氨溴索注射液致小兒嚴重過敏反應1例

王松 肖志勤 葉榮明

鹽酸氨溴索是一種常見的祛痰藥,用于急慢性呼吸道疾病、支氣管分泌異常等的治療,其療效十分肯定,藥物不良反應少,患者通常能很好耐受,過敏反應極少出現,主要為皮疹,極少報告出現嚴重的急性過敏性反應,在國內外臨床上應用廣泛。藥物過敏反應是一類非常復雜的藥物反應,臨床表現因人不同,因藥也不同,與已知藥物的性質及劑量無關,一般具有較典型的過敏性癥狀或體征,有的輕微的皮疹、發熱、淋巴結腫大,有的血細胞減少、肝腎功能損害,嚴重的出現過敏性休克,由于其發病急,病情進展快,若不及時處理,可對患兒造成生命危險。本文報告1例氨溴索致小兒的嚴重過敏反應,通過本科醫護人員的搶救,患兒安全的度過危險期,警示臨床人員需重視氨溴索的過敏反應。

1 病例資料

患兒,男,1歲。因“咳嗽、咳痰伴發熱 3 d”來本院就診。既往無過敏性疾病史,否認藥物及食物過敏史。入院前給予口服阿莫西林克拉維酸鉀顆粒、復方福爾可定口服液、布洛芬等,未見任何不良反應,治療效果欠佳。入院查體：體溫38.3℃,脈搏135次/min,呼吸 31 次 /min,血壓 84/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),體重 11 kg。急性熱病容,精神尚可,無發紺,面色尚紅潤,未見鼻扇及吸氣性三凹征,全身未見皮疹,咽部充血,雙肺呼吸音對稱、粗,雙肺可聞及散在中量痰鳴音,心音有力,心律整齊,心率135次/min,心前區未聞及雜音,腹部平軟,肝右肋下 1 cm 可捫及,腸鳴音 5 次 /min,四肢端溫暖,神經系統查體未見異常。血常規示：白細胞計數13.5×109/L,中性粒細胞百分比為34%,嗜酸粒細胞百分比為2%,淋巴細胞百分比為57%,血紅蛋白120 g/L,紅細胞計數 4.5×1012/L,血小板計數 280×109/L,C反應蛋白24 mg/L。胸片：雙肺紋理增多、模糊,肺門陰影增濃。大小便正常。入院診斷：急性支氣管炎。

第1天,給予靜脈滴注生理鹽水 100 ml+注射用阿莫西林克拉維酸鉀1.1 g,5%葡萄糖注射液100 ml+炎琥寧注射液80 mg和5%葡萄糖注射液50 ml+氨溴索注射液7.5 mg治療,無異常反應。阿莫西林克拉維酸鉀皮試陰性。每天第1組輸注阿莫西林克拉維酸鉀,氨溴索、炎琥寧輸注前均用鹽水沖管。

第2天,繼續第1天靜脈滴注治療方案,患兒在輸注氨溴索注射液(成都百裕制藥股份有限公司,國藥準字 H20153028,規格 ：1 ml∶7.5 mg)10 min 時頭面部、后背部、左肩部均出現皮膚色風團,伴瘙癢,考慮為蕁麻疹等藥物不良反應。未停藥,給予鹽酸西替利嗪2.5 ml口服和葡萄糖酸鈣注射液10 ml靜脈滴注、爐甘石洗劑 1 ml外用治療,觀察 1 h 后皮疹消退。

第3天,在靜脈滴注氨溴索注射液組溶液5 min時,頭面部出現米粒大小水皰樣皮疹,隨即煩躁不安,面色蒼白,意識模糊,四肢肌張力差,四肢末端涼,無發熱、寒戰,呼吸 50 次 /min,心率 148 次 /min,血壓 65/44 mm Hg,血氧飽和度 80%,伴氣促,脈搏減弱,四肢發紺,皮膚毛細血管再充盈時間延長＞3 s。考慮存在氨溴索引起的藥物過敏性休克,立即停輸氨溴索,予患兒平臥,給予更換輸液管道,吸痰、吸氧、保暖,行心電監護,并給予1∶1000腎上腺素0.3 mg靜脈推注、地塞米松5 mg靜脈推注,生理鹽水補液。5 min 后,患兒意識不清,口唇發紺,四肢濕冷,呼吸 58 次 /min,心率 163 次 /min,血壓 56/42 mm Hg,血氧飽和度 80%,再次予以靜脈推注地塞米松3 mg,并建立靜脈雙通道滴注1.4%碳酸氫鈉50 ml及生理鹽水20 ml+多巴胺注射液5 mg靜脈泵入治療。30 min 后,患兒情緒穩定,神志清楚,面色轉紅潤,四肢肌張力正常,肢端轉暖,心率 130 次 /min,心音有力,呼吸 32 次 /min,血壓 83/61 mm Hg,血氧飽和度97%,休克基本糾正,繼續1/3張液體維持輸液治療,檢查血常規嗜酸性粒細胞0.9×109/L,高于正常值,提示出現過敏反應,血糖、肝腎功能、心肌酶譜及血電解質、腹部彩超均正常。

