運用中醫辨證思維從腎論治兒童抽動障礙

郭妹冉 裴靜愉 裴洪美 魯 倩 黃 茂

(河北中醫學院第一附屬醫院兒童康復科，河北 石家莊 050011)

抽動障礙是一種起病于學齡前期及學齡期的神經精神性疾病，運動抽動和(或)發聲抽動為其主要發作特點，常起病隱匿，病程遷延[1]。其致病原因較為復雜，現代醫學認為與神經遞質的合成與釋放異常、神經解剖學改變、免疫系統的失調以及社會環境壓力過大等因素有關[2]。受多種因素的綜合作用，其表現形式亦多種多樣，嚴重影響患兒的正常生活及社交。

歷代中醫典籍中未查找到抽動障礙的病名，從與抽動障礙相近的癥狀描述中發現，中醫常將本病歸屬于“肝風證”“筋惕肉瞤”“慢驚風”等范疇[3]。我們長期臨證發現此病與情志、飲食、先天稟賦及外感等因素密切相關，病位主要在腎，與心、肝、肺有關，其發病基礎為腎常不足，治療應注重滋腎補水，并協調全身臟腑，根據不同病機配以益精、降火、熄風、化痰等治法，針藥并用的綜合治療手段，臨床療效顯著。

1 病機及證型分析

1.1 志精不充、神機失御型 《中藏經》曰：“腎者精神之舍，性命之根。”精氣歸藏于腎，腎氣充足，則精固藏得當，腦髓飽滿，神乃自生。而精舍志，志意御精神，《類經》有云：“志意者，統言人身之五神也。”志意和則精神定，志意可調節其他精神意識動作行為。李亞群等[4]以志意理論為出發點，認為不論運動抽動，還是發聲抽動，總屬腎志不足，以益腎強志為主要治法治療，療效顯著。小兒腎常不足是致抽的內在基礎，腎虛則封藏失司，精氣不能內守，精虧則志意不充，神機不安，精神不專[5]，導致精神、意識、運動等調控能力下降，進而出現言語、行為、動作的異常，如囈語穢語、努嘴聳鼻、睡眠不安、多夢易醒、舌淡苔白、脈弱等表現。

1.2 心腎不交、心火獨亢型 心腎關系較密切，心屬火居于上，火中有真陰，腎屬水居于下，水中有真陽，腎水上濟于心，則心火不亢；心火下煦于腎水，則腎水不寒，心腎水火互藏，陰陽相合[6]。正如《外經微言》所記載：“心中之液，即腎內真水也。腎之真水旺，而心火安。腎之真水衰，而心火沸。是以心腎交而水火既濟，心腎開而水火未濟也。”小兒嬉戲無常，易喜易恐，情志不知節制，加之小兒生理特點，則腎陰易虛，上涵心陰不足，心陰斂陽失節，以致心陽易盛，心火獨亢，如《辨證錄》中記載：“心腎不交，則水火無既濟之好，覺一身上下，無非火氣。”故表現為皺眉眨眼、來回側視、吐弄舌頭、點頭咧嘴、旋轉跳躍、失眠健忘、口舌生瘡、小便短赤等，日久則心神失養，陽不入陰，以致神不守舍，神明失主，出現異聲穢語、睡眠多夢、煩躁不寧、面紅目赤、舌紅苔薄、脈數等表現。

1.3 陰虛陽亢、肝風煽動型 腎生髓主骨，肝藏血主筋，肝腎精血同源，相輔相成；腎司封藏，肝職疏泄，二者相互制約，開闔有度；腎屬水，肝屬木，腎為肝之母，腎陰滋肝陰可防肝陽太過。若真陰虧損，則精血虛少，筋骨失于榮養，肢體不得舒，則見骨節筋脈抽掣拘攣[7]；腎藏精主靜，肝主氣主動，小兒受驚則肝升太過，精氣隨之行于上，以致虛火上浮，神不得安，則見惕惕而動；現代電子游戲或電視節目等剝奪小兒睡眠，亦使腎陰不得滋養，腎陰虛累及肝陰，肝腎陰虛，以致內風搖動，則見筋攣目瞤[8]；小兒嗜食零食，零食中多輔料、添加劑，五味中多屬咸，消耗腎陰，陰不制陽，水不涵木，導致肝陽上亢，虛風內動，則肢瘛而拘。此類病機總屬或轉歸為陰虛陽亢，肝風煽動，表現為聳鼻噘嘴、四肢抖動、頻繁擤鼻吐痰、煩躁不安、五心煩熱、夜寐欠安、舌紅少苔、脈弦細數等。

