疾病診斷名稱與分類編碼對照對提升病案首頁質(zhì)量的意義

（宜賓市第六人民醫(yī)院，四川 宜賓 644000）

病案信息是患者就醫(yī)的原始資料，可為管理、教學(xué)、科研與醫(yī)療相關(guān)返回的制定提供依據(jù)，其是醫(yī)院病案管理工作的主要內(nèi)容。病案首頁指醫(yī)務(wù)人員使用代碼、符號、數(shù)字、文字等方式，將患者相關(guān)治療信息精煉匯總后形成的病例數(shù)據(jù)摘要[1]。病案首頁是整個病案信息的核心部分，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平的集中體現(xiàn)，更是國家法定的醫(yī)療報表數(shù)據(jù)來源，其分類編碼的準(zhǔn)確性對各類疾病的管理、醫(yī)療數(shù)據(jù)檢索工作、臨床路徑開展的順利與否等均有決定性影響，按照規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)填寫病案首頁，對于醫(yī)院病案管理質(zhì)量的提升具有重要意義。筆者通過對住院病案首頁疾病編碼分類進(jìn)行研究，探究改善管理現(xiàn)狀的措施，以期提升疾病診斷名與分類編碼對照準(zhǔn)確性。

一、疾病診斷名稱與疾病分類之間的關(guān)系

疾病診斷名稱是對某個疾病的特定名稱，是其區(qū)別于其他疾病的重要標(biāo)志。理想的疾病名稱具備唯一性，應(yīng)當(dāng)可反映疾病的外在特點(diǎn)或其本質(zhì)。臨床醫(yī)師結(jié)合患者病史和相關(guān)檢查對疾病進(jìn)行鑒別與分類，最終確定相應(yīng)的疾病名稱。編碼員則依據(jù)臨床醫(yī)師對疾病的診斷名稱，進(jìn)行相應(yīng)的國際疾病分類（ICD-10）編碼，且編碼具有唯一性，表示了特指疾病的本質(zhì)，疾病命名是國際疾病分類的基礎(chǔ)[2]。

既往病案管理工作被動性相對較強(qiáng)，病案管理人員從臨床收集到病案信息后，進(jìn)行加工與保存。這種管理模式較為突出的問題就是臨床醫(yī)師和編碼員之間的脫節(jié)，導(dǎo)致疾病的診斷名稱不符合編碼要求，增加了疾病編碼結(jié)果錯誤率，加重編碼人員負(fù)擔(dān)，影響工作效率，因此，尋求一種既保證醫(yī)師在選擇疾病診斷名的快捷性，又能確保編碼準(zhǔn)確性的管理方式，成了病案管理工作發(fā)展的新趨勢，病案管理工作應(yīng)當(dāng)化被動為主動，加強(qiáng)與臨床溝通，協(xié)同其完善好經(jīng)分類對照庫，使其發(fā)揮更大的價值，更好地服務(wù)與臨床。

二、優(yōu)化疾病對照庫建立流程

對照庫的建立是病案管理人員與臨床溝通的過程，首要明確的是對照庫的建立是為服務(wù)臨床而設(shè)計的，不可向壁虛構(gòu)，而應(yīng)當(dāng)做到實事求是，從臨床中來，到臨床中去，雖然國際分類標(biāo)準(zhǔn)是固有不可變的，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案對照組數(shù)據(jù)庫卻可適當(dāng)結(jié)合臨床診療習(xí)慣來建立，建立對照庫的流程可從以下途徑入手。

1.收集臨床診斷名稱

首先從電子病歷系統(tǒng)中調(diào)取近年來出院病案首頁中的診斷名稱，對現(xiàn)有的數(shù)據(jù)進(jìn)行一次全面深刻的分析，收集到的診斷名稱去除重復(fù)名稱后，按照臨床不同專業(yè)進(jìn)行分類，并委派科室主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)對該科室使用的診斷名稱進(jìn)行核對，明確同本科室相關(guān)的常用和規(guī)范診斷名稱[3]。

