中醫藥治療虹膜睫狀體炎研究進展※

寧志豪 陳小華

(河北中醫學院附屬醫院眼科，河北 石家莊 050011)

葡萄膜炎是最為常見的葡萄膜病理損害，依據國際上解剖分類方法，分為前葡萄膜炎、中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎及全葡萄膜炎[1]。前葡萄膜炎是最常見的葡萄膜炎類型，滕克禹等[2]報道，在742例葡萄膜炎患者中，前葡萄膜炎患者337例，占全部患者的47.7%。前葡萄膜炎的炎癥部位為前房，分為虹膜炎、虹膜睫狀體炎及前部睫狀體炎。由于虹膜和睫狀體的血供皆來自虹膜動脈大環，故虹膜和睫狀體常同時發生炎性反應，稱為虹膜睫狀體炎。治療上依據致病原因不同，分為針對感染因素的特異性治療及針對非感染因素的非特異性治療。目前，現代醫學以化學藥物治療為主，但面臨諸多問題，如激素副作用問題、疾病復發率問題、激素用量問題等。現代中醫學者應用中藥或中醫特色療法治療虹膜睫狀體炎，在減輕激素副作用及降低復發率等方面已取得相應進展。茲將中醫藥治療虹膜睫狀體炎研究進展綜述如下。

1 疾病名稱

虹膜睫狀體炎為現代醫學病名，根據臨床癥狀及體征，將其歸為中醫學“瞳神緊小”范疇。“瞳神緊小”是指瞳神失去正常的展縮功能，持續縮小，甚至縮小如針孔的內障眼病[3]。元末明初醫家倪維德在《原機啟微·強陽摶實陰之病》描述瞳神改變，言“其病神水緊小，漸小而又小，積漸之至，竟如菜子許”。明·王肯堂在《證治準繩·雜病·七竅門·瞳神緊小》明確提出“瞳神緊小”病名，并概述先賢醫家對瞳神緊小的論述，言“倪仲賢論強陽摶實陰之病曰……其病神水緊小，漸小而又小，積漸至如菜子許……《秘要》云：瞳子漸漸細小如簪腳，甚則小如針，視尚有光，早治可以挽住，復故則難”。清·黃庭鏡在《目經大成·瞳神縮小五十一》中言“因何倏忽水干木槁，瞳神收縮精光少……此癥謂金井倏爾收小，漸漸小如針孔也”。《銀海精微·瞳神干缺》言瞳仁改變“瞳仁小者肝之實，瞳仁大者肝之虛，此癥失于醫治，久久瞳多鎖緊，如小針眼大”。《銀海指南·腎經主病》言“瞳神細小，火搏水陰也”。《一草亭目科全書·內障》言其為瞳神焦小“綠水灌瞳，蠅影飛越，瞳神闊大，抱輪紅，瞳神焦小，亡血過多昏暗”。

2 病因病機

《審視瑤函》強調“不驗經絡，無以審內外三因之候；不參奇經，無以證七情六淫之氣”。古代醫家從臟腑經絡闡述“瞳神緊小”的病因病機。《原機啟微》從腎、心包二經言“瞳神緊小”病因病機，“足少陰腎為水，腎之精上為神水，手厥陰心包絡為相火，火強摶水，水實而自收，其病神水緊小”。《原機啟微》言“瞳神緊小”為“強陽摶實陰之病”，依據五輪學說，瞳神為水輪，屬腎主水，屬陰，瞳神內有神水充盈，故為實陰，本病多因外感風熱或火熱內熾，燔灼黃仁，屬強陽，強陽與實陰相搏，致瞳仁縮小發病[4]。《證治準繩》從肝、腎二經言“瞳神緊小”病因病機“肝腎二經俱傷，元氣衰弱不能升運精汁，以滋于膽，膽中三合之精有虧，則所輸亦乏，故瞳中之精亦日見損耗”。《目經大成》言“瞳神緊小”病因病機“勞傷精血，陽火散亂，火衰不能鼓蕩山澤之氣生水滋木，致目自凋，而水亦隨涸”。《銀海精微》言“瞳仁小者肝之實”。

