張增建應用消渴癃閉湯聯合低頻脈沖穴位治療糖尿病神經源性膀胱經驗

魏若愚 張 旭 張增建

(河北省邢臺市第五醫院中醫科，河北 邢臺 054000)

糖尿病神經源性膀胱(diabetic neurogenic bladder，DNB)是糖代謝紊亂引發自主神經病變及肌源性病變導致的排尿功能障礙性疾病，發病率約占糖尿病人群的27%～85%[1]。多見于糖尿病病程長的中老年女性，表現為尿頻、尿急、尿不盡、排尿時間延長、尿潴留，可誘發泌尿道逆行感染、腎積水、腎衰竭等[2]。西醫尚無規范的治療方案，藥物治療為降糖、修復神經、增強膀胱逼尿肌收縮藥物等，療程長，效果差，而導尿管留置及手術等治療手段影響患者生活質量。

張增建，主任中醫師，河北省名中醫,邢臺市老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，河北省中醫重點專科建設單位(內分泌專業)學術帶頭人，從事糖尿病及其并發癥診治30余年。張主任認為，DNB病機主要為脾腎兩虛，水瘀互結，氣化不利，膀胱開闔失調，自創消渴癃閉湯，聯合低頻脈沖穴位治療，療效顯著，介紹如下。

1 病因病機

DNB屬中醫學“消渴”“脾癉”“淋證”“癃閉”等范疇。消渴、癃閉之名首見于《內經》，消渴合并癃閉的記載最早可追溯于《圣濟總錄》“消渴日久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利”[2]。張主任認為，消渴合并癃閉病位在膀胱，涉及脾、腎和三焦，脾腎兩虛、水瘀互結為重要病理因素，根本病機為膀胱氣化不利，開闔失調，總屬本虛標實，虛實夾雜。

1.1 脾腎兩虛 脾腎兩虛與消渴癃閉的發生關系密切。《辨證錄·消渴門》曰“夫消渴之癥，皆脾壞而腎敗。脾壞則土不勝水，腎敗則水難敵火”，《靈樞·本臟》曰“脾脆，則善病消癉易傷”，《素問·五常政大論》曰“其病癃閉,邪傷腎也”，均認為脾腎兩虛是消渴癃閉的重要病機。張主任認為，脾主運化，水谷精微輸布皆賴于脾之健運，所謂“中氣不足，溲便為之變”，脾虛為消渴、癃閉的共同基礎病因。同時，脾位于上，膀胱位于下，脾為氣機升降之樞，主升清，膀胱主降濁。脾氣強健，則清陽得升，濁陰得降，小便自利；脾虛樞機不利，清氣不升，濁氣難降，則發癃閉。現代醫學認為，神經源性膀胱與膀胱逼尿肌收縮舒張無力有關，而《素問·太陰陽明論》曰“脾病……筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉”[3]，認為脾虛可導致肌肉萎軟無力，均認為肌無力為神經源性膀胱的病因，為中醫健脾治療消渴癃閉提供了依據。中醫學認為，腎主水，與膀胱相表里，水液由胃腸道經三焦之腑滲入，經腎氣及膀胱之氣氣化，腎氣升，濁液降，尿液排出。《素問·標本病傳論》曰“膀胱病，小便閉”[4]，《素問·宣明五氣》曰“膀胱不利為癃”，膀胱之氣主通降，腎氣虛，氣機不升膀胱之氣難降，腎臟激發與固攝失職，膀胱開闔失調，尿液存內，導致癃閉為病。綜上所述，脾腎氣虛是消渴癃閉的病機關鍵。

1.2 水瘀內停 膀胱為潔凈之腑，其氣化功能有賴于自身的潔凈、清暢，水瘀阻塞，氣化受阻，可導致小便不通[5]。現代醫學研究發現，大多數糖尿病慢性并發癥的病理基礎是微循環障礙[6-9]。消渴氣陰兩虛日久，出現陽虛，五臟失和、氣機推動無力導致瘀血內阻，三焦氣機失調則水運失常，血行無序，水瘀內結膀胱，水道不通，發為癃閉。《景岳全書·癃閉》曰“或以敗精，或以槁血，阻塞水道而不通也”，認為水、濁、瘀是癃閉的重要病理因素[6]。葉天士《臨證指南醫案》曰“病久氣血推行不利，血絡之中必有瘀凝，故致病氣纏綿不去”[2]，認為濁、瘀既是慢性病遷延不愈的致病因素，又是病理產物。仝小林院士提出糖尿病絡病理論，在糖尿病病程中瘀的改變貫穿始終，提出早期治絡，全程通絡，在糖尿病發生的初始即啟動治絡[6]。

