試論中醫“天癸”及其病機規律

曾艷玲,朱鴻秋,胥芯蕾

(1.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610072；2.成都中醫藥大學醫學與生命科學學院，四川 成都 610041)

“天癸”一詞，首見于《素問·上古天真論》，女子以七為度，男子以八為度，對生命的各個階段做出細致解讀，《素問》雖提出“天癸”，但未細述其概念，后世醫家在此基礎上形成了對天癸的諸多認識，如女精學說、男精女血說，天一生水說等等。現普遍認為天癸乃腎中精氣充盛所產生的具有促進生殖功能萌發、成熟、旺盛的精微物質。

1 天癸釋義

天，在卦為乾，《周易·系辭上傳》曰：“乾知大始，坤作成物”，表明“天”所蘊含的生生不息，策動萬物的內涵，是創生萬物的根源，對應到人體，則代表人的先天[1]；“癸”在《說文解字》中為兩個壬字相交而成，其含義有三：其一，癸，冬時水土平，可揆度也；其二，象水從四方流入地中之形；其三，癸承壬，象人足[2]。同時，“癸”為中國古代“干支紀年法”序列之一，在天干五行中屬水，“天癸”即“天水”，意為“先天之水”。孟慶云教授在其著作《周易文化與中醫學》中提出：“為何稱天癸？按八卦易理，坎卦為癸，先天之癸為天癸，天一生水”。坎卦陰爻所附，陽爻居中，潛含陽氣生發之機[3]。體現了中醫“陰陽互根，陰中有陽，陽中有陰”的辨證理論，天癸乃物質與功能的陰陽統一體。在中醫五行學說中，腎歸于水行，腎為水臟，封藏之本，天癸蘊于腎，蘊含著“潛藏生機，揆度生命”之意，與腎主生殖內涵不謀而合。生命源于天真，當順應自然。水乃生命之源，對于生命的意義遠超于其他自然元素，腎與天癸對人體生命亦具有不可替代的重要意義。

2 天癸與術數

所謂術數，即關于天文、歷法、占卜等方面的學問，運用數理機制推斷人事吉兇、解說自然現象、測定國運興衰等[1]。《素問·上古天真論篇》曰：“法于陰陽，和于術數”[4]，可見“術數”與“陰陽”處于同一重要地位，乃天地萬物之法則。一方面，“術數”為中醫理論的重要表達方式，人體結構、生理病理等均與天地之“數”相呼應，如《靈樞·邪客》曰：“地有九州，人有九竅……天有四時，人有四肢……天有六律，人有六腑……地有十二經水，人有十二經脈，此人與天地相應者也”[5]。另一方面，人體的生殖發育、氣血的運行與盛衰等均有其特定的節律，可以說自有定數。如《素問·上古天真論篇》中的“女七男八”生殖發育周期[6]。《周易》中“七曰來復之數”提出“七”的周期性特點，“七”亦為“天癸之數”，天癸以“七”為度解讀人體的生命周期，一七天癸初具，二七陰血滿溢，天癸至，七七數之窮矣，天癸竭也。同時，天癸至，月事以時下，女子月經平均以每月“四七二十八天”之數定期來潮，其間天癸之消長藏泄亦是一個小的循環周期。

3 天癸的物質與功能基礎

3.1 天癸與腎

天癸以腎中精氣為物質基礎，是腎氣在育齡階段產生的特殊內涵，而腎氣充盛又是天癸按時而至的前提條件。氣為陽，精為陰，精化氣，氣生精，精氣互根，陰陽和調，天癸乃至，女子出現“月事以時下”，男子則“精氣溢泄”，此時若是陰陽相合，則能有子；“天癸竭”則形壞而無子也，喪失生殖能力。《素問·上古天真論》中言及“年已老而有子者”曰：“此其天壽過度，氣脈常通，而腎氣有余也。此雖有子，男不過盡八八，女不過盡七七，而天地之精氣皆竭矣”[4]。此“天地之精氣”即為男女天癸精氣。天癸的至與竭與腎中精氣的盛衰緊密相關，而腎主生殖的功能又以天癸的至與竭為基礎，通過天癸來實現，腎氣初盛天癸初具，腎氣已盛天癸可至，腎氣既衰天癸乃竭。中醫典籍有“經水出諸腎”“腎主生殖”，此皆因腎中蘊育天癸精氣。

