淺議內關治療嘔吐的理論基礎及作用機制*

竇報敏，趙天易，郭 義

(天津中醫藥大學，天津 301617)

嘔吐是臨床常見的一種病癥，可單獨發生，也可同時出現在其他疾病過程中，臨床上以化療后嘔吐、術后嘔吐及妊娠后嘔吐較為多見。嘔吐病名最早見于《黃帝內經》，在中醫學理論中嘔吐是指胃失和降，氣逆于上，迫使胃中之物從口中吐出，通常是由寒氣、火熱、濕濁、飲食以及膽氣犯胃等引起[1]。東漢張仲景《金匱要略· 嘔吐哆下利病脈證治第十七》設專篇對多種嘔吐病因病機及證治方劑闡述詳盡。針灸療法治療嘔吐病癥歷史悠久，以其療效顯著、安全副作用小、經濟易行被越來越多的患者所接受[2]。1997年美國國立衛生院 (National Institutes of Health,NIH)發布聲明指出針灸治療術后或化療后惡心嘔吐有一定的優勢[3]，使針灸療法作為一種非藥物療法防治術后或化療后惡心嘔吐受到全球的關注。內關穴是止嘔要穴，是國內外專家治療嘔吐最常用的穴位之一，廣泛應用于臨床實踐及研究中，石云舟[4]、余曾芳等[5]發現，在國內臨床研究中，治療術后惡心嘔吐最常選用的是內關穴，占選穴總穴次的48.28%，在治療腫瘤化療后惡心、嘔吐的常用穴中內關穴占比65.2%，常用來作為治療化療后惡心嘔吐的主穴使用。

在眾多臨床研究中，嘔吐常常與惡心同時提及，但在前期“單穴應用與雙穴配伍對化療后惡心嘔吐患者療效差異的比較研究的多中心試驗”中發現內關穴可同時緩解惡心與嘔吐，但對于嘔吐的治療效果優于惡心[6]。2016年6月美國國家癌癥研究院NCI癌癥替代醫學辦公室召開了“針灸治療癌癥候專題會議”，并發布了《會議共識 ：針灸的科學機制 、臨床研究證據以及進一步研究的展望》，共識也指出內關穴對于化療后嘔吐的治療效果優于惡心[7]。2018年9月，ASCO發布的最新指南表示：將電針作為止吐藥物的補充(B級)，以控制化療期間的嘔吐，但電針治療惡心并未被CINV治療指南推薦[8]。本研究將結合中醫基礎理論與現代臨床效應及機制研究就刺激內關穴治療嘔吐的作用效果與機制進行分析討論，為理論研究及臨床應用提供參考依據。

1 內關穴治療嘔吐的中醫理論

1.1 內關穴的主治特點

內關穴為手厥陰心包經之絡穴，通于手少陽三焦經，可溝通表里兩經，疏通三焦氣機，主寬胸理氣、降逆止嘔；且內關穴為八脈交會穴，通于陰維脈[9]，明代徐鳳《針灸大全》記載：“內關二穴，母，通陰維脈，合于心胸胃”“公孫沖脈胃心胸，內關陰維下總同”“內關二穴……主心膽脾胃之病”，可見內關穴主治胃胸膈疾病。隋代巢元方在《諸病源候論·嘔吐侯》曰：“嘔吐之病者，由脾胃有邪，谷氣不治所為也，胃受邪，氣逆則嘔”，指出嘔吐病位在胃，與三焦氣機密切相關[10]。金元時期竇漢卿《標幽賦》云:“胸滿腹痛刺內關。”《玉龍歌》云:“腹中氣塊痛難當，穴法宜向內關防，八法有名陰維穴，腹中之疾永安康。”《循經素穴編》更明確提出:“內關……主翻胃隔氣，中滿痞脹，脾胃不和，臟腑胸脅一切疾病”。故內關穴可通過調節上中下三焦氣機，發揮寬胸理氣、降逆止嘔的作用，使得胃氣和降、脾氣升清運化正常及肝氣疏泄調達，從而達到治療嘔吐的目的。

1.2 經脈循行特點

內關穴屬于手厥陰心包經，《靈樞·經脈》曰：“心主手厥陰心包絡之脈，起于胸中，出屬心包絡，下膈，歷屬三焦”，從其循行特點看，心包經聯系的臟腑器官屬心包，絡三焦[9]；從解剖位置來看，心包位于縱膈內，在兩肺之間，同時還居于胃之上，其后又與食道相近，故心包絡與胃及食道存在密切的聯系。《靈樞·經別》曰：手心主之正，別下淵腋三寸，入胸中，別屬三焦”。手厥陰經別在腋下3寸分出，分別歸屬于上中下三焦。又因脾胃屬中焦，根據“經脈所過，主治所及”理論，內關穴可調整三焦平衡，宣通三焦氣機，調節胃腸功能治療嘔吐。《靈樞·經脈》篇曰：“手心主之別,名曰內關。去腕二寸,出于兩筋之間,別走少陽”，古人稱三焦為陽氣之父而主一身之氣,心包為陰血之母,心包別走三焦,故內關能溝通表里二經之氣,統調全身氣血,而達理氣通絡、降逆和胃緩解嘔吐之功。最后，內關通于陰維脈，陰維脈聯系足太陰、少陰和厥陰經并會于任脈還與陽明經相合，以上經脈都循行于胸脘脅腹，故內關善治胃腑病癥。