2 臨床研究

2.1 消渴癃閉湯

2.1.1 治則、方藥 消渴癃閉多為本虛標實之證，治宜補脾腎，助氣化，氣化得行，水瘀通利，小便則通[7]。故消渴癃閉治則總體可概括為補益脾腎，行氣利水，活血化瘀，通澀兼施。消渴癃閉湯藥物組成：黃芪15 g，人參9 g，熟地黃20 g，山茱萸12 g，山藥30 g，水蛭6 g，地龍12 g，沉香6 g，柴胡10 g，郁金15 g，淫羊藿、當歸、烏藥、益智、杜仲、五味子、五倍子各12 g，黃芩10 g，王不留行15 g。全方以補益脾腎藥物為基礎，配伍行氣、通利、化瘀、收澀之品，使膀胱張弛有度、開闔有節。

2.1.2 方解 消渴癃閉湯方中黃芪、人參、山藥為君藥，黃芪、人參甘溫益氣，大補肺、脾之氣，扶正助陽，寓通于補，通補兼施。因脾腎兩虛是消渴癃閉的主要病機，治療上重在補脾益腎，人參、黃芪組方有保元湯之意，可補五臟氣，尤善補脾腎之氣，且黃芪有利水行滯通痹之效，合人參有升陽不化火、降濁不傷正之功。山藥，甘平，益氣養陰，“健脾補虛、澀精固腎”(《景岳全書》)。熟地黃主入腎經，長于滋陰補腎、填精益髓；山茱萸，酸溫入肝經，補肝腎，秘澀精氣，黃芪、人參、山藥、山茱萸、熟地黃有參芪地黃湯之意。杜仲、淫羊藿補腎壯陽，使氣化水行。其中杜仲能“益精氣，小便余瀝”，配伍熟地黃、山藥溫補腎精；淫羊藿滋補腎陽，補陽藥物得到滋陰藥物協助，陽氣生化有源，所謂“善補陽者，必于陰中求陽，陽得陰助則生化無窮”，腎氣盛，命門火旺，氣化恢復，膀胱水道得利。柴胡疏肝解郁，同時可和樞機、利三焦，沉香溫腎降氣，兩藥一升一降，配伍得當，使氣血津液運行有序，膀胱氣化功能正常。水蛭、地龍咸苦、性平，有破血、逐瘀、通絡之功，水蛭有“破瘀血不傷新血，專走血分而不傷氣分”之性，可引導藥性直達膀胱。當歸補血活血，因活血化瘀藥物易耗氣傷陰，當歸活血同時可滋陰補血，防止通利、活血過度傷陰血之弊。烏藥、益智溫腎暖脾兼有固澀正氣之功。上述藥物共為臣藥，配合君藥，在補益脾腎，利水化瘀。張主任強調，只有消除這些病理產物，在補益脾腎扶正基礎上，去除水濁瘀邪氣，才能標本兼治。五味子、五倍子、郁金、黃芩為佐藥，五味子、五倍子酸澀收斂，補益肝腎，郁金苦寒，清肝解郁，活血行氣，黃芩“枯者清上焦之火……實者，清下焦之熱，除赤痢，熱蓄膀胱，五淋澀痛”(《本草正》)，兼佐制補益藥物化火傷陰。王不留行為使，慓疾滑利，通經活血，引諸藥直達膀胱。全方補脾益腎，補益不壅滯，利水化瘀行氣，祛邪不傷正，佐以固澀收斂之品，澀而不留邪，共奏健脾補腎、行氣利水、化瘀收澀之功，配伍精當，使虛得補，氣得行，瘀得通，水得利，膀胱張弛有度、開闔有節，諸癥可除。

2.1.3 現代藥理研究 現代藥理研究表明，黃芪可使DNB大鼠膀胱組織增厚，逼尿肌肌肉組織排列整齊且炎性細胞浸潤減少，具有良好的改善微循環障礙的作用，進而能改善神經及其他組織損傷，對糖尿病大鼠膀胱功能具有保護作用[8]。山藥的主要有效成分是薯蕷皂甙，其作用主要有6個環節：①促進胰島素分泌；②促進肝臟、肌肉、脂肪對糖的利用；③促進糖原合成或抑制糖原分解；④拮抗升糖激素；⑤防止脂質過氧化；⑥改善微循環[9]。黃芩提取物可調節血脂并對胰腺組織具有保護作用，黃芩苷能促進糖原合成，抑制氧化應激，有顯著的降糖作用，還能通過抑制酶活性防治糖尿病慢性并發癥[10]。水蛭的主要藥理作用為抗血小板聚集、抗凝、促纖溶、抗血栓，可改善DNB患者微循環[11]。烏藥、益智可通過增強對主導逼尿肌舒張的β腎上腺能受體(β-AR)神經遞質的敏感性和降低對主導收縮的P2X嘌呤受體神經遞質的敏感性調節逼尿肌舒縮功能，維持膀胱的順應性和穩定性，從神經源性角度恢復逼尿肌功能[12]。DNB病理機制為糖代謝異常，氧化自由基損傷膀胱神經，王不留行所含總黃酮具有較強的抗氧化活性[13]。

