全麻聯合硬膜外麻醉對老年腹腔鏡膽囊切除術患者認知功能的影響

劉洋

腹腔鏡膽囊切除手術與傳統開腹手術相比,具有用時短、創口小、術后恢復良好、并發癥發生率低等優勢,被廣泛用于各種急慢性膽囊炎、結石、膽汁阻滯等膽系疾病。因手術需要持續保持足夠的視野,多需建立CO2氣腹,可能影響患者呼吸功能,損傷其周圍神經,導致患者術后認知出現異常［1］。恰當的麻醉方式能盡可能減少氣腹引起的不良后果,老年患者往往合并有心、肺、腎等臟器性疾病,麻醉方式的選擇對保證手術效果具有十分重要的意義。本研究選擇108例老年膽囊疾病行腹腔鏡膽囊切除術患者,其中54例麻醉方式為全麻聯合硬膜外麻醉,手術過程麻醉效果頗佳,現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月～2019年12月在本院行腹腔鏡膽囊切除術的108例老年患者作為研究對象,納入標準：①年齡＞60歲；②美國麻醉醫師協會(ASA)分級≤Ⅱ級；③所有患者對麻醉及手術方式知情并簽署書面協議。排除標準：①合并有心、腎、肝等重要臟器性疾病者；②合并有肺部感染疾病、凝血功能障礙疾病、肺功能障礙疾病者；③長期服用阿片類藥物者；④存在相關麻醉禁忌證者。將患者依據隨機數字表法分為觀察組與對照組,各54例。觀察組中,男30例,女24例；年齡61～78歲,平均年齡(69.83±3.94)歲；疾病類型：膽囊息肉10例、急性膽囊炎11例、慢性膽囊炎14例、膽囊結石19例；ASA分級：Ⅰ級35例,Ⅱ級19例。對照組中,男31例,女23例；年齡61～78歲,平均年齡(69.86±3.82)歲；疾病類型：膽囊息肉11例、急性膽囊炎12例、慢性膽囊炎14例、膽囊結石17例；ASA分級：Ⅰ級33例,Ⅱ級21例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2方法 術前所有患者均予以禁食禁水8 h,開放靜脈通路并予以心電血壓等監護。對照組患者予以全麻,靜脈注射丙泊酚(江蘇恩華藥業股份有限公司,國藥 準 字H20123138,規 格20 ml∶0.2 g)1.5～2.5 μg/kg、瑞芬太尼(江蘇恩華藥業股份有限公司,國藥準字H20143314,規格：1 mg)0.5～2.0 μg/kg、順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,國藥準字H20060869,規格：10 mg)0.15～0.20 mg/kg、咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司,國藥準字H20031037,規格2 ml∶2 mg)2.0 mg進行麻醉誘導。然后采取氣管插管及機械通氣,潮氣量設置為9.0～10.0 ml/kg,氧流量設置為1.5 L/min,建立CO2氣腹,患者呼吸頻率保持在13～15次/min,氣腹壓力保持12.0 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),呼吸末二氧化碳分壓保持在35.0～40.0 mm Hg。術中維持麻醉采用順阿曲庫銨0.1 mg/kg肌松劑維持,手術完成后予以吸痰管吸痰后拔除導管。

觀察組采取全麻聯合硬膜外麻醉,于T9～10間隙進行硬膜外腔穿刺,置管、置管深度控制在3.0～4.0 cm,回吸無腦脊液及血液后將5.0～6.0 ml 1%利多卡因+8.0～10.0 ml 0.33%羅哌卡因注入,注入5 min后將阻滯平面控制在T4～10,隨后予以全麻,其具體步驟同對照組,術后對患者行硬膜外麻醉,術后同樣予以吸痰管吸痰后拔除導管。

1.3觀察指標及判定標準 對比兩組患者的睜眼時間、拔管時間、定向力恢復時間、麻醉效果及認知功能。麻醉效果判定標準［2］：優：麻醉后患者手術過程中無煩躁感、疼痛感,手術可順利完成；良：麻醉后患者在手術過程中有輕微疼痛感但可忍受,手術能順利完成；可：麻醉后患者在手術過程中疼痛感劇烈,需追加藥物方可緩解疼痛；差：麻醉后患者在手術過程中劇烈疼痛,需更換術式。麻醉優良率=(優+良)/總例數×100%。認知功能評定采用MoCA對兩組患者術前及術后第3天的認知功能進行評價,MoCA包括定向力、計算、視結構機能、抽象思維、記憶、語言、執行能力、注意力8個維度,滿分為30分,分值≥26分為認知功能正常［3］。

