛有寒者則多可兼見喜溫喜按、面色清冷、水谷不化、嘔吐痰涎清水等。觀葉氏醫案，以寒證多見，臨床亦是如此，乃因寒主痛、主收引之故。寒證、熱證亦可相互轉化而成寒熱錯雜之證，病情復雜，需細細鑒別，治療則需寒熱平調或溫寒與清熱并進，慎不可一味使用溫熱或寒涼藥品，貽誤病情。

1.3 辨氣血脾胃乃氣血生化之源，胃經為多氣多血之經。《指南》云：“初病在經，久痛入絡。以經主氣，絡主血，則可知其治氣治血之當然也。”“氣既久阻，血亦應病”，葉氏獨創“久病入絡”學說，揭示了胃脘痛由氣及血的病變過程。疾病初起，病位表淺，多在氣分而在經；病久位深，多傷及血分而在絡。在氣者又分氣滯與氣虛。氣滯者多見脹痛、噯氣頻作，每于情志不舒時加重，治宜疏肝理氣；氣虛者痛而喜按，兼有食少便溏或腹脹、面色少華，治宜補益中氣。在血者多有血瘀，胃脘痛處固定，有如針刺，舌質紫暗或有瘀斑，治以辛通瘀滯。

1.4 辨燥濕此處“濕”為痰濕之意；“燥”則指胃液不足，胃陰匱乏。脾與胃同居中焦，為氣機升降之樞紐。書中有云“太陰濕土，得陽始運，陽明燥土，得陰自安”。脾為陰臟，喜燥惡濕，脾陽健則能運化升清；脾陽不足，脾失健運則痰濕內生，大便常呈黏滯或溏薄之象。胃為陽腑，喜潤惡燥，胃陰足、胃津充方能收納腐熟；胃液不足、胃津匱乏則出現大便干結。此即所謂“滋燥之殊，詢其便澀便滑”。胃陰匱乏之時亦可見口干咽燥、饑不欲食、煩躁不眠等癥，可助鑒別。

1.5 辨病邪“陽明乃十二經之長，其作痛之因甚多”，種種病邪均可使胃腑通降失常，氣機阻滯而作痛。“飲停必吞酸，食滯當噯腐。厥氣乃散漫無形，瘀傷則定而有象。蛔蟲動擾，當頻痛而吐沫；痰濕壅塞，必善吐而脈滑。”痰飲所致之胃痛，常伴有吞酸之癥；飲食停滯時，噯氣中有腐敗氣味。胃痛屬氣滯者，痛無定處；屬瘀血者，痛處固定不移。蛔蟲擾動所致之胃痛，時輕時重，發作頻繁，甚則嘔吐清涎；痰濕所致之胃痛多嘔吐痰涎而脈滑。

2 證治分類

2.1 肝胃不和證葉氏治療胃痛，重視肝脾關系。他認為“肝為起病之源，胃為傳病之所”“肝木橫肆，胃土必傷”。蓋肝屬木，胃屬土。生理上“木乃土之植，土乃木之疏”，土木互濟，則肝疏有章，胃降有節。若肝失疏泄，氣機郁滯，則必橫犯胃土，而致肝胃不和之胃痛[1]。癥見：胃脘脹痛，嘔吐或干嘔，胸痞，脈弦細。治療宜辛酸兩和，厥陰體用，仍參通補陽明之法，藥選延胡索、川楝子、香附、半夏、陳皮、茯苓、枳殼等。若胃脘痛勢急迫，嘈雜吐酸，心煩易怒，口干口苦，舌紅苔黃，則為肝火犯胃，治以酸苦泄肝熱、苦辛安胃之法，方選安胃丸加減，藥用川黃連、川楝子、川椒、白芍、烏梅、當歸須、橘紅等。兼氣郁化熱者，加梔子、黃連、香豉；兼氣滯血瘀者，加蒲黃、桃仁、當歸須；兼肺氣不降者，加杏仁、栝樓皮、枇杷葉、桔梗、蘇梗；兼肝胃之陰受損者，加生地、麥冬、白芍、石斛、枸杞等。