2.2 低頻脈沖治療 低頻脈沖是應用電子毫米波和電脈沖技術，對人體穴位進行照射和電刺激，以改善臨床癥狀，通過促進微循環改善糖尿病合并神經病變的一種方法[14]。現代研究表明，低頻脈沖治療可從中樞及外周性神經兩方面調節膀胱功能，影響排尿中樞興奮水平，促使低位反射弧建立,并由盆底神經及陰部神經傳出，引起逼尿肌收縮及尿道外括約肌松弛[15]。針對DNB本虛標實的病機，低頻脈沖治療同樣急則治其標，緩則治其本。急癥取穴：委中(雙側)、委陽(雙側)、“骶四穴”(位于骶尾關節兩側旁開1 cm和尾骨尖兩側旁開1 cm)、關元。緩癥取穴：中極、水道(雙側)、三陰交(雙側)、陰陵泉(雙側)、腎俞(雙側)。每穴治療4 min，隔日1次。臨證加減可選脾俞、次髎、足三里等穴位。委中穴為足太陽膀胱經之合穴，委陽穴系膀胱經穴、三焦經下合穴，二穴可通膀胱、利小便，促進膀胱收縮舒張功能恢復。骶四穴與膀胱處于同一神經節段，刺激骶四穴可以調節膀胱神經，改善排尿功能。關元為腎經與任脈的交會穴，系小腸募穴，可補腎固元，助氣化，調膀胱，利小便。中極為膀胱經募穴，有扶正培元、利尿止遺之功。水道、三陰交調補肝腎，氣血并治，活血行氣，通下焦氣機。陰陵泉為脾經合穴，有健脾利水、化濁滲濕之功。腎俞屬足太陽膀胱經，振奮腎經經氣。現代研究顯示，刺激上述穴位可提高膀胱肌興奮性,使逼尿肌收縮，恢復膀胱功能，尿液排出[16]。

3 典型病例

馮某，女，66歲。2019-01-18初診。糖尿病病史14年，排尿困難6個月。患者于14年前因口干、多飲、乏力在當地醫院診斷為“2型糖尿病”，其后曾使用多種降糖藥物降糖，血糖控制欠佳，1年前調整為胰島素加口服降糖藥物治療，同時配合嚴格的糖尿病飲食、運動治療，血糖控制達標。6個月前患者無明顯誘因出現尿頻、尿不盡、排尿量少，曾就診多家醫院，查膀胱殘余尿量最多達294 mL，尿常規提示白細胞陰性。曾前后口服鹽酸特拉唑嗪片、甲鈷胺、金匱腎氣丸等，癥狀無好轉，且服用鹽酸特拉唑嗪期間頻繁發作直立性低血壓。1個月前查膀胱殘余尿量391 mL，曾行導尿管留置協助排尿，同時配合針灸治療。2周后拔出導尿管，仍然小便淋瀝、尿不盡，復查膀胱殘余尿量234 mL。伴精神焦慮、嚴重失眠，并出現血糖不穩，遂來診。并發癥：糖尿病周圍神經病變、自主神經病變、血管病變、腎病Ⅲ期。刻診：尿頻，尿不盡，小腹脹滿感，無尿意，口干，乏力，腰膝痠軟，怕冷，精神疲憊，面色黯淡少華，心煩易怒，夜難寐，舌黯淡、有瘀點、齒痕，脈沉澀。空腹血糖7.9 mmol/L，糖化血紅蛋白7%。尿常規提示白細胞陰性，蛋白(+)。查膀胱殘余尿量313 mL。西醫診斷為DNB。中醫診斷為消渴、癃閉，辨證為脾腎兩虛、水瘀內停。治宜補益脾腎，行氣利水，活血化瘀，通澀兼施。予消渴癃閉湯。藥物組成：黃芪15 g，人參9 g，熟地黃20 g，山茱萸12 g，山藥30 g，水蛭6 g，地龍12 g，沉香6 g，柴胡10 g，郁金15 g，淫羊藿、當歸、烏藥、益智、杜仲、五味子、五倍子各12 g，黃芩10 g，王不留行15 g。15劑。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。予WLTY-2000型低頻脈沖治療儀(北京偉力新世紀科技發展股份有限公司)治療，取穴：委中(雙側)、委陽(雙側)、“骶四穴”、關元。操作方法:調節低頻脈沖治療儀頻率,將電極貼片置于經皮穴位,持續經皮穴位電刺激,電流強度以患者最大耐受程度為準，每穴4 min，隔日1次。

