五遲證溯源與探要※

高長玉 陶明源 王秀珍

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)方劑教研室，黑龍江 哈爾濱 150040)

五遲屬于小兒生長發(fā)育遲緩類疾病，其成因和臨床表現(xiàn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的小兒腦癱十分相似，故可認(rèn)為是該病的中醫(yī)病名。我們以第5版《中華醫(yī)典》為檢索工具，以五遲、立遲、行遲、齒遲、語遲、發(fā)遲為檢索詞，對其所收錄的1 156部醫(yī)學(xué)古籍進行檢索，并將檢索到的資料進行分類梳理、歸納，總結(jié)歷代醫(yī)家的論述，厘清五遲的具體內(nèi)涵，以進一步充實和完善五遲的相關(guān)理論，以期為應(yīng)用中醫(yī)療法防治小兒腦癱提供理論指導(dǎo)與借鑒。

1 病名溯源

有關(guān)五遲的記載，首見于現(xiàn)存最早的兒科著作《顱囟經(jīng)》[1]，曰：“孩子頭面胸膊肌濃，臂脛細(xì)瘦，行走遲者，是小時抱損。”并以“柴胡飲子”治之。《顱囟經(jīng)》的論述僅提及了五遲中的行遲1項。至隋·巢元方《諸病源候論》[2]的論述始有所豐富，在“頭發(fā)不生候”“齒不生候”“四五歲不能語候”“數(shù)歲不能行候”分別描述了發(fā)遲、齒遲、語遲、行遲4項。此后的眾多醫(yī)著對此四者亦分別有所論述。至明·萬全《幼科發(fā)揮》[3]增加了坐遲、立遲，曰：“尻骨不成，則兒坐遲矣。”“胯骨弱，則不能立矣。”并將二者與“不能行”“齒生遲”“發(fā)不生”并“謂之五軟”，而未界定其為五遲證。之后的諸多醫(yī)著亦是從行、發(fā)、齒、語四個方面分別加以論述。至清·周震《幼科指南》[4]始有坐遲、行遲、發(fā)遲、齒遲、語遲五個方面的描述，但未總結(jié)命名為五遲。其后清·馮兆張《馮氏錦囊秘錄》[5]曰：“小兒稟受腎氣不足，而有五遲五軟。”首次提出了五遲一詞，但只對行、發(fā)、齒、語四遲有具體論述。清·張璐《張氏醫(yī)通》[6]曰：“五遲者，立遲、行遲、齒遲、發(fā)遲、語遲是也。”該論述首次明確地將立、行、齒、發(fā)、語五方面界定為五遲。而清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》[7]則認(rèn)為五遲為坐、行、發(fā)、齒、語五方面。此后對五遲概念的認(rèn)識有4部著作與《醫(yī)宗金鑒》相同，僅有1部著作持《張氏醫(yī)通》的觀點。

綜觀歷代醫(yī)家的論述，對于行、發(fā)、齒、語四遲的論述最多，認(rèn)識也基本一致，而分歧點在于另一遲是坐遲還是立遲。結(jié)合其他四遲來看，小兒生長發(fā)育過程中出現(xiàn)立遲后勢必會引起行遲，二者很難截然分開，并且論述立遲的著作也僅有2部，故將二者合一為行遲比較合理。而古醫(yī)籍中的有關(guān)坐遲的記載遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于立遲，并且能否適時坐穩(wěn)亦是小兒生長發(fā)育過程中很重要的一個環(huán)節(jié)，及時診斷出坐遲更有臨床價值，可以實現(xiàn)疾病的早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，因此將坐遲歸為五遲之一更為合理。綜上所述，五遲界定為坐遲、行遲、發(fā)遲、齒遲、語遲5方面更具有臨床意義。從五遲的含義來看，歷代醫(yī)家已經(jīng)認(rèn)識到了其屬于小兒生長發(fā)育遲緩類疾病，與腦癱的臨床表現(xiàn)有諸多相似之處。

