梅建強教授活用藥對治療失眠癥臨證經驗探析※

胡 瑤 梅建強 張碧青

(河北中醫學院研究生學院2018級碩士研究生，河北 石家莊 050091)

失眠癥是臨床常見的睡眠障礙，臨床主要以頻繁而持續的入睡困難和(或)睡眠維持困難并導致睡眠感不滿意為特征。失眠癥反復發作，可對患者及其家庭造成嚴重不良影響，甚者導致意外事故的發生[1]。據中國睡眠研究會調查，我國成年人失眠率高達38.2%，且失眠率與年齡的增長呈正相關[2]。隨著失眠群體的日益龐大，失眠癥的治療日益引發關注，西醫治療大多采用鎮靜催眠類藥物為主，具有起效快、服用方便的優點，但服用日久易產生耐藥性、成癮性、藥物殘留效應等不良反應。失眠癥屬中醫“不寐”“目不瞑”“不得眠”“不得臥”等范疇[3]。中醫治療有其獨特優勢，采用辨證施治的原則，應用中藥湯劑、中成藥、針灸及耳穴貼壓等方法，取得了較好的臨床效果，越來越被醫學界和患者所認可。

藥對，也稱對藥，最早見于《雷公藥對》，是中醫臨床常用的相對固定的2味藥的配伍組合，作為連接藥物與方劑之間的紐帶，也是方劑的基本單位[4]。有關藥對的應用記載首見于《內經》，《素問·腹中論》中的烏賊骨丸和《靈樞·邪客》中的半夏秫米湯，至今仍被臨床所沿用。藥對是基于中醫理論指導，根據藥物的性味歸經、升降沉浮等，對藥物的經驗性組合和運用，力圖達到最佳治療效果，既相互協同，又相互制約。歷代醫學大家及現代醫學名家均善用藥對，因其可靠性高，臨床效果好，對疾病的治療及中醫中藥學的發展具有重要意義。

梅建強，教授，主治中醫師，碩士、博士研究生導師，“十二五”國家中醫重點專科學科帶頭人，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，河北省名中醫。梅教授熟讀經典，師古不拘泥于古，認為失眠癥的病機為腎陽虧虛，肝失調達，人體陰陽平衡失調，神魂不居于肝導致不寐。茲將梅教授臨證按腎陽虧虛證、肝郁氣滯證、心神不寧證、陰虛火旺證歸為4類常用藥對，治療失眠癥療效頗佳，簡述如下。

1 腎陽虧虛證

梅教授認為腎陽虧虛是失眠癥的常見證型，多見于中老年人。一者《溫病條辨》曰：“陽入于陰則寐，陰出于陽則寤。”說明了陰陽與寤寐之間的關系，腎陽虛者，無力與陰抗衡，夜間無法入于陰，則入睡困難，寐而易醒。再者腎陽為五臟陽氣之本，五臟主五神，腎陽虛，五臟功能失調，氣化不利，魂、神、意、魄、志五神失養，不安于其位則失眠。隨著年齡的增長，人體陽氣逐漸衰敗，《千金翼方》提到：“人年五十以上，陽氣日衰，損與日至。”[5]腎陽賴后天精微滋養，而水谷等后天精微須得脾陽之運化，脾陽虛則腎陽無以滋養。加之現代社會生活壓力大，現代人勞倦思慮太過，睡眠和飲食不規律及其他不良生活方式，均可損傷陽氣。因此，梅教授常以溫通脾腎類藥物，使人體陽氣充盛，陰陽相交有序，五臟各司其職，則寤寐節律正常。腎陽虧虛證見：入睡困難，早醒，腰膝痠軟，畏寒怕冷，肢體水腫，小便清長，夜尿頻多，耳鳴，視物模糊，舌淡，苔白，脈沉細。

1.1 補骨脂-鹿角霜 用于腎陽虛弱，脾腎不足者。補骨脂辛、苦、溫，入腎、脾經,具有溫腎助陽、納氣、平喘的功效，可用于治療遺尿尿頻，腰膝冷痛，腎虛作喘等，《本草經疏》提到:“補骨脂，能暖水臟，陰中生陽，壯火益土之要藥也。”鹿角霜性溫，味咸入腎經，溫腎助陽之效顯著，《醫學入門》曰：“治五勞七傷羸瘦，補腎益氣，固精壯陽，強骨髓，治夢遺。”腎為人體先天之本，腎陽虛衰，則溫煦失職，二者皆性溫入腎經，合用可增強溫腎助陽之功，亦能補益脾土，陽氣充足，則可夜入于陰，改善失眠狀況。

