葛建立消癥通絡法治療下肢動脈硬化閉塞癥經驗※

張 靜 景 璇 張敏妹 張 欣 葛建立

(河北中醫學院研究生學院2017級碩士研究生，河北 石家莊 050091)

葛建立，河北中醫學院教授、碩士研究生導師，河北省第二屆名中醫，河北省第五批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，河北省首屆“白求恩式好醫生”，從事中醫臨床工作近40年，致力于周圍血管病常見病、多發病及疑難重癥的研究，特別是對下肢動脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans of the lower extremities,ASOLE)有獨到見解。ASOLE是指由于動脈粥樣硬化造成的下肢供血動脈內中膜增厚、管腔狹窄或閉塞，病變肢體血液供應不足，引起下肢間歇性跛行、皮溫降低、疼痛，乃至發生潰瘍或壞死等臨床表現的慢性進展性疾病，常為全身性動脈粥樣硬化血管病變在下肢的表現[1-4]。隨著生活方式的改變和人口的老齡化，ASOLE的發病率逐年升高，且發病率隨年齡增長而上升，保守統計，全球ASOLE患者已超過2.02億，其中超過1%患者出現嚴重下肢缺血、甚至截肢[3，5-6]。中醫藥治療ASOLE具有明顯優勢，葛教授在前賢的基礎上，應用“消癥通絡”法治療該病取得滿意療效。現將葛教授治療ASOLE經驗總結如下。

1 病因病機

ASOLE屬中醫學“脫癰”“脫疽”等范疇，在《靈樞·癰疽》即有“發于足趾，名脫癰。其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣”的記載。關于脫疽的病因病機，《素問·舉痛論》曰：“寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！焙笫泪t家對其病因病機亦多有記載，《諸病源候論·癰疽病諸候》中曰：“寒客經絡之間，經絡為寒所折，則營衛稽留于脈……營血得寒則澀而不行，衛氣從之與寒相搏，亦壅遏不通……故積聚成疽?！薄锻饪普凇ぞ矶っ摼艺摗吩唬骸胺蛎摼艺?，外腐而內壞也。此因平昔濃味膏粱熏蒸臟腑，丹石補藥消爍腎水，房勞過度，氣竭精傷。”可見，嗜食肥甘厚味、房事不節、過度進食補藥等是導致脫疽的重要原因。清·祁坤《外科大成》載：“因修甲受傷，咬傷凍傷，女因扎傷所致者，宜各詳其因?！标愂玳L教授認為，ASOLE不只是局部組織氣血瘀滯的病變，而且是全身氣血虛弱的表現，其主要病機為久病正虛，氣血瘀滯，營衛不暢，肌膚失養[7]。侯玉芬教授認為，氣虛血瘀、痰濁凝滯是ASOLE早期表現的病機特點；日久氣血凝滯，經脈阻塞，不通則痛，出現靜息痛；郁久化熱，濕熱浸淫，熱盛肉腐，故潰瘍、壞死[8]。

葛教授總結前賢經驗，結合“痰飲”“瘀血”病因學說，基于“痰瘀互結”理論，提出脫疽“癥積阻絡”的發病觀。葛教授認為，“痰飲”和“瘀血”既是人體氣血津液代謝異常的病理產物，又是致病因素，二者雖來源不同，形成各異，但均為有形之邪，隨氣機升降，無處不到，且痰可生瘀，瘀可生痰，痰中有瘀，瘀中有痰，常相互影響，互為因果。二者常停留于經絡之中，阻礙氣機運行，正如金元四大家之一朱丹溪所倡“窠囊”之說，“痰挾瘀血，遂成窠囊”[9]。葛教授在“痰瘀互結”基礎上，總結多年臨床經驗，指出“脫疽”大多年老發病，由于素體氣陰兩虛，氣虛推動無力，氣血津液輸布異常，津凝為痰，血滯為瘀，痰瘀互結則為癥，日久最終導致癥積阻絡，經脈不通而發病。可見，脫疽是氣陰兩虛為本，經絡癥積瘀結為標，為本虛標實之證，其病位在血脈，病機關鍵為“癥積阻絡”。