1.4 肺腎兩虛、風痰內蘊型 《外經微言》指出：“岐伯曰：腎交肺而肺益生腎，則腎有生化之源，山下出泉涓涓正不竭也。”肺金生腎水，腎水潤肺金，肺腎既濟，母子相生，則水道暢達。《血證論》有云：“人身津液之水，生于腎中，寄居胞室，隨氣而上，布于肺經，是為津液。津液散布，則不凝結而為痰矣。”“夫痰為津液所凝，而津液之生原于腎。”故水氣蒸化布散失常，責之在肺腎。小兒弱于肺腎，則津液易停聚，進而成痰。痰浮于肌表，則腠理不密，衛表不固，極易外感，外風引動內風，風亦夾裹痰，內外引動，則風痰無孔不入，進而發為抽動癥狀[9]，亦如《湯頭歌訣》所云：“風痰癱瘓小兒驚”。其癥狀表現多樣，如擠眼皺額、面頰抽動、頻頻清嗓、聳肩扭腰、四肢抖動、舌淡苔白膩、脈滑等，且此類抽動常于感冒或受涼后出現或加重。

2 辨證治療

治療上應將滋補腎臟居于首位，兼顧心、肝、肺臟。針藥并用，針對不同病機選擇相應主藥及主穴，并隨癥加減藥物及穴位。若有頭部不自主搖動，加葛根、桔梗，配玉枕、天柱；若有手抖，加桑枝、伸筋草，配天府、尺澤；若有頻繁皺眉，加菊花、石決明，配陽白、魚腰；若有踢腿，加桑枝、伸筋草，配飛揚、風市；若聳鼻，加蒼耳子、辛夷，配迎香、印堂；若有清嗓子，加陳皮、半夏，配天突、膻中等。

2.1 補腎填精、強志御神法 針對志精不充，神機失御的病機，以地黃煎丸(《圣濟總錄》)加減治療，藥物組成：熟地黃、黃精、鹿茸、茯神、甘草等。熟地黃入足厥陰肝經及足少陰腎經，重在益精填髓，《本草備要》中明確記載：“(熟地黃)滋腎水，補真陰，填骨髓，生精血”故以熟地黃為君藥。黃精，味甘性平，可補氣養陰，益腎填精，現代藥理研究證實黃精有提高免疫力的作用[10]；鹿茸味咸，入足厥陰肝經及足少陰腎經，為血肉有情之品，可補腎壯陽，益精養血，與黃精同用不僅可增強益精填髓之效，也使陽氣得補，以防滋陰太過，故與黃精共為臣藥。茯神出伎巧而益智，可安神定魄，寧養精神，《藥鑒》云：“(茯神)氣平，味甘……專理心經……開心益智，安魂定魄。養精神。”現代藥理研究證實茯神有良好的中樞抑制作用和較強的鎮靜效果[11]，故為佐藥。甘草調和諸藥，為使藥。全方共用，滋腎補精以益智，強志充髓以御神，共奏強志益精、御神除風之效。

針刺處方主穴常選用懸鐘(雙)、四滿(雙)、玉枕(雙)、四神聰等穴，并隨癥加減配穴。其中懸鐘、四滿用補法，玉枕、四神聰平補平瀉。懸鐘為髓會，補之可補髓海之不足，黃新格等[12]研究懸鐘等穴對延緩腦衰老的治療效應，進一步證實其充腦生髓的作用；四滿穴位于足少陰腎經，又名髓府，是全身精氣凝聚之處，也是沖脈與腎經的會穴，補之可益腎充髓；玉枕為足太陽膀胱經穴，督脈之關，《千金翼方》云“治頭風搖動，灸腦后玉枕中間七壯”，《針灸大成》亦記載“囟會連于玉枕，頭風療以金針”，故用玉枕以醒腦熄風；四神聰為經外奇穴，善治神志病，《太平圣惠方》記載：“頭風目眩，狂亂風癇”，刺之以安神定志，益智醒腦。諸穴合用，可益精髓，安神志。