近代醫家在先賢醫家理論基礎上提出各自對虹膜睫狀體炎病因病機的見解。韋企平教授認為，虹膜睫狀體炎的發病與肝、脾、腎三臟關系密切，在疾病早期多因風、熱、濕，后期多因陰虧、虛火[5]。王為蘭教授治療強直性脊柱炎并發前葡萄膜炎，闡述其病因病機為腎虛，營陰虧虛，濕熱毒邪襲于陰位而發前葡萄膜炎[6]。劉健教授治療類風濕關節炎合并虹膜睫狀體炎，闡述其病因病機在于脾虛，脾虛運化失司，水液失于輸布，聚而為痰，痰濕蘊積，久而化熱，濕熱上擾，熏蒸黃仁，而發此病[7]。

3 辨證分型

根據《中醫內科病證診斷療效標準》[8]的辨證分型，“瞳神緊小”分為肝經風熱型、肝膽濕熱型、風濕化火型、陰虛火旺型及脾腎陽虛型。周婉瑜等[9]依據《審視瑤函》的辨證思想，將“瞳神緊小”分為風熱積毒型、郁熱阻絡型及正虛邪留型。劉懷棟教授運用衛氣營血辨證思路辨治葡萄膜炎，邪在氣分，宜清熱瀉火，選用龐贊襄教授的養陰清熱湯加味(藥物組成：生地黃、金銀花、生石膏、黃芩、龍膽草、荊芥、防風、大黃、天花粉、知母、甘草)；邪入營血，宜養陰涼血，予自擬養陰涼血散風湯(藥物組成：水牛角絲、金銀花、生地黃、赤芍、白茅根、黃芩、天花粉、羌活、防風、枳殼、甘草)；余邪未盡，邪熱耗傷氣陰，宜補氣養陰，選用養陰清熱湯加減(藥物組成：生地黃、金銀花、生石膏、黃芩、龍膽草、荊芥、防風、天花粉、知母、蘆根、枳殼、甘草)[10]。郝小波[11]依據六經辨證治療葡萄膜炎，其以六經辨證為統領，運用臟腑辨證確定病位，運用八綱辨證辨析病性，結合五輪辨證及“中西串通眼球內容觀察論”中內眼結構與六經相屬學說進行辨證論治。金廷恒[12]依據患者癥狀、脈象及舌象等，將葡萄膜炎辨證分為肝經濕熱夾風型、肝經熱毒型及陰虛肝旺型。

4 中醫治療

4.1 古籍古方 新制柴連湯出自清代《眼科纂要》，具有疏風清肝明目之功。陳義等[13]在西醫常規治療(醋酸潑尼松片口服、妥布霉素地塞米松滴眼液及托吡卡胺滴眼液點眼)基礎上加用新制柴連湯治療肝經風熱型前葡萄膜炎30例；對照組30例予西醫常規治療。結果：治療組總有效率(96.7%)高于對照組(83.3%，P<0.05)；治療組無復發，對照組復發率40.0%。抑陽酒連散出自倪維德《原機啟微》，書中言“以其強耶，故可抑；以其實耶，惟可緩而弗宜助，助之則反勝，抑陽酒連散主之”。高英等[14]應用地塞米松磷酸鈉注射液離子導入聯合抑陽酒連散口服治療前葡萄膜炎30例；對照組30例予地塞米松磷酸鈉滴眼液滴眼。結果：治療組有效率(100%)高于對照組(90%，P<0.05)；治療組復發2例，對照組復發10例。還陰救苦湯最早見于《原機啟微》，具有清熱解毒、散結通絡之功。鐘益科等[15]在西醫常規治療(硫酸阿托品眼用凝膠涂眼、地塞米松磷酸鈉注射液靜脈滴注、維生素B1片及維生素B12片口服)基礎上加用還陰救苦湯治療急性虹膜睫狀體炎38例；對照組38例予西醫常規治療。結果：治療組總有效率(92.11%)明顯高于對照組(81.58%，P<0.05)。龍膽瀉肝湯出自《醫方集解》，主治肝膽實火上炎或濕熱下注疾病。黃蓉等[16]在西醫常規(復方托吡卡胺滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼)治療基礎上加用龍膽瀉肝湯治療肝膽火熾型前葡萄膜炎30例；對照組30例予西醫常規治療。結果：治療組總有效率(93.33%)高于對照組(80.00%，P<0.05)；治療組復發率(13.33%)低于對照組(36.67%，P<0.05)。芍藥清肝散源自《原機啟微》，為“淫熱反克之病”主方，具有瀉火解毒、清熱散邪之功。陳建峰等[17]在西醫常規(妥布霉素地塞米松滴眼液、復方托吡卡胺滴眼液或阿托品滴眼液或球結膜下注射散瞳合劑)治療基礎上加用芍藥清肝散治療急性前葡萄膜炎50例；對照組50例予西醫常規治療。結果：治療組總有效率(98.0%)高于對照組(86.0%，P<0.05)。除風益損湯出自《原機啟微》，為“主治目為物所傷，及亡血過多之病”主方，具有疏風清熱、養血活血之功。秦文廣等[18]在西醫常規(醋酸潑尼松龍滴眼液、普拉洛芬滴眼液、托吡卡胺滴眼液點眼，吲哚美辛腸溶片口服)治療基礎上聯合除風益損湯治療白內障術后并發虹膜睫狀體炎78例；對照組78例予西醫常規治療。結果：治療組總有效率(96.15%)明顯高于對照組(78.20%，P<0.05)。