2 病因病機

對五遲病因病機的認(rèn)識，歷代醫(yī)家多分而論之。

2.1 行遲 關(guān)于行遲的病因病機，隋·巢元方《諸病源候論》[2]認(rèn)為是由先天稟賦不足、精血虧虛、骨失所養(yǎng)所致，曰：“骨是髓之所養(yǎng)，若稟生血氣不足者，即髓不充強，故其骨不即成，而數(shù)歲不能行也。”至明·魯伯嗣《嬰童百問》[8]則認(rèn)為行遲由肝腎不足、骨失所養(yǎng)、筋失所榮所致，曰：“又有行遲之癥，乃血氣不充，則髓不滿骨，故軟弱而不能行，抑亦肝腎俱虛而得之，肝主筋，筋弱而不能束也。”其后，明·萬全《片玉心書》與日本下津壽泉《幼科證治大全》亦持此觀點。而清·馮兆張《馮氏錦囊秘錄》[5]認(rèn)為除肝腎不足外，飲食不節(jié)損傷脾胃，后天化源乏絕，氣血虧虛，亦可導(dǎo)致行遲，曰：“有數(shù)歲不能行者，稟受腎元不足也。夫骨屬腎，憑髓所養(yǎng)，腎氣有虧，則不能充髓滿骨，故軟弱不能行者。復(fù)有重幃深閉，不見風(fēng)日，或終日懷抱，筋骨不舒，是以難行者。又有離胎多病。肝腎俱虛，肝虛則筋弱，腎虛則骨柔，而不能行者。復(fù)有過食甘肥，有傷脾胃，乃絕化源，致成疳癥，氣血日憊而不行者。”由上述可見，行遲多由先天稟賦不足，肝腎虛損，精血虧虛不能充髓養(yǎng)骨濡筋所致，同時，后天調(diào)攝失當(dāng)，脾胃受損，化源乏絕，氣血失養(yǎng)亦可發(fā)生。

2.2 發(fā)遲 關(guān)于發(fā)遲的病因病機，隋·巢元方《諸病源候論》[2]認(rèn)為由腎衰精血不足所致，曰：“足少陰為腎之經(jīng)，其華在發(fā)。小兒有稟性少陰之血氣不足，即發(fā)疏薄不生。”清·馮兆張《馮氏錦囊秘錄》依從巢元方說。宋·《小兒衛(wèi)生總微論方》[9]則認(rèn)為發(fā)遲由心血不足所致，曰：“心主血。發(fā)為血之余。怯則久不生也。”因“發(fā)為血之余”，腎藏精血，心主血，故頭發(fā)的生長、榮枯與腎、心二臟關(guān)系密切。

2.3 齒遲 關(guān)于齒遲的病因病機，隋·巢元方《諸病源候論》[2]認(rèn)為由腎虛精髓不充所致，曰：“小兒有稟氣不足者，髓即不能充于齒骨，故齒久不生。”宋·《圣濟總錄》[10]認(rèn)為齒遲還與外邪有關(guān)，曰：“若虛弱者，血氣衰耗，風(fēng)冷乘之，致令齒久不生。”

2.4 語遲 關(guān)于語遲病因病機的認(rèn)識，隋·巢元方《諸病源候論》[5]認(rèn)為由心氣不足所致，曰：“人之五臟有五聲，心之音為言。小兒四五歲不能言者，由在胎之時，其母卒有驚怖，內(nèi)動于兒臟，邪氣乘其心，令心氣不和，至四五歲不能言語也。”宋·《小兒衛(wèi)生總微論方》[9]曰：“心系舌之本。怯則語遲也。”宋·《圣濟總錄》[10]又增肝氣不足，曰：“論曰心為言，肝為語，其經(jīng)屬手少陰足厥陰。其氣上通于舌，舌者聲之機，若稟受之初。母懷驚怖，則子之心火不足，而肝木弱，故令機關(guān)不利，氣不宣揚而語遲。甚者有經(jīng)數(shù)歲不能言者。”明·薛鎧《保嬰撮要》[11]曰：“錢氏云：心之聲為言，小兒四五歲不能言者，由妊母卒有驚動，邪乘兒心，致心氣不足，故不能言也。有稟父腎氣不足而言遲者；有乳母五火遺熱閉塞氣道者；有病后津液內(nèi)亡，會厭干涸者；亦有脾胃虛弱，清氣不升而言遲者。”明·王大倫《嬰童類萃》[12]指出語遲還與肺相關(guān)，曰：“經(jīng)云：肺主聲，心為言。舌乃心之苗，心肺失調(diào)，致舌本強，故不能發(fā)而為言也。”清·馮兆張《馮氏錦囊秘錄》[5]曰：“夫言為心之音，有由妊胎卒被驚恐，內(nèi)動于胎，故令心氣不足。舌本不通，而不能言者，有因其父腎氣耗損，而稟清陽之氣不能上升者。”