例1 崔某，女，6歲。2019-06-30初診。主訴：聳鼻2年，加重并眨眼1個月。診見：患兒聳鼻，眨眼，睡時囈語伴右側上肢抖動，脾氣可，膽子小，注意力欠佳，易走神，納可，寐不安，二便調，舌淡苔白，脈弱。西醫診斷：抽動障礙。中醫診斷：慢驚風病，證屬志精不充，神機失御。治宜補腎填精，強志御神。處方：熟地黃10 g，黃精9 g，鹿茸6 g，茯神15 g，辛夷10 g，菊花12 g，桑枝10 g，甘草12 g。共14劑，日1劑，水煎，早晚分服。并配合體針治療，選取懸鐘(雙)、四滿(雙)、玉枕(雙)、四神聰、神庭、迎香(雙)、陽白(雙)、天府(右)，補瀉方法同上述，留針30 min，每日1次。2019-07-20二診，患兒睡時上肢抖動消失，眨眼減輕，方中去桑枝，菊花改為8 g，繼服14劑，取穴去天府，余皆同前。2019-08-05三診，患兒無眨眼，聳鼻減輕，注意力較前集中，方藥去菊花，辛夷改為7 g，取穴去陽白，繼續治療2周，患兒抽動動作基本好轉。

2.2 瀉南補北、交通心腎法 針對心腎不交、心火獨亢型抽動障礙，常用黃連阿膠湯加減治療。藥物組成：黃連、白芍、阿膠、遠志等。黃連味苦，入手少陰心經，瀉心火力強，《長沙藥解》載：“味苦……清心退熱，瀉火除煩。”現代藥理研究證實黃連具有消炎、抗病毒、抗氧化等多種功效[13]。白芍味酸性寒，以斂陰液，合黃連苦瀉心火；阿膠色黑，入通于腎，補益腎中之陰，加之白芍和營斂陰，以助收陰，使腎陰得滋而心火得平，共為臣藥。遠志交通心腎，定心氣而安腎，《本草新編》載：“遠志定神，則君心寧靜而心氣自通于腎矣。”為佐使藥。全方合用使水火既濟，心神得寧，腎陰得充，共奏瀉南補北、交通心腎之妙。

穴位常選取神門(雙)、內關(雙)、復溜(雙)、照海(雙)等。神門、內關行瀉法以瀉心火，復溜、照海行補法以補腎水。神門為手少陰心經之原穴、輸穴，為火之子，瀉之體現實則瀉其子之義[14]，《針灸大成》亦載：“面赤喜笑……狂悲狂笑……心性癡呆，健忘……大小人五癇。”內關為心包經之絡穴、八脈交會穴(交于陰維脈)，與神門穴同行瀉法共奏清心瀉火、寧心安神之效。復溜穴為腎經之經穴，屬金，金為水之母，補之體現虛則補其母之義，照海穴為八脈交會穴，交于陰蹺脈，是滋腎之要穴，《針灸大成》云：“潔古曰：癇病夜發灸陰蹺，照海穴也”，與復溜合用共滋腎水。諸穴合用，共奏瀉心火、補腎水、水火既濟之功。

例2 丁某，男，9歲。2019-12-05初診。主訴：喉中發聲2個月，抖肩1個月。診見：患兒喉中發“呲”聲，吐唾沫為主，較頻繁，抖肩，于緊張及看電視時明顯，注意力不集中，易激動，煩躁，敏感，脾氣大，納可，寐不安，二便調，舌紅苔薄，脈數。西醫診斷：抽動障礙。中醫診斷：慢驚風病，證屬心腎不交，心火獨亢。治宜瀉南補北，交通心腎。處方：黃連9 g，黃芩6 g，白芍9 g，阿膠9 g，麥冬9 g，遠志12 g，木瓜15 g，全蝎9 g，牛蒡子12 g，甘草12 g，甜葉菊3 g。共14劑，日1劑，水煎，早晚分服。針刺處方：神門(雙)、內關(雙)、復溜(雙)、照海(雙)、廉泉、肩髃(雙)、大陵(雙)、神庭。補瀉同前法，留針30 min，每日1次。2019-12-20二診，患兒抖肩減輕，睡眠較前好轉，情緒較前穩定。調整治療方案：處方去黃芩，木瓜改為9 g，全蝎改為6 g，余同前，繼服2周。2020-01-05三診，患兒喉部發聲明顯減少，抖肩消失，寐安，注意力較前好轉，上方去木瓜、全蝎，牛蒡子改為8 g，針刺處方去肩髃、大陵，余皆同前，繼續治療14 d，患兒病情基本穩定。