第4、5天,除停用氨溴索注射液,余重復原治療方案,均無異常反應。

住院第6天,患兒病情穩定后出院,隨訪2周未見異常情況。

2 討論

本例患兒住院過程中藥護人員嚴格按照標準操作程序進行藥物的配制,氨溴索2歲以下兒童用法用量2 次 /d,7.5 mg/次,用藥劑量合理,慢速靜脈輸注,保證了藥品質量和安全性,靜脈滴注藥物之間無配伍禁忌,也可排除藥物的毒性反應,無發熱、寒戰、惡心、嘔吐,排除輸液的發熱反應。患兒既往無藥物食物過敏史,無過敏性疾病史,在住院前口服藥物及本次住院過程中靜脈滴注其他藥物均無異常反應,兩次使用氨溴索均出現過敏樣反應,后停用氨溴索,靜脈滴注其它藥物無相似的過敏癥狀,故高度懷疑氨溴索導致的過敏反應,由于個人體質的不同,很多藥物都有可能導致過敏,氨溴索過敏反應極少出現,皮疹偶有碰到,但過敏性休克極其罕見,有報道氨溴索靜脈滴注致速發型過敏反應［1］和過敏性休克死亡［2］,本例過敏反應符合氨溴索的這種藥物不良反應類型。

氨溴索注射液是國家基本藥物,氨溴索為粘液溶解劑,能刺激呼吸道黏膜腺體分泌,并可分解粘痰中酸性糖蛋白纖維網狀結構,使粘液痰易咳出,用于伴有過多粘液分泌物的急慢性呼吸道疾病,尤其對急慢性支氣管炎、支氣管擴張、支氣管哮喘、肺氣腫有效,可避免肺的并發癥。目前國家藥品不良反應監測中心病例報告數據庫收到有關鹽酸氨溴索注射劑藥品不良反應增多,2019年藥品不良反應信息通報第49期報道,鹽酸氨溴索注射劑存在一定的安全隱患,嚴重過敏反應病例較多,臨床存在不合理使用現象,且在兒童病例中更為突出,故兒科醫師要警惕氨溴索注射液的嚴重過敏反應。氨溴索導致過敏的確切機制其藥品說明書無說明,原因可能為患兒屬過敏體質,或氨溴索與體內蛋白結合成為過敏原,再次應用后發生過敏反應［3］。且未曾獲得該藥致過敏原因的明確報道,其具體原因有待進一步研究,引起過敏反應的物質可能是氨溴索藥物原型,也可能是其降解或代謝產物,亦可能是藥物中的賦形劑及雜質,望有關專家、廣大同行從生物化學、病理生理學、藥理學上進行深入研究,綜合評價效益及風險,及時采取有效措施,最大程度減少同類藥品不良反應的重復發生,兒科醫師使用氨溴索時應充分了解可能產生嚴重過敏反應的風險,嚴格掌握適應癥,生產廠家應加大藥品提純力度,提高藥品質量,加強藥品上市后不良反應監測,完善藥品說明書相關安全性信息,共同保障兒童的用藥安全。

本例患兒的過敏癥狀出現逐漸加重,輸液第1天無異常反應,第2天為較輕的過敏反應,第3天為過敏性休克臨床表現,其具體原因及機制尚不十分清楚,可能和抗體分泌的規律有關,早期過敏反應輕是因為產生抗體少,機體尚未致敏,隨著連續使用氨溴索后,特異記憶細胞產生,抗體數量逐漸累積至產生大量抗體,短時間內通過異常免疫機制引起的全身強烈反應,從而發生組織損傷和生理功能紊亂。本例提醒臨床醫生藥物過敏不一定是馬上發生,很多時候都有“潛伏期”,也就是用藥一段時間后才出現,如果不知道是藥物過敏引起的,繼續用藥,會加重藥物過敏現象。

在兒科臨床工作中,一旦發現患兒有氨溴索注射液過敏反應,若為一般過敏反應,應立即停用,情況好轉者可密切觀察并將藥物記入病歷首頁,或建立患兒藥物禁忌卡片；若患兒有心悸、胸悶、呼吸困難、寒戰、面色蒼白、皮疹、發熱等,應就地搶救,必要時行心肺復蘇；出現休克者,應按危急重癥進行搶救,及時皮下注射腎上腺素和選用起效迅速的糖皮質激素是搶救的關鍵。過敏性休克主要累及循環系統,其次為中樞神經系統和呼吸系統,所有患者均有循環系統損害［4］。休克時外周血管擴張、有效循環血量急驟減少,對一般心功能良好者,應快速補液,補充血容量有利于各重要臟器的灌注,減少臟器功能的受損。若發生呼吸心搏驟停,立即進行復蘇搶救。

本病例提示,為減少鹽酸氨溴索注射劑不良反應的發生,臨床應用時應注意：①詳細閱讀說明書,對藥物的不良反應、注意事項、禁忌癥要有充分的了解,尤其注意兒童用藥的相關規定,嚴格按藥物的用法用量給藥; ②患兒的過敏史,包括藥物過敏史、食物過敏史、過敏性疾病等,對用藥有很大的指導意義,需引起醫師的重視,用藥前應詳細詢問; ③尤其是對過敏體質或高敏狀態等特殊人群,應盡量先考慮口服用藥；④首次用藥30 min內加強監測,及時發現異常,及時對癥處理,確保患兒用藥安全,即使以前使用過氨溴索,后面再用也可能會發生過敏,用藥后仍需監護; ⑤本例表明一旦發生嚴重藥物不良反應,在基層醫院予以及時有效的搶救措施,也能取得滿意的效果；⑥不良反應發生后,除急救外,還應對患方進行安慰,告知不良反應信息,一般不會遺留后遺癥,消除患方的心理顧慮,將不良反應詳細記錄在病歷上并告知家屬,以避免再次應用該類藥物而引起用藥不良反應［5］；⑦封存未輸注完液體,送檢,監測同批次藥品使用；⑧對氨溴索過敏者禁用。