1.4統計學方法 采用SPSS16.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者的睜眼時間、拔管時間、定向力恢復時間對比 觀察組的睜眼時間、拔管時間、定向力恢復時間分別為(8.34±1.28)、(11.51±1.92)、(17.89±3.45)min；對照組的睜眼時間、拔管時間、定向力恢復時間分別為(13.29±2.44)、(23.48±4.14)、(28.31±4.62)min。觀察組的睜眼時間、拔管時間、定向力恢復時間均明顯短于對照組,差異均具有統計學意義(t=13.202、19.275、13.280,P=0.000、0.000、0.000＜0.05)。

2.2兩組患者的麻醉效果對比 觀察組麻醉優良率為90.74%(49/54),其中優27例,良22例,可3例,差2例；對照組麻醉優良率為72.22%(39/54),其中優21例,良18例,可10例,差5例。觀察組麻醉優良率明顯高于對照組,差異具有統計學意義(χ2=6.136,P=0.013＜0.05)。

2.3兩組患者的認知功能對比 術前,兩組的MoCA評分分別為(23.69±1.54)、(23.71±1.59)分,兩組比較差異無統計學意義(t=0.066,P=0.947＞0.05)；術后第3天,觀察組的MoCA評分為(26.53±0.36)分,明顯高于對照組的(24.43±0.16)分,差異具有統計學意義(t=39.172,P=0.000＜0.05)。

3 討論

老年人群是膽囊疾病的高發人群,手術是臨床治療膽囊疾病的常用方法,腹腔鏡下膽囊手術與傳統開腹手術相比,具有用時短、創口小、術后恢復良好、并發癥發生率低等優勢,因此被廣泛用于老年膽囊疾病的治療。老年患者往往合并有心、肝、腎等基礎性疾病,且生理功能出現較為明顯的退化,重要臟器代償能力也存在一定程度的下降,對麻醉及手術的耐受性相對較差,因此選擇適宜的麻醉方式保證手術的順利進行及促進患者術后的恢復具有十分重要的作用。

腹腔鏡膽囊切除術屬于微創手術,受術中氣腹及操作等影響,患者在氣腹過程中腹膜及腹腔肌肉會受到持續的刺激,從而導致機體的交感神經及腎上腺系統興奮,刺激機體釋放出大量的兒茶酚胺,且腎上腺皮質、垂體及下丘腦的分泌也會大大增加,造成內循環系統紊亂,并通過體液-神經反應,影響機體的神經系統功能,導致患者在術后出現一定程度的認知功能障礙,不利于患者的預后。全麻屬于臨床常用的麻醉方式,僅對患者的下丘腦、大腦皮層等中樞反射區域進行抑制,減輕手術對機體形成的刺激,但對手術區域的疼痛刺激與交感神經及軀體神經傳遞的傷害刺激的抑制效果并不是很明顯,患者麻醉后極易出現應激反應,影響手術的順利進行。而硬膜外麻醉可直接抑制機體的交感神經及軀體神經,可有效降低手術對患者認知的影響［4-6］。

本研究結果顯示,觀察組的睜眼時間、拔管時間、定向力恢復時間、麻醉優良率及術后第3天的MoCA評分均明顯優于對照組,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。結果表明,全麻聯合硬膜外麻醉的麻醉效果優于單純全麻,且可有效減輕手術刺激對患者認知功能的影響。分析原因可能是由于單純使用全麻可增加患者的心臟負荷,加快心率,且全麻所用藥量較大,會在一定程度上抑制患者術后的蘇醒及認知功能。而全麻聯合硬膜外麻醉可放松機體的交感神經,并能維持周圍血管的通暢程度,有效減少了心肌耗氧量,降低心室負荷,患者術后蘇醒較快,且認知功能恢復更好。同時,全麻聯合硬膜外麻醉可阻止交感神經的部分傳導,減少了腎上腺素的生成,進一步減少了手術刺激對患者認知功能的影響［7-10］。此外,硬膜外麻醉還可有效抑制手術區域的疼痛刺激傳至中樞神經系統,并能降低交感神經的張力,兩種麻醉方式復合,不但能擴張腹腔內臟的血管,還可選擇椎管內麻醉平面,有利于促進患者術后的蘇醒及康復,縮短了患者術后恢復時間。

綜上所述,老年膽囊疾病患者行腹腔鏡膽囊切除術治療時,采用全麻聯合硬膜外麻醉方式,麻醉效果明顯,對患者的認知功能影響小,術后恢復時間短,具有重要的臨床推廣價值。