案1[2]嚴（二十），胃痛半年，干嘔。金鈴子，延胡，半夏，茯苓，山梔，生香附。

探析本案方選金鈴子散加味治療肝氣犯胃之胃痛。金鈴子（川楝子）苦，寒，疏肝行氣止痛；延胡索辛、苦，溫，活血理氣止痛；梔子瀉火除煩；香附疏肝行氣；半夏、茯苓二藥以“通”立意。全方共奏疏肝和胃，理氣止痛之功。

案2[2]陳，宿病沖氣胃痛，今飽食動怒痛發，嘔吐，是肝木侵犯胃土，濁氣上踞，脹痛不休，逆亂不已。先變為先寒后熱，煩躁面赤汗泄，此為厥象。厥陰肝臟之現癥，顯然在目。夫痛則不通，通字須究氣血陰陽，便是看診要旨矣。議用瀉心法。干姜，川連，人參，枳實，半夏，姜汁。

探析本案患者素病胃痛，飽食后又動肝氣，肝氣橫逆犯胃。以黃連清瀉肝熱；半夏、姜汁和胃降逆；干姜通降胃濁；以枳實易瀉心湯之黃芩，取胃腑宜降宜和之意。葉氏在治療胃脘痛時重視肝胃關系，治肝安胃靈活變通。

2.2 胃陽虛證胃陽不足之胃痛常得食痛緩，兼見噯氣嘔吐、不饑少納、食入則脹、口淡乏味、便溏、形寒肢冷、脈細緩等癥。六腑以通為用，胃氣以降為順。針對胃的生理特點，葉氏提出“通補為宜，守補為謬”“胃陽受傷，腑病以通為補”，首倡通補陽明之法，常用大半夏湯加減，藥用人參、半夏、茯苓、陳皮、生姜、干姜等。大半夏湯出自《金匱要略》，原方用治胃反嘔吐之證。而葉氏去緩潤之白蜜，加淡滲之茯苓，變辛潤甘柔為甘淡辛通，以甘為主、辛為輔，寓補于通，補而不滯。兼營血不足者，加當歸、炙甘草、煨姜、南棗肉；兼氣滯血瘀者，加延胡索、桃仁、厚樸、草果；兼痰濕凝滯者，加半夏、茯苓、阿魏丸；兼陰濁凝聚者，加代赭石、吳茱萸、川椒、川烏。

案3[2]費（二九），勞力，氣泄陽傷，胸脘痛發，得食自緩，已非質滯停蓄。然初病氣傷，久泄不止，營絡亦傷，古謂絡虛則痛也。攻痰破氣，不去病即傷胃，致納食不甘，噯噫欲嘔，顯見胃傷陽敗。當以辛甘溫方。人參，桂枝，茯苓，炙草，煨姜，南棗。

探析患者勞力氣泄傷及胃陽，誤用泄法后營血亦傷，不榮則痛，治以溫運、辛甘化陽。方由桂枝湯化裁，去酸寒之白芍，加人參補益中氣、茯苓淡滲健脾而兼通胃陽，共奏辛甘溫補之法。

案4[2]張，陽微不司外衛，脈絡牽掣不和。胃痛，夏秋不發，陰內陽外也。當冬寒驟加，宜急護其陽，用桂枝附子湯。桂枝，附子，炙草，煨姜，南棗。

探析桂枝附子湯出自《金匱要略》，原用治風濕兼表陽虛證，助陽解表兼散風濕。葉氏認為本患者之胃脘痛與脈絡牽掣不和乃是由胃陽虛所致。故承用仲景之方，擴展其應用范圍。桂枝、附子既走表又走里，同甘草共用又可辛甘化陽；姜、棗調和營衛。

2.3 胃陰虛證葉氏云：“時醫多用消滯攻治有形，胃汁先涸，陰液劫盡者多矣。”“邪不消必耗胃液”，肝郁化火橫逆犯胃、過食辛辣香燥之品、過用攻逐之品、久病失治均可傷及胃陰。胃陰不足，不能濡養胃腑，而致受納腐熟水谷的功能失常，胃氣通降不利，胃痛由生[3]。癥見：胃脘灼痛，脘腹痞脹，饑不欲食，口燥咽干，大便干結，小便短少，舌紅少苔乏津，脈細數等。治以甘平或甘涼滋潤為主的濡養胃陰之法，用藥如沙參、麥冬、玉竹、石斛、山藥、扁豆等，使津液來復。