4.2 自擬方藥 申進亮等[19]采用自擬加味二仙湯(藥物組成：龍膽草、仙茅根、淫羊藿、巴戟天、當歸、鹽黃柏、鹽知母、赤芍、茺蔚子、車前子、青葙子、夏枯草、薄菏)口服、熱熏眼部，并加阿托品眼藥水治療虹膜睫狀體炎200例(218眼)。結果：治愈79.82%，好轉18.35%，無效1.83%，總有效率98.17%，初次發病的患者療效優于復發患者。武艷飛等[20]在復方托吡卡胺滴眼液及妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，地塞米松注射液結膜下注射的基礎上，聯合自擬中藥(藥物組成：梔子、知母、板藍根、蒲公英、金銀花、連翹、蟬蛻、防風、柴胡、蔓荊子、生地黃、赤芍、麥冬、北沙參)口服治療虹膜睫狀體炎20例。結果：總有效率85%，隨訪6個月，復發率10%。陳義等[21]在西醫常規(睫狀肌麻痹劑擴瞳、糖皮質激素及非甾體類滴眼液滴眼)治療基礎上加用清肝明目方加減(藥物組成：龍膽草、柴胡、炒梔子、炒黃芩、生地黃、蒲公英、石決明、沙苑子、蒺藜等)治療急性虹膜睫狀體炎25例；對照組24例予西醫常規治療。結果：治療組治愈率(78.6%)高于對照組(50.0%，P<0.05)。劉亞轉等[22]在常規擴瞳、抗感染西藥口服治療基礎上應用疏肝活血祛濕湯(藥物組成：柴胡、當歸、茯苓、白術、羌活、防風、蟬蛻、金銀花、菊花、黃芩、茺蔚子、夏枯草、生甘草等)口服治療急性前葡萄膜炎42例；對照組42例予常規擴瞳、抗感染西藥口服治療。結果：治療組總有效率(95.24%)高于對照組(80.95%，P<0.05)，復發率(14.29%)低于對照組(33.33%，P<0.05)。