3.2 天癸與肝

女子以肝為先天，肝藏血，臟腑所化生之氣血，除營養周身外，其有余部分，在女子則下注血海而為月經。肝體陰而用陽。一則，肝能藏血，血液充沛，方有余而下注沖任胞脈，為“天癸至，月事以時下”提前提條件；二則，肝主疏泄，作用于胞宮，使其藏泄有時，天癸消長泌至有序，發為正常月經。兩者相互協調，陰陽和睦，天癸如期泌至，月經方定期來潮，色質量亦可正常。天癸作為一種集物質特性與功能屬性為一體的精微物質，亦具有似肝“體陰而用陽”的特征。天癸蘊育于腎，得腎精充養而不斷充盛，到期則通過“月事以時下”“精氣溢泄”方式宣通、調達，既不能疏泄太過，損及先天精氣，亦不能疏泄不及，阻滯胞脈精室，郁而為病。

3.3 天癸與脾

天癸歸于“先天之精”的范疇，有賴于脾胃化生的“后天之精”滋養。《靈樞·營衛生會》言：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身”[4]。脾主運化，為氣血生化之源，脾胃健運，則氣血化源充沛，天癸得養，血海滿溢，為月經的產生提供了物質基礎。此外，脾主統血，為血液的運行提供了控制力和約束力，與天癸共同參與月經來潮時限性與節律性的調節。

4 天癸病機

《素問·陰陽應象大論》言：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀……治病必求于本”,又《素問·上古天真論》言：“法于陰陽，和于術數”[4]。陰陽乃自然界之法則，萬物之中皆有陰陽，萬物皆有定數。天癸是物質與功能的統一體，具有激發、促進并維持人體生殖功能作用，對維持人體正常生理、優生優育以及養生也有重要作用，相當于現代生殖內分泌激素及生殖腺軸的功能[7]。腎精充盛，氣血充沛，天癸方能不斷得到充養，其功能正常，方可如期泌至，發揮促進生殖功能及生長發育的作用，故天癸總的病機為陰陽失調，定數失序。

4.1 陰失調-物質基礎不足

4.1.1 先天不足

《靈樞·天年》言：愿聞人之始生，何氣筑為基，何立而為楯……以母為基，以父為楯”[4]。胚胎由父母精血結合產生，陰陽互用，促使其發育成長。天癸乃先天之精，源于父母，若父母先天之精不充，必導致下一代天癸不足。

4.1.2 后天失養

《素問·上古天真論》言：“腎者主水，受五藏六腑之精而藏之……今五藏皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣……”[4]。天癸乃先天之精，依賴后天五臟精氣充養。若后天失養，腎氣不充，則天癸不足。另則，若后天房勞過度，飲食不節，情志過激，不知持滿，不時御神，亦可導致先天之精耗傷，天癸不足。

4.2 陽失調-功能失衡

4.2.1 功能太過

腎藏精，主生殖，內寄相火，若腎中相火妄動，氣化封藏功能失常，則天癸定數失序，先于“二七”“二八”而至，臨床可見月經初潮年齡提前，性成熟過早，女子性欲亢進，男子陽強易舉等癥狀。長此以往導致天癸妄泄，耗傷先天精氣，陰精受損，相火失于制約，進一步導致天癸泌至失常，如此往復，人體可見早衰之征。

4.2.2 功能不及

天癸功能不及常與其物質不足緊密聯系。正所謂《素問·陰陽應象大論》言：“陰在內，陽之守也，陽在外，陰之使也”[4]。陰不足，則陽無所依托，無力施用。因先后天原因導致腎中精氣不足，天癸不充，二七天癸未至或天癸周期紊亂，臨床可見月經初潮年紀推后，月經稀發，生長發育遲緩，五遲五軟，不孕不育等。