1.2 附子-肉桂 適用于命門火衰，陽氣虛弱者。附子辛、甘、大熱，具有回陽救逆、補火助陽、散寒止痛之效，《本草備要》中記載，附子“補腎命火，逐風寒濕”。加之附子辛熱，其性走而不守，能通行十二經，故凡陽氣不足之證均可用之，尤擅補益腎陽，常配伍肉桂。藥理研究表明，附子具有一定的鎮靜和麻醉作用[6]。肉桂辛、甘、大熱，入腎可補火助陽，引火歸元，散寒止痛，入心、肝可活血通經，王好古曾說肉桂可“補命門不足，益火消陰”。肉桂中含有的肉桂醛對小鼠有明顯的鎮靜作用，肉桂對中樞神經具有抑制作用的同時，還能使體溫低下的動物體溫升高[7]。附子善走，通行十二經，可引肉桂入腎經，直達元陽之位。二者皆為大熱之品，現代藥理研究表明均有鎮靜作用，合用可增強溫補腎陽、鎮靜安神之效，亦可避免附子溫燥之性[8]。另外，二者皆有小毒，需注意藥物用量和煎煮方法。

1.3 桂枝-茯苓 為經方常用藥對，如苓桂術甘湯、五苓散等。桂枝性溫，味辛、甘，具有溫通經脈、助陽化氣之功，《本經疏證》提到：“凡藥須究其體用，桂枝能利關節，溫經通脈，此其體也。”又《素問·陰陽應象大論》載：“味厚則泄，氣厚則發熱，辛以散結，甘可補虛。故能調和腠理，下氣散逆，止痛除煩，此其用也。”故桂枝亦能補虛除煩，平沖降逆。茯苓味甘、淡，淡能利竅，甘以助陽，入肺腎利水滲濕，歸心脾健脾寧心，《本草衍義》載：“茯苓、茯神，行水之功多，益心脾不可闕也。”《淮南子》云“千年之松,下有茯苓”,為松根有之余氣,伏藏于地中不外透,故茯苓又善收斂心氣之浮越以安魂定魄[9]。桂枝與茯苓合用，用意有二：一有“通陽不在溫，而在利小便”之意，茯苓利水之功顯著，使水濕之邪經由小便而去；二有補中寓散之意，防止桂枝溫補太過，而生辛溫過燥之弊。故與茯苓為伍，既通利水濕之邪，又安魂定志，可謂一舉兩得。

2 肝郁氣滯證

《普濟本事方》提到：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也。”闡明了失眠的病因，肝受邪而魂不得歸則失眠。《血證論·臥寐》中亦寫到：“人寤則魂歸于目，寐則魂歸于肝。”肝主疏泄，各種情志問題皆可使人體氣機不暢，導致肝疏泄失司，肝氣郁滯，魂無以歸則失眠。因此，梅教授認為肝失條達為失眠的關鍵因素，其臨床證型為肝郁氣滯證，以疏肝理氣類藥物調暢情志，疏理氣機，肝疏泄有常，則魂歸而寐。肝郁氣滯證見：不寐多夢，甚則徹夜難眠，煩躁易怒，善太息，胸中窒悶，乳房或脅肋脹痛，頭目昏沉，舌紅苔黃，脈弦而數。