ASOLE發病原因復雜，高脂血癥、血液黏稠度增加、血小板聚集率升高等為其主要致病因素[1-2，4]，葛教授認為這些血液循環中的有形成分，即相當于中醫學的“痰”“瘀”，可導致血管壁脂質沉積、動脈粥樣硬化斑塊形成、管腔狹窄甚或閉塞、血流動力學改變，這些則屬于中醫學“癥積阻絡”范疇。

2消癥通絡法治療ASOLE

2.1 創立“消癥通絡”大法 《素問·至真要大論》曰：“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之?！备鸾淌谂R證特別強調病機的重要性，指出“脫疽”的病機關鍵是“癥積阻絡”，而痰瘀易消，癥積日久難化，故在治療上，單純“化痰散結”或單純“活血化瘀”均不能使癥積得化、經脈暢通，惟有兩法合用即“消癥”的方法，才能使“癥消絡通”，達到治療目的。因此，葛教授提出“消癥通絡”為治療“脫疽”的基本大法。

從西醫角度看，高脂血癥、血栓形成初期相當于中醫學“痰飲”“瘀血”，采用降脂或抗凝、溶栓等治療，即相當于中醫的“化痰散結”或“活血化瘀”等治法，能夠使血脂降低、新鮮血栓溶解。而當進入動脈粥樣硬化斑塊形成階段，上述方法實顯不足，葛教授采用“消癥通絡”的方法，能降低血脂[10]，還能調控血管內皮生長因子表達，促進血管新生[11]，取得了滿意效果。

2.2 遣方用藥，辨證加減 方從法立，葛教授以“消癥通絡”法組成治療ASOLE的基礎方“芪黃疽愈方”，藥物組成：紅花12 g，雞血藤15 g，海藻12 g，浙貝母12 g，鬼箭羽12 g，土鱉蟲9 g，延胡索12 g，黃芪20 g，黃精12 g，牛膝9 g。方中紅花、雞血藤活血化瘀通絡，浙貝母、海藻化痰散結，四藥合用，共奏消癥通絡之功，為君藥；鬼箭羽、土鱉蟲、延胡索為臣藥，協助君藥增強活血化瘀之效；黃芪、黃精益氣養陰固本，為佐藥；牛膝引血下行，為使藥。諸藥合用，標本兼治，使癥積得化，經絡暢通，諸癥悉除。

葛教授治療脫疽，特別強調辨證的重要性，常以“芪黃疽愈方”為基礎方隨證加減。除主癥疼痛外，若兼有患肢沉重，喜暖怕冷，局部皮膚蒼白，觸之冰涼，舌淡，苔白膩，脈沉細等寒象較重者，原方加桂枝、干姜、芥子等；兼有患肢黯紅或青紫，下垂則甚，抬高則見蒼白，舌紅或紫黯，苔薄白，脈沉細澀等瘀血較重者，原方加三棱、莪術等；兼有患肢皮膚黯紅而腫，患趾如煮熟紅棗，漸變紫黑，破潰腐爛，疼痛異常，伴發熱，口干，便秘，尿黃赤，舌質紅，苔黃膩，脈洪數或細數等熱毒熾盛之象，加金銀花、玄參等；若患肢感覺較差，伴有麻木甚或活動不利等絡脈不通之象，加僵蠶、全蝎等；若患肢疼痛明顯，夜間疼痛較重無法緩解者，加乳香、沒藥等。另外，糖尿病肢體動脈硬化閉塞癥作為ASOLE的特殊類型，葛教授認為其與ASOLE病機基本一致，但糖尿病肢體動脈硬化閉塞癥較ASOLE本虛癥狀更為嚴重，故宜在“芪黃疽愈方”基礎上加重益氣養陰之品，如葛根、知母、天花粉等。

2.3 異病同治 葛教授強調，臨證既要注重辨證，又要注重辨病，二者相輔相成。在辨病方面，葛教授推崇中醫“異病同治”思想，即不同的疾病，只要具有相同的病機，其治療方法也相同。ASOLE是動脈粥樣硬化在下肢的一種特殊表現，其他如腦動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化等也屬于動脈硬化的范疇，這些疾病雖然病名不同，但西醫發病機制及中醫辨證基本相同，僅發病部位各異，故“芪黃疽愈方”既可以治療ASOLE，同樣也可以辨證治療各種部位的動脈粥樣硬化。