4.3 醫家經驗 韋企平教授治療虹膜睫狀體炎，在疾病早期以祛邪為主，根據濕或熱的偏盛，予抑陽酒連散或三仁湯加減；在疾病中后期，根據患者證候變化隨證加減，但亦不離“濕、熱、血、虛”，認為激素乃外源性純陽之品，在應用激素期間，若出現陽盛陰傷，應用增液地黃湯加減養陰清熱，而在激素撤減后期，酌加溫補腎陽以陰陽同補[5]。劉健教授將類風濕關節炎合并虹膜睫狀體炎患者辨證分為4型：肝膽濕熱型予龍膽瀉肝湯加減，肝脾不和型予逍遙散加減，脾虛濕盛型予參苓白術散合二陳湯加減，肝腎不足型予六味地黃丸加減[7]。鄒菊生教授以四妙勇安湯為基礎方，自擬瞳神緊小方(藥物組成：生地黃、當歸、玄參、金銀花、蒲公英、甘草、野蕎麥根、土茯苓、金櫻子、海風藤、木瓜、枳殼、天花粉)治療前葡萄膜炎[23]。顧春燕[24]應用鄒菊生教授的瞳神緊小方治療風濕夾熱型前葡萄膜炎30例；對照組30例予0.5%托吡卡胺滴眼液及妥布霉素地塞米松滴眼液點眼治療。結果：治療組視力總有效率(86.67%)高于對照組(60.00%，P<0.05)。呂海江教授分期治療前葡萄膜炎，在疾病急性發作期以實熱為主，選用抑陽酒連散加減治療；慢性遷延期以虛實夾雜為主，虛證以濕熱內蘊、肝腎陰虛為病機，用知柏地黃丸或杞菊地黃丸加減；反復發作及炎癥后期，以養陰為主兼以活血[25]。陸綿綿教授認為，急性虹膜睫狀體炎患者病機以肝熱、血熱及瘀滯為主，辨證分為肝熱熾盛型及氣營兩燔型，治療以清熱為主，佐以適量活血祛瘀藥；其次將慢性虹膜睫狀體炎患者辨證分為陰虛火旺夾瘀型及肝膽濕熱、氣滯血瘀型，治療以滋陰降火為主。同時在診治中分辨有無瘀滯之象、有無濕象，在滋陰同時佐以活血祛瘀、消腫止痛或祛濕化濁之品[26]。

4.4 中藥制劑 孔凡女等[27]采用六銳膠囊(藥物組成：人工麝香、紅花、訶子、木香等)聯合糖皮質激素甲潑尼龍治療前葡萄膜炎106例；對照組106例予甲潑尼龍治療。結果：治療組總有效率(96.23%)高于對照組(81.13%，P<0.05)；治療組血清炎癥因子水平均低于對照組(P<0.05)。趙俊生[28]應用華蟾素注射液局部注射聯合醋酸潑尼松龍滴眼液、復方托品酰胺滴眼劑治療急性虹膜睫狀體炎20例。結果：治愈18例，有效2例，總有效率100%。熊春雷[29]在常規治療(雙氯芬酸鈉滴眼液、碘必舒滴眼液、阿托品滴眼液及復方托吡卡胺滴眼液點眼)基礎上加用清開靈注射液(藥物組成：金銀花、黃芩、板藍根、梔子、牛黃、水牛角、珍珠母等)治療急性虹膜睫狀體炎56例；對照組56例在常規治療基礎上加用地塞米松注射液靜脈滴注及醋酸潑尼松片口服。結果：1年后隨訪，治療組復發率(7.14%)低于對照組(19.64%，P<0.05)。許卓再等[30]報道，紅芪多糖可促進細菌脂多糖刺激后的單個核細胞分泌腫瘤壞死因子α(TNF-α)和白細胞介素10(IL-10)，提示紅芪多糖作為免疫調節劑參與前葡萄膜炎的炎性反應。燈盞細辛具有散寒解表、祛風除濕、活絡止痛之功。趙俊生[31]在常規治療(氟米龍滴眼液、雙氯芬酸鈉滴眼液或普拉洛芬滴眼液、托吡卡胺滴眼液滴眼和硫酸阿托品眼用凝膠涂眼、曲安奈德注射液結膜下注射)基礎上應用燈盞花注射液聯合復方樟柳堿注射液治療虹膜睫狀體炎30例；對照組30例予常規治療。結果：治療組治愈率(90.0%)高于對照組(56.6%，P<0.05)，復發率(3.3%)低于對照組(26.6%，P<0.05)。高宗銀等[32]在常規治療(阿托品眼藥水、妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，地塞米松注射液靜脈滴注，醋酸潑尼松片口服)基礎上加火把花根片治療虹膜睫狀體炎45例；對照組44例予常規治療。結果：治療組治愈率(88.0%)高于對照組(60.0%，P<0.05)，復發率(8.0%)低于對照組(17.0%，P<0.05)。