2.3 滋陰潛陽、息風止動法 針對陰虛陽亢、肝風煽動的病機，以大定風珠化裁，中藥處方：龜甲、酸棗仁、龍骨、白芍等。龜甲能滋肝腎之陰，潛浮越之肝陽，《本草新編》中記載：“龜甲……專補陰衰，善滋腎損，復足真元”。現代藥理研究[15]證實龜甲富含膠原蛋白及氨基酸，其抗氧化功能較強，可有效延緩衰老，促進生長發育，故為君藥。酸棗仁味酸，龍骨味澀，皆可平肝陽。《本草經解》：“棗仁味酸益血，血行風息。”《長沙藥解》：“棗仁酸收之性，斂攝神魂。”《本草思辨錄》載：“(龍骨)能收斂浮越之正氣，安魂魄，鎮驚癇。”酸棗仁重在斂，龍骨平肝又安神，共為臣藥。而白芍不僅可益營血，養氣陰，還可行氣，使肝得平斂又不失條達，正如《馮氏錦囊秘錄》謂“能瀉肝家火邪，補勞退熱，除煩益氣”，《本草逢原》謂“斂津液而益營血，收陰氣而瀉邪熱”，故為佐使藥。諸藥共用，可滋陰養液以熄風，平肝潛陽以止動。

穴位常用合谷(雙)、太沖(雙)、太溪(雙)、百會等。合谷與太沖行瀉法，太溪行補法，百會平補平瀉。合谷為手陽明大腸經之原穴，主治小兒驚風，正如《針灸大成》所載：“合谷主唇吻不收，喑不能言，口噤不開，偏風。”太沖為足厥陰肝經之輸穴、原穴，主治小兒驚風、癲狂、癇證。《馬丹陽十二穴歌》言：“太沖足大趾，節后二寸中。動脈知生死，能醫驚癇風”。合谷與太沖，又名四關，二者合用即開四關，可調節全身氣血運行，調和情志[16]。太溪穴為足少陰腎經之輸穴、原穴，主滋補腎陰、腎水，百會為督脈及足太陽膀胱經的交會穴，督脈為陽脈之海，主神志，針刺百會可醒腦開竅。太溪與四關同用，既可滋腎陰，又潛肝陽。全穴共暢滋水涵木、息風止痙之功。

例3 崔某，男，11歲。2019-08-06-初診。主訴：頭部不自主搖動2年。診見：頭部不自主搖動，伴皺眉、縮鼻，可見肢體抽動癥狀，甩手，踢腿，精神煩躁，無喉部怪聲、穢語，無強迫、刻板行為。納可，寐少，二便調，舌紅而少苔，脈細數。西醫診斷：抽動障礙。中醫診斷：慢驚風病，證屬陰虛陽亢，肝風煽動。治宜滋陰潛陽，熄風止動。處方：龜甲12 g，炒酸棗仁12 g，龍骨15 g，白芍12 g，枸杞子10 g，全蝎6 g，辛夷5 g，炒蒼耳子10 g，甘草10 g。共14劑，日1劑，水煎，早晚分服。并配合體針治療，取合谷(雙)、太沖(雙)、太溪(雙)、百會、天柱、魚腰(雙)、印堂、天府(雙)、飛揚(雙)等穴，補瀉方法同上述，留針30 min，每日1次。2019-08-30二診，患兒皺眉、縮鼻明顯好轉，甩手、踢腿癥狀基本消失，煩躁較前好轉，睡眠較前安穩，原方去菊花、桑枝，繼服14劑；針刺穴位去天府、飛揚，其余同前。2019-09-17三診，患兒偶有頭部不自主搖動，余癥基本消失，情志平穩，原方去辛夷、炒蒼耳子，針刺穴位去魚腰、印堂，余治療同前，繼續治療2周，頭部不自主搖動基本消失。