2.1 柴胡-白芍 柴胡入肝、膽經，為治肝氣郁結之要藥，可用于胸脅脹痛，脘腹疼痛，月經不調等，《滇南本草》中載其“行肝經逆結之氣，止左脅肝氣疼痛，治婦人血熱燒經，能調月經”。實驗表明，多種柴胡制劑及柴胡中提取的柴胡粗皂苷均有明顯鎮靜作用[10]。白芍酸斂入肝經，養血柔肝，緩中止痛，斂陰止汗，用于治療胸脅疼痛，自汗盜汗，月經不調。《滇南本草》載：“瀉脾熱，止腹疼，止水瀉，收肝氣逆疼，調養心肝脾經血，舒經降氣，止肝氣疼痛。”藥理研究表明，白芍具有鎮靜作用，可增強環己巴比妥鈉的催眠作用，芍藥注射液皮下注射也能延長戊巴比妥鈉的催眠時間[11]。徐大椿《醫略六書·雜病證治》云：“柴胡疏肝郁以調經……白芍斂陰血能資任脈……”柴胡疏肝氣郁滯，白芍斂陰血內守，二藥合用，一疏一斂，相互為用，則疏肝而不傷陰血，斂肝而不郁滯氣機。

2.2 川芎-香附 川芎，入肝、膽經，王好古言其“搜肝氣，補肝血，潤肝燥，補風虛”。其味辛，行氣開郁，祛風燥濕，活血止痛，《綱目》中記載：“燥濕，止瀉痢，行氣開郁。芎藭，血中氣藥也，肝苦急以辛補之，故血虛者宜之；辛以散之，故氣郁者宜之。”辛味能散、能行，散風寒瘀阻，行氣活血，適用于胸脅刺痛，癥瘕腹痛，經閉痛經，頭痛，風濕痹痛等。藥理研究表明，川芎揮發油經鼻腔給藥可提高小鼠痛閾值，縮短其睡眠潛伏期，并延長睡眠時間，同時可延長戊巴比妥誘導的小鼠睡眠時間以及增加閾下劑量小鼠進入睡眠的比例[12]。香附，具有行氣解郁、調經止痛之功，《滇南本草》中記載：“調血中之氣，開郁，寬中，消食，止嘔吐。”又有《綱目》載：“散時氣寒疫，利三焦，解六郁，消飲食積聚，痰飲痞滿……婦人崩漏帶下，月候不調，胎前產后百病。”其味辛、微苦、微甘，辛以散瘀行氣，甘以補益和緩，利三焦，解六郁，為氣病之總司，婦科之主帥。配合川芎，上可祛風止頭痛，中可行氣解郁結，下可活血調經帶，亦能通絡止痹痛。

2.3 石菖蒲-郁金 石菖蒲，化濕開胃，開竅豁痰，醒神益智，《日華子本草》載其“除風下氣，除煩悶”，又《名醫別錄》云“聰耳目，益心智”，故可用于心胸煩悶，神昏癲癇，健忘耳聾。藥理研究發現，石菖蒲對中樞神經系統具有雙向調節作用，既可鎮靜安神(鎮靜、抗驚厥)，又可醒腦開竅(興奮、抗抑郁)，對腦組織和神經細胞具有良好的保護作用[13]。郁金行氣化瘀，清心解郁，《本草備要》曰：“行氣，解郁；泄血，破瘀。涼心熱，散肝郁。治婦人經脈逆行。”用于經閉痛經,胸腹脹痛、刺痛，熱病神昏，癲癇發狂等。石菖蒲辛溫以開竅醒神化濕，郁金體輕氣竄，入氣分以行氣解郁，兩藥相配為伍，共奏豁痰開竅、行氣解郁、寧神益志之功效。

2.4 佛手-玫瑰花 佛手雖為辛溫之品，卻無燥烈之弊，入肝、脾、肺經，具有疏肝理氣、和胃止痛之功，《本草再新》云：“治氣舒肝，和胃化痰，破積，治噎膈反胃，消癥瘕瘰疬。”可用于肝胃氣滯，胸脅脹痛，胃脘痞滿等。玫瑰花，《本草正義》言其“氣分藥之中，最有捷效而最為馴良者”，表明其行氣解郁之功顯著。又《本草再新》云“舒肝膽之郁氣，健脾降火。治腹中冷痛，胃脘積寒，兼能破血”。適用于肝氣郁結所致胸膈滿悶，脘脅脹痛，乳房作脹，月經不調。二藥氣味芳香，清而不濁，辛香走竄，入肝、脾經，合用疏肝理氣，和胃止痛，使氣暢則郁消，通則不痛。