4.5 其他療法 徐大梅[33]應用自擬清肝利濕湯(藥物組成：龍膽草、梔子、黃芩、黃連、柴胡、土茯苓、車前子、赤芍、茺蔚子、青葙子、夏枯草等)口服、熱熏患眼治療虹膜睫狀體炎160例；對照組40例予吲哚美辛腸溶片口服、阿托品滴眼液滴眼治療。結果：治療組總有效率(98.81%)高于對照組(80.95%，P<0.05)，且初發者療效優于復發者。王永德[34]應用針刺配合中藥聯合西藥綜合治療急性虹膜睫狀體炎88例，中藥采用辨證選方，肝經內熱型予新制柴連湯加減，肝腎陰虛型予滋陰地黃丸或知柏地黃丸加減；針刺以睛明、承泣、太陽、太沖為主穴，配以合谷、翳明、肝俞；同時局部應用1%阿托品溶液滴眼，醋酸地塞米松注射液球結膜下注射；中藥(藥物組成：生地黃、地榆、紅花等)濕熱敷。結果：總有效率93.18%。韋斌等[35]在常規治療(雙氯芬酸鈉滴眼液及阿托品滴眼液點眼、醋酸地塞米松注射液球結膜下注射和醋酸潑尼松片口服)基礎上應用龍膽瀉肝湯配合針刺(取穴睛明、申脈、太沖、列缺及合谷)治療急性虹膜睫狀體炎44例；對照組42例予常規治療。結果：治療組治愈率(81.82%)、總有效率(93.2%)均優于對照組治愈率(73.81%，P<0.05)、總有效率(88.1%，P<0.05)。

5 轉歸及預后

“瞳神緊小”若治療及時，往往預后良好，患者的癥狀及臨床體征基本消失。若失治誤治，并發癥諸多。《銀海精微》描述“瞳神緊小”失治誤治的預后“此癥失于醫治，久久瞳多鎖緊，如小針眼大，內結有云翳，或黃或青或白，陰看不大，陽看不小，遂成瞽疾耳”。瞳神干缺是常見并發癥之一，《原機啟微》述瞳神干缺的表現，言“又有神水外圍，相類蟲蝕者”；《銀海精微》述瞳神干缺的癥狀“故金井不圓，上下東西如鋸齒，偏缺參差”。若病情遷延或反復，亦可導致綠風內障、圓翳內障等，甚或神水枯竭、目珠萎縮，終致盲而不見。圓翳內障相當于現代醫學的白內障，譚葉輝等[36]報道在972例(1 322眼)并發性白內障患者中，因葡萄膜炎導致白內障的382眼，占全部患者的28.90%。Velilla S等[37]觀察26例(27眼)異色性虹膜睫狀體炎患者，發現患者白內障發生率為77.8%。綠風內障相當于現代醫學的青光眼，虹膜睫狀體炎可導致嚴重的急、慢性青光眼的發生，其機制為血—房水屏障破壞，炎癥產物經血管壁進入前房，阻塞小梁網，阻礙房水正常排出，引起開角型青光眼；炎性反應可導致虹膜與晶狀體發生后粘連，引起瞳孔阻滯性閉角型青光眼或炎性反應導致虹膜前粘連，引起非瞳孔阻滯性閉角型青光眼[38]。楊鈺等[39]研究繼發性青光眼患者158例(206眼)的病因，發現前葡萄膜炎142眼，占總數的68.9%。

6 結 語

目前，中醫及現代醫學對虹膜睫狀體炎的發病原因、疾病發展及預后均有明確的認知和研究，但在治療方面存在觀點差異。現代醫學首選并以化學藥物療法為主，但對激素的副作用及疾病的復發無良好的解決辦法。中醫對虹膜睫狀體炎的治療效果明顯，能縮短疾病病程，減輕患者激素用量，減少疾病復發，但治療效果受醫家個人經驗的影響，且缺乏可靠的循證醫學證據，故臨床療效存有爭議[40-41]。因此，現代醫學藥物副作用、疾病復發率及中醫治療機制的問題皆有待挖掘。今后，隨著分子生物學的發展和臨床科研設計的規范，這些問題將會得到大規模、多中心、前瞻性的研究進行論證，以期規范化治療虹膜睫狀體炎。