5 常見疾病論治

《素問·上古天真論》言：“女子七歲腎氣盛……二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……”[4]。腎精旺盛，氣血盛滿，天癸漸充，女子二七任脈通，太沖脈盛，血海盛滿，天癸定期泌至，胞脈通暢，胞宮藏泄有時，則月事以時下，發為正常月經。若先天不足或后天失養，天癸難充或充而不盛，功能不及或太過，陰陽失衡，定數失和，沖任失固失養，導致月經稀發，月經量少，閉經，或崩漏，絕經時間提前等，久之可繼發不孕。治療則當以平調陰陽，和序調經為主，調經又當以補腎為先。現代研究表明，補腎中藥可以通過受體功能調節神經內分泌，提高卵巢對LH的反應，從而促進卵泡生長、發育、成熟并排出[8]。同時有藥理研究證實，補腎中藥具有雌激素樣的作用，可以提升垂體對下丘腦的反應，通過調節HPO軸來改善患者低雌激素的環境，從而促進卵泡發育成熟[9]。臨床常用方劑如：五子衍宗丸、壽胎丸、歸腎丸、左歸丸等，常用藥物：菟絲子、枸杞子、桑寄生、續斷、熟地黃、山藥、山茱萸、杜仲、紫河車等，以達腎精足、天癸泌、血海滿、沖任通、經調孕子的目的。

雖男女皆有天癸，但由于女性經、帶、胎、產、乳皆與天癸密切相關，且有明顯的臨床特征，此外，古代一些醫家及民間也將女性月經稱為“天癸”“癸水”，故提及天癸多與女性有關，此篇所述疾病亦為女性常見疾病。

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)是女性常見的一種生殖內分泌紊亂性疾病，臨床表現為月經紊亂、稀發或閉經、不孕等，傳統醫學可散見于“不孕”“月經后期”“閉經”等病證中[10]。該病中醫病因病機較復雜，但總體而言，主要為腎、肝、脾三臟功能失調，沖任胞脈不暢，腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸紊亂。天癸與月經及生殖密切相關，而臨床上，月經紊亂與不孕為大多數PCOS患者就診的主訴。可見，天癸為PCOS發病的關鍵環節。此病常起于青春期，此期女性天癸充而未盛，與天癸病理性不足所致臨床癥狀多有相似。因多囊卵巢綜合征的遠期并發癥有不孕、肥胖、子宮內膜增生過長等，故青春期 PCOS 的早期診斷和治療具有極其重要的臨床意義[11]。

6 病案舉隅

按語：患者素體不足，腎精不充，天癸遲至，又女子以肝為先天，腎虛肝郁，天癸定數失序，不能定期泌至，故見月經周期推后、不孕，治當調肝腎，養沖任，調節天癸周期定數，以五子逍遙四物湯為主方，五子衍宗丸補益肝腎，逍遙散疏肝健脾，四物湯養血和血。《萬氏婦人科》言：“女子無子，多因經候不調，藥餌之輔，尤不可緩。若不調其經候而與之治，徒用力于無用之地。此調經為女子種子緊要也”[12]。現代醫學認為，女子受孕的先決條件是排卵功能正常，月經不調者往往有排卵障礙，進而影響受孕[13]。調經種子，以調理月經的手段治療不孕癥，調理助孕后又以壽胎四君子湯加減，補腎健脾，調補先后天之精，以固沖安胎。

7 小結

天癸源于先天，蘊育于腎，有其獨特的周期定數和泌至規律，與人體生殖發育密切相關，其總的病機為陰陽失調，定數失序，治療則當補腎調陰陽，和序調經。除上述疾病外，當代有學者認為“天癸將竭，陰陽失調”是早發性卵巢功能不全、圍絕經期綜合征的病因病機；亦有學者從“天癸早至”論治女童性早熟；五七陽明脈衰，天癸失養，胃腸功能紊亂；腎精虛，天癸不充，出現骨質疏松；髓海不足導致老年癡呆、失眠健忘等病，皆可從天癸論治。我們當研讀經典，拓寬思路，不斷探索更新對天癸病機的認識及其治療方法，使之成為一獨立的中醫理論體系，以提高臨床療效，為人類健康服務。