3 心神不寧證

《素問·六節臟象論》云：“心者，生之本，神之變也，神得守則寐，失守則不寐。”表明心神對失眠有重要影響，任何原因使“神”的下降、內藏受擾均可導致失眠[14]。此證型為心神不寧證。醫學大家孫思邈治療失眠時尤善使用鎮魄安魂類藥物，如磁石、龍骨、遠志、酸棗仁等。梅教授深諳此法，用藥時常加入鎮靜、寧心、安神類藥物，使心神通明，心神得守則夜寐安。心神不寧證見：寐淺多夢，甚則噩夢紛紜，思慮過多，心悸怔忡，善驚易恐，坐臥不安，舌苔薄，脈虛數或結代。

3.1 龍骨-牡蠣 二者配伍出自《傷寒論》桂枝甘草龍骨牡蠣湯，主要用于治療煩躁心悸、心陽內傷之癥。龍骨甘澀，可鎮靜安神，斂汗澀精，適用于神經衰弱，心悸心慌，失眠多夢，自汗盜汗，遺精遺尿，《名醫別錄》記載：“療心腹煩滿，四肢痿枯，汗出，夜臥自驚，恚怒，伏氣在心下不得喘息，腸癰內疽，陰蝕，止汗，縮小便，尿血，養精神，定魂魄，安五臟。”牡蠣重鎮安神，平肝潛陽，用于驚悸失眠，眩暈耳鳴，煅牡蠣收斂固澀，用于自汗盜汗，遺精崩帶，《海藥本草》記載：“主男子遺精，虛勞乏損，補腎正氣，止盜汗，去煩熱，治傷寒熱痰，能補養安神，治孩子驚癇。”二藥合用，入肝經平肝熄風，入心經鎮驚安神，入腎經收斂固澀。又如張錫純《醫學衷中參西錄》所云：“龍骨入肝以安魂，牡蠣入肺以定魄，魂魄者心神之左輔右弼也。”二者相伍，安魂定魄，鎮驚安神。

3.2 酸棗仁-五味子 常見配伍方劑如天王補心丹，多用于陰血虧損、心神失養、心腎不交之失眠。酸棗仁酸甘，入肝、膽、心經，具有補肝、寧心、斂汗、生津之效，《名醫別錄》載：“主煩心不得眠，臍上下痛，血轉久泄，虛汗煩渴，補中，益肝氣，堅筋骨，助陰氣，令人肥健。”王好古也曾言其“治膽虛不眠，寒也，炒服”。現代藥理研究表明，酸棗仁中總黃酮和總皂苷均有抗失眠作用[15]。五味子，收斂固澀，益氣生津，補腎寧心，尤適用于心悸失眠，遺尿尿頻，自汗盜汗，津傷口渴。二者皆為酸甘之品，甘以補虛，寧心安神，酸以收斂固澀，斂汗滋陰，共奏寧心、補肝、滋腎之功。

3.3 珍珠母-磁石 珍珠母，平肝潛陽，安神定驚，清肝明目，《中國醫學大辭典》載：“滋肝陰，清肝火。治癲狂驚癇，頭眩，耳鳴，心跳……小兒驚搐發痙。”《飲片新參》亦云：“平肝潛陽，安神魂，定驚癇，消熱痞、眼翳。”珍珠母咸寒，入肝、心經，肝開竅于目，故其平肝定驚同時，亦可治療目疾。現代藥理研究發現，珍珠母對小鼠具有鎮靜安眠作用，其寡肽類成分可能是藥效的物質基礎之一[16]。磁石，平肝潛陽，聰耳明目，鎮驚安神，《名醫別錄》載：“養腎藏，強骨氣，益精除煩，通關節，消癰腫，鼠瘺，頸核，喉痛，小兒驚癇。”又《本草從新》云：“治恐怯怔忡。”二藥性味咸寒，皆重鎮之品，咸寒以入心腎，重鎮以安神，亦平肝潛陽，聰耳明目。

3.4 合歡皮-首烏藤 合歡皮性平，味甘，入心、肝、肺經，解郁安神、活血消腫，適用于心神不安，憂郁失眠之癥。《本草匯言》云：“合歡皮，甘溫平補，有開達五神，消除五志之妙應也。……味甘氣平，主和緩心氣，心氣和緩，則神明自暢而歡樂無憂。”闡述了合歡皮開達五神、寧心解郁的作用。首烏藤味甘，性平，入心、肝經，具有養血安神的功效，可用于失眠多夢，血虛身痛。《本草正義》言其“治夜少安寐”，《飲片新參》亦載“養肝腎，止虛汗，安神催眠”。合歡皮解郁，首烏藤安神，一活血，一養血，使心肝兩臟氣機通暢，精血充盛，則神魂得其濡養，各司其職。