2.4 滋養金水、息風滌痰法 針對肺腎兩虛、風痰內蘊的病機，方以玉真散化裁，處方：阿膠、防風、半夏、天麻等。阿膠入肺、肝、腎經，可滋養肺腎之陰，如《本草新編》所載“(阿膠)堅骨滋腎，乃益肺之妙劑，生陰之靈藥”，故為君藥。防風辛溫發散外感，半夏可化痰除濁陰，共除風化痰，如《雷公炮制藥性解》載：“防風辛走肺，為升陽之劑，故通療諸風。”《長沙藥解》載：“(半夏)下沖逆而除咳嗽，降濁陰而止嘔吐……平頭上之眩暈。”現代藥理研究證實生半夏、姜半夏具有抗驚厥、鎮靜、抗炎等作用[17]，共為臣藥。天麻可熄肝風、平肝陽，《雷公炮制藥性解》載“治小兒驚悸風癇，祛諸風麻痹不仁，主癱瘓語言不遂……活血脈，通九竅”，為佐使藥。諸藥合用，共奏滋養金水、熄風滌痰之功。

常用穴位有關元(雙)、尺澤(雙)、外關(雙)、豐隆(雙)等。關元、尺澤行補法，外關、豐隆行瀉法。關元為任脈、小腸經之募穴，亦是足三陰經與任脈的交會穴，補之可培補元氣、回陽固脫。尺澤為手太陰肺經的合穴，《針灸大成》記載該穴可治小兒慢驚風。外關為手少陽三焦經之絡穴，也是八脈交會穴，交于陽維脈，陽維脈聯絡各陽經，該穴瀉法刺之可發散風寒。豐隆為足陽明胃經之絡穴，是臨床常用化痰要穴，如《針灸大成》所載：“豐隆主厥逆……風痰頭痛……登高而歌，棄衣而走。”諸穴合用，共奏補益肺腎、除風化痰之妙。

例4 趙某，男，10歲。2020-01-12初診。主訴：眨眼3年余。診見：眨眼頻率較高，偶有鼓肚子，精神緊張時頻率加重，脾氣可，小動作多，晨起鼻塞，打噴嚏，納寐可，二便調，舌淡苔白膩，脈滑。西醫診斷：抽動障礙。中醫診斷為：慢驚風病，證屬肺腎兩虛，風痰內蘊。治宜滋養金水，熄風滌痰。中藥處方：阿膠9 g，防風15 g，半夏15 g，天麻12 g，蒼耳子9 g，菊花12 g，桔梗12 g，竹茹12 g，葛根9 g，甘草12 g，共14劑，日1劑，水煎，早晚分服。針刺處方：關元(雙)、尺澤(雙)、外關(雙)、豐隆(雙)、攢竹(雙)、迎香(雙)、中脘、天樞(雙)、神庭。補瀉同前法，留針30 min，每日1次。2020-1-26二診，患兒鼓肚子減輕，鼻塞好轉，調整治療方案：中藥處方去竹茹、蒼耳子、葛根，穴位處方去中脘、天樞(雙)、迎香(雙)，余同前，繼治2周。2020-02-10三診，患兒眨眼頻率較前降低，改菊花為6 g，余皆同前，繼續治療14 d，眨眼基本消失。

3 結 語

從以上驗案可以充分論證從腎論治抽動障礙在理論上及臨床上的合理性，通過辨證施治使治療方案得到優化，大大提高對抽動動作的控制，極大降低患兒復發率，使臨床治療效果得到有效提高。

總之，從腎論治抽動障礙是以腎常不足為入手點，依據中醫整體觀念，研究腎之本臟及腎與心、肝、肺等臟的密切關系，分析相應病機，并確定診療思路。腎藏精與志，志舍于精，若腎精虧虛，則志意紊亂，以致神之不安，治以補腎填精、強志御神；心藏神，腎藏精，腎之不足以致腎陰不得上涵心火，致使心火獨亢，治以滋陰潛陽、熄風止動；肝腎互滋互制，腎陰虛少不能制約肝陽以致肝風內生，治以滋陰潛陽、熄風止動；肺腎相須，腎水虧虛，取濟肺金之氣以致肺不能安，進而導致風痰內蘊，治以滋養金水、息風滌痰。且采用針藥并用的治療手段，憑借操作方便、副作用較小等優點，提高患兒依從性，取得較好的臨床療效。從腎論治抽動障礙為臨床治療提供更有效的思路，值得借鑒。