2019-02-01二診，服藥及低頻脈沖治療后，小便量增多，小腹脹滿緩解，精神疲憊好轉，口干緩解，乏力、怕冷同前。舌黯紅，脈沉。復查膀胱殘余尿量173 mL。初診方去郁金、山茱萸、黃芩，加肉桂6 g、桂枝10 g，繼服15劑，配合低頻脈沖治療，選穴不變。

2019-02-15三診，小便清長、尿頻減少，乏力、怕冷明顯好轉。舌質黯，脈沉。復查膀胱殘余尿量63 mL。繼服二診方10劑鞏固療效。低頻脈沖治療取穴：中極、水道(雙側)、三陰交(雙側)、陰陵泉(雙側)、腎俞(雙側)，每穴4 min，隔日1次。

2019-02-25四診，患者小便正常，無明顯不適，空腹血糖6.3 mmol/L，囑其保持情志舒暢，按時服用降糖、降壓藥物，復查膀胱殘余尿量正常。囑定期復查，門診間斷低頻脈沖治療。

按：本例女性患者消渴日久，血糖長期控制不佳，氣陰兩虛久傷脾腎，出現乏力、怕冷、面色黯淡等脾氣虛、腎陽虛癥狀，脾虛水液輸布異常，腎虛氣化無權，膀胱氣化不利，水液停聚；氣虛則血不行，血停為瘀，水瘀互結于膀胱，出現尿頻、尿不盡、無尿感癥狀，發為癃閉。首診方用黃芪、人參補益肺脾之氣兼利水，山藥、山茱萸、熟地黃、杜仲、淫羊藿、烏藥、益智補腎之陰陽，益腎氣，柴胡、沉香、水蛭、地龍、郁金行氣化瘀助利水通小便，黃芩清熱，佐制藥性兼通利下焦，王不留行引藥下行。二診患者腰膝乏力、怕冷癥狀改善不明顯，考慮腎陽虛偏甚，故去郁金、黃芩苦寒清熱之藥，加肉桂、桂枝以辛溫補火助陽，改善怕冷、腰膝乏力，同時配合補腎陰之藥，使腎陰陽平和，腎氣充足，則氣化有權，小便自利。患者初診時膀胱殘余尿量313 mL，遵從急則治標原則，低頻脈沖穴位治療取穴委中(雙側)、委陽(雙側)、“骶四穴”、關元，通過穴位電刺激，調節膀胱神經功能，使逼尿肌收縮及尿道外括約肌松弛，快速利尿以治標。三診患者各項癥狀均好轉，不調整中藥方劑，此時膀胱殘余尿量已由最初313 mL降至63 mL，急癥已去，故調整低頻脈沖穴位治療穴位，選穴中極、水道(雙側)、三陰交(雙側)、陰陵泉(雙側)、腎俞(雙側)，以健脾補腎、利水通小便。四診患者膀胱殘余尿量正常，無尿頻、乏力、怕冷等癥，病愈，為鞏固療效，囑其于門診間斷低頻脈沖治療。

4 小 結

DNB是臨床上常見但治療棘手的疾病，中醫治療確有特長，療效顯著。張主任認為，DNB治療應主要著眼于通，而通之法，或祛邪，或疏肝，或理氣，或活血，或補益，因證候的虛實而異。臨證之時，當需細辨主癥、次癥，明了病情虛實，病位臟腑，準確施治，忌一味通利，適當固澀膀胱，可使膀胱收縮張弛有度，從而膀胱功能可復。消渴癃閉湯諸藥相伍，升陽不化火，降濁不傷正，標本兼治，陰陽調和，聯合低頻脈沖治療，雙管齊下，藥物聯合理療治療，標本同治，效如桴鼓，病愈尿利。然消渴癃閉湯并非萬能，病因不同，病情階段不同，應靈活變化，如是消渴癃閉才能病減、病愈。