4 陰虛火旺證

歷代許多醫家均認為，失眠病機總屬陰陽相交失衡，臟腑功能失調，其中腎陰虧虛為根本病因。腎為陰中之陰，總領一身之陰氣，《景岳全書》謂：“五臟之陰氣，非此不能滋。”腎陰虛，一則不能上濟于心，致心火亢盛，心神受擾，則煩躁失眠；二則不能涵養肝木，致肝火旺盛，郁而化火，上擾心神則失眠。臨床常見陰虛火旺之證。因此梅教授補腎陽時，亦注重滋腎陰，清虛熱，使火無從而化，心神不受其擾。陰虛火旺證見：入睡困難，易醒，醒后復難入寐，潮熱盜汗，口燥咽干，心悸心煩，腰膝痠軟，耳鳴，健忘，舌紅少津，脈細數。

4.1 知母-黃柏 常見配伍方劑如知柏地黃丸(《癥因脈治》)，臨床常用于治療陰虛火旺所致骨蒸潮熱，虛煩盜汗，頭暈目眩，耳鳴耳聾等癥。知母苦寒而不燥，用于高熱煩渴，肺熱燥咳，骨蒸潮熱，內熱消渴之癥。王好古曰：“瀉肺火，滋腎水，治命門相火有余。”又張元素言：“涼心去熱，治陽明火熱，瀉膀胱腎經火。”故知母上可清肺熱、除煩悶，中可涼胃火、治消渴，下可瀉虛火、滋腎陰，上中下三焦同治，肺胃腎三臟同調。黃柏苦寒降泄，善瀉腎火，清下焦濕熱，《得配本草》載：“以黃柏補水，以其能清自下泛上之陰火，火清則水得堅凝，不補而補也。”常用于骨蒸勞熱，消渴，盜汗，熱淋，遺精，濕熱瀉痢。知母清瀉上中下三焦之實火、虛火，黃柏助其降瀉腎中虛火，亦滋腎陰，二藥合用滋陰降火之效如神，正如《本草綱目》所載：“蓋黃柏有治膀胱命門中之火，知母能清肺金，滋腎水之化源，故潔古、東垣、丹溪皆以為滋陰降火要藥，上古所未言也。”適用于煩躁失眠，燥熱咳嗽，骨蒸潮熱，虛煩盜汗，口渴咽干，小便淋澀，帶下，遺精。二者皆為苦寒之品，故脾胃虛弱者忌服。

4.2 百合-生地黃 張仲景《金匱要略》百合地黃湯為養陰清熱方劑，是治療百合病之陰虛內熱證的常用方劑。百合入心、肺經，養陰潤肺，清心安神，用于虛煩驚悸，失眠多夢，陰虛久咳，《日華子本草》云：“安心，定膽，益志，養五臟。”現代藥理研究表明，百合能增加戊巴比妥鈉睡眠時間及閾下劑量的睡眠率，還能夠顯著縮短戊巴比妥鈉及氯苯丙氨酸致失眠模型動物的睡眠潛伏期，提示百合有明顯的鎮靜催眠作用[17]。生地黃甘寒，入心、肝、腎經，具有清熱涼血、養陰、生津之效，用于熱病煩渴，陰虛內熱，骨蒸勞熱，內熱消渴。二者皆甘寒清潤之品，一清心養陰，一涼血生津，滋而不膩，相得益彰。

小 結

梅教授治療失眠癥療效顯著，在審癥求因基礎上結合辨證論治，將中藥傳統功效與現代藥理作用相結合，靈活運用藥對，以發揮藥物最佳效果，達到標本同治的目的。此外，梅教授還特別重視對患者的心理疏導和睡眠衛生教育，順應人體睡眠規律，讓患者對睡眠有正確的認識，切忌夸大睡眠的作用，使患者產生睡眠恐懼，消除其顧慮。