3 典型病例

例1 劉某，男，69歲。2019-04-25初診。主訴：雙足疼痛5年，加重3個月。患者5年前受涼后出現雙足疼痛，每于行走時發作，休息可緩解，伴有小腿麻木、發涼，就診于當地醫院，行雙下肢動脈彩超示：雙側股總、股淺、脛前、脛后動脈內中膜增厚伴斑塊形成，雙側足背動脈中度狹窄，診斷為ASOLE，間斷服用“血塞通軟膠囊”等藥物治療，效果不佳，跛行距離逐漸縮短。3個月前疼痛明顯加重，延及小腿，休息后不能緩解，尤以夜間為甚，遇寒加重，得溫痛減。既往有原發性高血壓病史20年，平素喜食肥甘厚味?？淘\：雙膝以下疼痛，雙足皮色蒼白，皮溫低，雙側足背動脈搏動減弱，納可，寐差，夜尿頻，大便可，舌淡黯，苔白，脈沉細。輔助檢查：左側踝肱指數(ABI)0.57，右側ABI 0.43；數字減影血管造影可見雙側股總、股淺、腘、脛前、脛后動脈內壁毛糙，節段性狹窄，膝下可見側支循環建立，其中雙側脛前、脛后動脈中度狹窄，足背動脈可見少量血流通過。西醫診斷：ASOLE。中醫診斷：脫疽。辨證為癥積阻絡，寒客血脈證。治宜消癥通絡，佐以溫陽散寒。予芪黃疽愈方加減。藥物組成：紅花12 g，雞血藤15 g，海藻12 g，浙貝母12 g，鬼箭羽12 g，土鱉蟲9 g，延胡索12 g，黃芪30 g，黃精12 g，牛膝9 g，桂枝12 g，芥子12 g，干姜12 g，細辛3 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。2019-05-02二診，患者足部皮溫較初診時有所升高，疼痛未見明顯改善，初診方加地龍12 g、醋三棱9 g、醋莪術9 g，繼服7劑。2019-05-09三診，足部皮溫基本恢復正常，疼痛較前減輕，二診方去芥子、干姜，繼服14劑。2019-05-23四診，疼痛基本消失，皮色轉紅，但行走距離稍長仍可誘發疼痛，三診方加丹參12 g、當歸12 g，繼服14劑。2019-06-06五診，疼痛消失，行走如常，皮色恢復如常人，雙側足背動脈搏動基本正常。輔助檢查：左側ABI 0.83，右側ABI 0.79。四診方去醋三棱、醋莪術、細辛，繼服14劑，鞏固療效。3個月后回訪，疼痛未再發作。

按：本例患者年老體弱，且喜食肥甘厚味，日久痰濕內生，阻遏氣機，致血行不暢，復因感受寒邪，寒主收引，其性凝滯，寒凝血瘀，痰瘀互結，經絡阻塞不通，不通則痛，故足趾疼痛，日久氣血不能榮達四末，故發涼麻木。結合舌脈，辨證為癥積阻絡、寒客血脈證，治以消癥通絡為主，佐以溫陽散寒，方予芪黃疽愈方基礎上加芥子、干姜、細辛、桂枝等溫經通絡之品。二診患者疼痛無明顯改善，考慮癥重藥輕，故加地龍、醋三棱、醋莪術，以增強活血通絡之力。三診患者足部皮溫恢復正常，疼痛減輕，去芥子、干姜，后遵此方，加用養血活血之當歸、丹參，疼痛消失，皮色恢復正常。五診去醋三棱、醋莪術、細辛，繼續鞏固療效。