2.5 坐遲 關(guān)于坐遲病因病機的認(rèn)識歷代醫(yī)家論述較少，明·萬全《幼科發(fā)揮》[3]曰：“尻骨不成，則兒坐遲矣。”“皆胎稟不足之病也。”清·陳復(fù)正《幼幼集成》、清·黃朝坊撰《金匱啟鑰》、民國時期涂蔚生《推拿抉微》亦持此觀點。

關(guān)于五遲的病因病機，除分而論之，亦有總體闡述者，如清·周震《幼科指南》[4]曰：“小兒多因父母稟來氣血虛弱，先天有虧，致令生下筋骨軟弱，半步難移，牙齒不生，頭發(fā)疏薄，身坐不穩(wěn)，語言多遲。”民國時期吳克潛《兒科要略》[13]曰：“皆由營養(yǎng)不足，化育之力薄弱所致。無論其為胎中缺乏營養(yǎng)，生而先天不足以成此病，或為生后乳食不足，后天失調(diào)，因循誤事以成此病。”可見無論是分而論之還是總體闡述均認(rèn)為先天稟賦不足是五遲主因，亦有少數(shù)是因后天的調(diào)攝不當(dāng)而發(fā)病者。各種致病因素導(dǎo)致精血虧虛，形體失養(yǎng)而出現(xiàn)一系列生長發(fā)育遲緩的表現(xiàn)。由于腎主封藏，內(nèi)蓄先天之精，主人體生長發(fā)育與生殖，脾為后天之本，氣血生化之源，故與腎、脾二臟關(guān)系最為密切，亦與肝、心相關(guān)。流行病學(xué)對小兒腦癱的發(fā)病原因調(diào)查顯示，70%～80%的腦癱與產(chǎn)前因素有關(guān)，其高危因素有孕期宮內(nèi)感染、遺傳因素、先天發(fā)育畸形、胎兒生長遲緩、多胎妊娠及胎盤異常等。這些因素均屬中醫(yī)學(xué)所認(rèn)為的先天稟賦不足，故從病因?qū)W角度分析，小兒腦癱可按五遲辨治。

3 治療調(diào)養(yǎng)

對于五遲的治療，歷代古醫(yī)籍中記載不一，有分而論治者，亦有總體調(diào)養(yǎng)的，但總以補養(yǎng)先天之本腎與后天之本脾為多。

3.1 分而論治

3.1.1 行遲 行遲的治療，現(xiàn)存最早的兒科著作《顱囟經(jīng)》[1]以柴胡飲子治小兒行遲。宋·王懷隱《太平圣惠方》[14]曰：“宜服生干地黃丸方。”“宜服益肝腎二臟，羚羊角丸方。”明·朱橚《普濟方》[15]則用五加皮散、虎骨丸、海桐皮散來治療。明·萬全《片玉心書》[16]以“加味地黃丸主之”。明·薛鎧《保嬰撮要》[11]曰：“行遲用地黃丸加牛膝、五加皮、鹿茸，以補其精血，精血既足，則其筋骨自堅。凡此皆肝腎之虛也，虛而熱者，用六味地黃丸。虛而寒者，用八味丸。若手拳攣者，用薏苡仁丸。足拳攣者，用海桐皮散。脾胃虧損，腎臟虛弱，寒邪所乘而膝漸腫者，佐以補中益氣湯，及大防風(fēng)湯。”明·李梴《醫(yī)學(xué)入門》[17]曰：“宜腎氣丸加牛膝、五加皮、鹿茸。”

3.1.2 發(fā)遲 發(fā)遲的治療，明·萬全《片玉心書》[16]曰：“小兒發(fā)久不生，雖生不黑而稀，此由腎氣衰，則血氣不足之故也，地黃丸主之。”清·周震《幼科指南》[4]曰：“發(fā)遲，用苣勝丹醫(yī)之。”民國時期吳克潛《兒科要略》[13]曰：“發(fā)遲者宜養(yǎng)血，用苣勝丹。”