案5[2]某，脅痛入脘。嘔吐黃濁水液。因驚動肝，肝風震起犯胃。平昔液衰，難用剛燥。議養胃汁以熄風方。人參，茯苓，半夏，廣皮白，麥冬，白粳米。

探析患者素體陰液不足，逢驚引動肝風，肝風橫逆犯胃，胃陰受劫，故用甘平之品清養胃汁，以求津液來復，胃氣通降。本方乃《金匱要略》麥門冬湯化裁而來，方中人參益氣生津；半夏、茯苓和胃降逆；麥門冬清養胃陰；粳米益胃生津；陳皮理氣健脾，使全方養陰而不滋膩。葉氏養胃陰之法多載于《臨證指南醫案·脾胃門》中，可與之相參。

2.4 血絡瘀痹證“其初在經在氣，其久入絡入血”，揭示了胃脘痛久病不愈，由淺入深，由氣及血乃至血絡瘀痹的發展過程。血絡瘀痹之胃痛癥見：脘痛拒按，午后或入夜尤甚，或兼見寒熱，嘔吐不納，或兼見婦女閉經，舌質紫暗或有瘀斑，脈澀等。治以辛通瘀滯之法，或辛潤通絡，或辛溫通絡，使氣運血行，瘀滯得行，而胃痛自止。葉氏常用五靈脂、蒲黃、桃仁、當歸、桂枝、香附等。血瘀有熱者，可加丹皮、赤芍涼血通絡；兼陽虛者，可加附子、炮姜溫經通絡；久病體弱者，可作丸劑，緩逐其瘀，攻邪而不傷正；久病邪伏較深者，可加蟲類藥搜剔通絡。

案6[2]秦，久有胃痛，更加勞力，致絡中血瘀，經氣逆，其患總在絡脈中痹窒耳。醫藥或攻里，或攻表，置病不理。宜乎無效。形瘦清減，用緩逐其瘀一法。蜣螂蟲（炙，一兩），?蟲（炙，一兩），五靈脂（炒，一兩），桃仁（二兩），川桂枝尖（生，五錢），蜀漆（炒黑，三錢），用老韭根白搗汁泛丸，每服二錢，滾水下。

探析本案患者經年胃痛，久病入絡，瘀血深伏，故用蟲類藥搜剔通絡；以五靈脂、桃仁活血化瘀；桂枝溫經通絡；韭根行氣散瘀。然患者久病，形瘦清減，正氣已傷，又恐湯劑峻猛，故作丸劑徐徐圖之。蟲類藥物的運用，最早源于仲景，其抵當湯、大黃?蟲丸、鱉甲煎丸等，乃利用蟲類蠕動之特性，松解久留于經絡之瘀血，其配伍思路于后世大有裨益。瘀血久積之證用藥輕緩則逐瘀無力，藥重又恐傷正氣，故用蟲類藥物作丸散劑以緩逐其瘀。

案7[2]潘（氏），脈弦澀，經事不至，寒熱，胃痛拒格，嘔惡不納，此因久病胃痛，瘀血積于胃絡，議辛通瘀滯法。川楝子，延胡，桂枝木，五靈脂，蒲黃，香附。

探析久病胃痛，瘀血阻絡，故見胃脘疼痛拒按，甚至飲食難入。脈弦澀，閉經亦為瘀血之象。五靈脂活血化瘀止痛；延胡索活血行氣止痛；蒲黃活血消瘀；川楝子疏肝理氣；香附疏肝理氣，活血調經；桂枝辛溫，溫通經脈，加強諸藥活血化瘀之力，共奏辛通瘀滯之功。此案亦體現葉氏從肝治胃的思想，于活血藥物之中加入疏肝之品，肝氣條達，瘀血得行，胃痛自止，事半功倍，月經亦可來復。

葉氏師古而不泥于古，補充東垣脾胃學說之不足，獨創“胃陰學說”，提出“久病入絡”理論與通補陽明之法，辨治胃脘痛時注重肝與胃的關系，獨出機杼。根據胃腑生理特性，或疏肝和胃、理氣止痛，或通補陽明、溫陽止痛，或甘平濡潤、養陰止痛，或活血化瘀、通絡止痛，為胃脘痛的辨證論治開創新路，值得我輩細細揣摩。