例2 程某，男，76歲。2018-10-16初診。主訴：右足疼痛7年，加重伴拇趾破潰3個月余?；颊?年前出現右足疼痛，呈間歇性跛行，未予重視，疼痛逐漸加重，出現靜息痛，尤以夜間為甚，就診于當地醫院，診斷為ASOLE，予擴血管及活血化瘀中藥治療，疼痛未見緩解。3個月前疼痛明顯加重，徹夜不得安眠，右足拇趾破潰。糖尿病病史30余年，空腹血糖最高15.7 mmol/L，予鹽酸二甲雙胍片治療，但控制不佳。刻診：精神可，右足拇趾趾端可見約1.5 cm×0.7 cm的潰瘍，瘡面黯紅，肉色不鮮，可見少量黃色膿性分泌物，瘡周紅腫，右足皮溫增高，足背動脈搏動未觸及，伴有低熱，口干欲飲，便秘溲赤，納寐可，舌黯紅，少苔，脈細數。輔助檢查：雙下肢動脈彩超示雙下肢動脈粥樣硬化，CT血管造影(CTA)報告雙下肢動脈多發鈣化斑，管腔不同程度狹窄，右側足背動脈閉塞。西醫診斷：糖尿病肢體動脈硬化閉塞癥。中醫診斷：消渴并發脫疽。辨證為癥積阻絡，熱毒傷陰，氣陰兩虛證。治宜消癥通絡，佐以益氣養陰，解毒生肌。予芪黃疽愈方加減。藥物組成：紅花12 g，雞血藤15 g，海藻12 g，浙貝母12 g，鬼箭羽12 g，土鱉蟲9 g，延胡索12 g，黃芪40 g，黃精20 g，牛膝9 g，金銀花30 g，玄參12 g，牡丹皮12 g，乳香6 g，沒藥6 g，葛根12 g，天花粉12 g，五味子12 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。潰瘍給予清創換藥處理，每日1次，并調整控制血糖藥物。2018-10-23二診，患者疼痛稍有減輕，瘡面膿性分泌物減少，瘡周顏色變黯，腫脹消失，體溫恢復正常，空腹血糖7.8 mmol/L，續用初診方7劑。2018-10-30三診，疼痛明顯減輕，瘡面無膿性分泌物，肉芽較前新鮮，二便調，口渴消失，空腹血糖6.9 mmol/L，初診方去金銀花、玄參、牡丹皮，加醋三棱9 g、醋莪術9 g、地龍9 g，繼服14劑。2018-11-13四診，疼痛基本消失，右足趾紫紅變淺，瘡面肉芽新鮮，縮小至0.6 cm×0.3 cm，空腹血糖6.3 mmol/L，三診方加丹參12 g、當歸12 g，繼服14劑。2018-11-27五診，疼痛消失，右足趾顏色恢復正常，瘡面愈合，足背動脈可觸及，空腹血糖6.1 mmol/L。四診方去地龍，繼服14劑，鞏固療效。3個月后回訪，未再復發。

按：本例患者根據癥狀、體征，結合輔助檢查及既往病史，診斷為糖尿病肢體動脈硬化閉塞癥，中醫診斷為消渴并發脫疽，是臨床常見疑難疾病之一。消渴本為氣虛津傷之病，日久氣虛血瘀，津凝為痰，痰瘀互結而致癥積阻絡，發為脫疽，氣血運行不暢，肢端失于濡養，故疼痛壞死。瘀血日久化熱，熱盛肉腐成膿，故足趾紅腫流膿。低熱口干，便秘溲赤，舌紅少苔，脈細數，皆為熱毒傷陰之象，四診合參，辨證當為癥積阻絡，熱毒傷陰，氣陰兩虛之證，故治療當以消癥通絡為主，佐以解毒生肌，益氣養陰，方予芪黃疽愈方加減，在原方基礎上加大黃芪、黃精用量，增強益氣養陰之效；另加葛根、天花粉、五味子養陰生津；金銀花、玄參、牡丹皮等解毒涼血；乳香、沒藥活血生肌。諸藥合用，在治療疾病根本的同時，又可解毒生肌、止痛消腫，促進瘡面的愈合，標本兼顧。二診諸癥好轉，效不更方，續用前方。三診疼痛明顯減輕，瘡面分泌物消失，肉芽較前新鮮，為熱毒已去，故在前方基礎上去金銀花、玄參、牡丹皮，加醋三棱、醋莪術、地龍化瘀通絡。四診疼痛基本消失，瘡面明顯縮小，加丹參、當歸養血活血，促進瘡面愈合。

4 小 結

ASOLE多見于老年人，葛教授認為，老年人由于素體氣陰兩虛，氣虛推動無力，氣血津液輸布異常，津凝為痰，血滯為瘀，痰瘀互結則為癥，日久癥積阻絡，經脈不通而發病，屬“因虛致實、實反致虛、虛實夾雜、以實為主”之證，其病位在血脈，病機關鍵為“癥積阻絡”。并以“消癥通絡”為治療大法，組成“芪黃疽愈方”，辨證與辨病結合應用于臨床，治療ASOLE療效滿意。