3.1.3 齒遲 齒遲的治療，元·危亦林《世醫(yī)得效方》[18]曰：“芎黃散，治齒不生”。明·朱橚《普濟方》[15]曰：“芎黃散，治齒不生。”“香附丸，治小兒長，齒不生。”明·萬全《片玉心書》[16]曰：“齒久不生，雖生而不齊者，此腎虛故也，地黃丸主之。”明·薛鎧《保嬰撮要》[11]曰：“故齒遲也，用地黃丸主之。”明·徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》[19]曰：“芎黃散，治齒遲。”明·李梴《醫(yī)學(xué)入門》[17]曰：“齒遲，因稟氣不足，則髓不能充骨，宜腎氣丸，或十全大補湯加知母、黃柏。”明·龔?fù)①t《萬病回春》[20]曰：“芎歸散治小兒齒遲。”明·王大倫《嬰童類萃》[12]曰：“小兒齒生遲，六味地黃丸。”民國時期涂蔚生《推拿抉微》[21]曰：“所以齒遲，宜地黃丸。”

3.1.4 語遲 語遲的治療，宋·王懷隱《太平圣惠方》[14]以芍藥散方、雞頭丸方、菖蒲丸方治療。宋·劉昉《幼幼新書》[22]曰：“宜兼服錢氏地黃丸。”明·朱橚《普濟方》[15]以芍藥湯、雞頭丸、菖蒲丸、菖蒲丹治療。明·薛鎧《保嬰撮要》[11]曰：“心氣不足，用菖蒲丸。腎氣不足，用羚羊角丸。閉塞氣道，用加味逍遙散。津液內(nèi)亡，用七味白術(shù)散。脾胃虛弱，用補中益氣湯。”“用六味丸、補中益氣湯，年余諸癥悉愈”。明·王大倫《嬰童類萃》[12]曰：“腎氣丸，語遲，此方主之。”

3.2 總體調(diào)養(yǎng) 對于五遲的總體調(diào)養(yǎng)，元·曾世榮《活幼心書》[23]以補腎地黃丸、調(diào)元散治療行遲、齒遲、語遲。明·王綸《明醫(yī)雜著》[24]以六味地黃丸加鹿茸治療行遲、齒遲。明·萬全《廣嗣紀(jì)要》[25]以八味地黃丸治療行遲、齒遲、語遲。明·萬全《幼科發(fā)揮》[3]治療坐遲、行遲、發(fā)遲、齒遲“并宜六味丸加當(dāng)歸杜仲牛膝川續(xù)斷主之”。明·薛鎧《保嬰撮要》[11]治療行遲、發(fā)遲、齒遲“用六味地黃丸、補中益氣湯，年余諸癥悉愈，形體壯實”。清·周震《幼科指南》[4]治療坐遲、行遲、發(fā)遲、齒遲、語遲“用加味六味地黃丸滋養(yǎng)其血，再以補中益氣湯調(diào)養(yǎng)其氣為宜”。清·蔣示吉《醫(yī)宗說約》[26]治療行遲、發(fā)遲、齒遲、語遲“總宜調(diào)元散”。清·馮兆張《馮氏錦囊秘錄》[5]曰：“小兒稟受腎氣不足，而有五遲五軟，解顱鶴膝諸候，當(dāng)以六味丸加鹿茸補之。”清·張璐《張氏醫(yī)通》[6]曰：“并用地黃丸為主，齒遲加骨碎補、補骨脂；發(fā)遲加龜版、鹿茸、何首烏；立遲加鹿茸、桂、附；行遲加牛膝、鹿茸、五加皮。”清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》[7]曰：“小兒五遲之證，多因父母氣血虛弱，先天有虧，致兒生下筋骨軟弱，行步艱難，齒不速長，坐不能穩(wěn)，要皆腎氣不足之故，先用加味地黃丸滋養(yǎng)其血，再以補中益氣湯調(diào)養(yǎng)其氣，又足少陰為腎之經(jīng)，其華在發(fā)，若少陰之血氣不足，即不能上榮于發(fā)，苣勝丹主之，又有驚邪乘入心氣，至四五歲尚不能言者，菖蒲丸主之。”

綜上所述，中醫(yī)古籍對于五遲治療的論述雖各有側(cè)重，但補益腎脾兩臟的治法應(yīng)用最多，首選六味地黃丸填精益髓以補益先天之精，再以補中益氣湯補脾益氣以資后天氣血生化之源。這與先天稟賦不足與后天調(diào)攝失當(dāng)五遲之病因是相符的。以此可為臨床更有效地治療五遲提供理論依據(jù)，亦為應(yīng)用中醫(yī)藥治療小兒腦癱開拓新思路。