2.篩選診斷名稱

對收集的診斷名進(jìn)行初步篩選，將口語化和不規(guī)范診斷名去除。臨床醫(yī)師對疾病分類與編碼了解不多，一般依照臨床思維和理念診斷疾病，在未能獲取足夠的相關(guān)檢查參考值的情況下，一般以影像學(xué)或?qū)嶒炇覚z查異常情況或臨床癥狀作為診斷名，如內(nèi)科的超重、氣促、水腫，外科的軟組織多處損傷、眉弓腫物、燙傷等，此類病名無法對應(yīng)ICD-10編碼庫中的病名，但因其診斷名相對規(guī)范，且屬于臨床常用診斷名，符合醫(yī)師診斷習(xí)慣，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行保留。

3.編碼庫對照的建立

3.1 利用疾病診斷名首字母檢索

建立疾病診斷名首字母方式便于臨床醫(yī)師及編碼員迅速從編碼庫中獲得診斷名稱，如冠心病，鍵入“GXB”可檢索，若疾病診斷名較長，可選擇疾病名稱部分或全部鍵入，如伴有虹膜睫狀體炎的繼發(fā)性青光眼，可鍵入“BYHMJZTYDJFXQGY”，也可鍵入“JFXQGY”，輸入首字母越多，與診斷名越貼合，檢索范圍越小，相應(yīng)地也更容易尋找疾病診斷名。

3.2 標(biāo)注關(guān)鍵字

根據(jù)臨床科室和專業(yè)分組，對目前疾病診斷名稱數(shù)據(jù)進(jìn)行分析歸納，規(guī)范化診斷名稱優(yōu)先編碼，根據(jù)臨床書寫習(xí)慣，將檢索關(guān)鍵詞進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)，如與損傷相關(guān)的，以損傷為關(guān)鍵詞，與高血壓相關(guān)疾病，診斷關(guān)鍵詞為“高血壓”。有關(guān)燒傷的疾病，以“燒傷”和“燙傷”為關(guān)鍵詞，因燙傷是臨床常用的診斷名，符合醫(yī)師診斷習(xí)慣，故作特意標(biāo)明，方便其查找。對于診斷名稱不規(guī)范、不明確的，應(yīng)當(dāng)由編碼管理人員與醫(yī)師共同協(xié)商，選擇與診斷名稱相近的分類編碼，必要時，應(yīng)當(dāng)由臨床遵循ICD-10臨床版診斷名稱的規(guī)定進(jìn)行調(diào)整。

3.3 建立編碼審核制度

做好對照字典庫，編碼員進(jìn)行二次核對，明確診斷名稱的編碼，如對診斷名稱編碼存在異議或不明確，應(yīng)當(dāng)與臨床再次溝通，根據(jù)疾病病因病理、臨床表現(xiàn)、解剖部位等確定相應(yīng)編碼。及時更新編碼對照字典庫，使病案為臨床診療提供更加準(zhǔn)確、科學(xué)的數(shù)據(jù)信息。

結(jié)語

隨著醫(yī)院信息化發(fā)展的深入推進(jìn)，電子病歷得以廣泛應(yīng)用，為醫(yī)務(wù)人員查閱、學(xué)習(xí)病歷提供了極大的便利，同時充分發(fā)揮了病案的效用價值。按病種付費(fèi)是未來醫(yī)療發(fā)展的新趨勢，在此背景下，ICD編碼的重要性與必要性更加凸顯，一手ICD記錄由醫(yī)師操作更為合理，故提升疾病診斷名與疾病分類編碼對照的準(zhǔn)確性，可在較大程度上促進(jìn)醫(yī)師對診斷名書寫的規(guī)范性，縮短病案查詢時間，提升病案統(tǒng)計檢索工作效率。