1.3 內關穴的穴位特性

從穴位解剖結構上，內關穴淺層布有前臂內側皮神經、前臂外側皮神經的分支和前臂正中靜脈；深層在指淺屈肌、拇長屈肌和指深屈肌三者之間有正中神經伴行動、靜脈；在前臂骨間膜的前方有骨間前動、靜脈和骨間前神經，其區域范圍內具有豐富的血管及感覺神經末梢[11]，屬于氣血充盈之穴，針刺后易得氣并且針感強烈，可直傳指端、肘和胸等遠端部位。在嘔吐惡心相伴發生的情況下，惡心是嘔吐的前驅感覺，嘔吐的癥狀較惡心更為嚴重，醫以弱治弱，以強治強，刺激內關穴位區的感受器和傳入神經,神經沖動沿脊髓傳至嘔吐中樞，抑制嘔吐中樞的異常放電,再通過傳出神經對嘔吐過程進行調節從而達到止嘔作用。元代王國瑞在《扁鵲神應針灸玉龍經》中記載，內關穴又名“陰維穴”，“陰”:陰液、陰經也，“維”：維系、維持，內關穴的物質為間使穴傳來的地部經水，其運行是從體表注入體內，陰維穴意指本穴有維護與調節人體內外經脈陰液，使之趨于正常的作用。嘔吐嚴重者多丟失大量水分和營養物質，從而引起脫水及電解質失衡，通過刺激內關穴，可疏導排泄，調理三焦氣機，恢復體液及電解質平衡, 從而調節胃腸道功能，改善嘔吐后機體狀況。這可能是內關治療嘔吐效果更好的原因之一，但其作用機制目前尚不清楚，需做進一步研究考證。

2 內關治療嘔吐的現代臨床及機制研究

2.1 現代臨床研究

現代臨床研究表明手針、電針、經皮穴位電刺激、穴位按壓、艾灸和拔罐等方法刺激內關穴對于化療后嘔吐、術后嘔吐、妊娠嘔吐等均具有較好的療效。Shen J等[12]在電針治療骨髓性化療所致嘔吐的隨機對照試驗中，將104例乳腺癌化療患者分為電針組、低刺激組和藥物組，通過電針內關穴觀察乳腺癌化療患者嘔吐發生率，電針治療在化療前2 h內進行，每日1次，連續治療5 d，結果顯示與低刺激及單純藥物治療相比,電針內關穴后患者嘔吐發生率明顯降低(P<0.001)。Rithirangsriroj等[13]將70例患者隨機分為兩組, 治療組化療前采取內關穴針刺，對照組使用昂丹司瓊，所有患者都使用地塞米松，發現與對照組比較, 針刺內關可顯著降低化療所致急性及延遲性嘔吐的發生率，且減少常規止吐藥的使用量，但對于化療后惡心僅可減輕延遲性惡心、降低惡心評分。同時針刺組不良反應的發生率也顯著下降，FACT-G評分顯著升高，便秘和失眠癥狀出現也減少，說明針刺內關可提高腫瘤化療患者的生活質量。Suh等[14]在探索內關穴穴位按壓與心理暗示對腫瘤化療后惡心嘔吐的影響作用時，納入120例化療第2個周期的乳腺癌患者，且患者在第1個化療周期過程中出現中度惡心嘔吐。將其隨機分成4組：安慰對照組、心理暗示組、內關按壓組、內關按壓+心理暗示組。結果發現化療第2～5天，組間比較差異有統計學意義，內關按壓+心理咨詢組、內關按壓組被證實化療第2～5天有效，內關按壓+心理咨詢組效果較好。說明穴位按壓與心理對降低惡心嘔吐發生率有協同作用。Genc等[15]2013年實施了1項穴位按壓治療化療后惡心嘔吐的單盲隨機對照試驗，納入120例使用阿霉素或順鉑的乳腺癌、婦科腫瘤或肺癌腫瘤化療患者。隨機分為兩組，實驗組67例，對照組53例，結果發現手腕佩戴穴位按壓組與安慰對照組比較，化療前后惡心嘔吐兩組間變化較小，差異無統計學意義，且穴位按壓并不能提高生活質量，說明穴位按壓腕套不是防治化療后惡心嘔吐的有效方法。但Genc在2015年又開展了1項研究探索穴位按壓內關穴對化療引起惡心、嘔吐、焦慮等癥狀的療效，納入了64例乳腺癌患者，實驗組32例，對照組32例，結果發現與對照組相比，治療組內關穴按壓后惡心嘔吐評分、焦慮評分均降低，顯著改善了惡心、嘔吐、焦慮的癥狀，且差異具有統計學意義[16]。鄭小蘭等[17]研究術前針刺內關穴治療老年脊柱手術后惡心嘔吐的效果，將患者分為針刺組、藥物組及對照組，針刺組在麻醉誘導前30 min針刺內關穴, 留針20 min，觀察術后2 h內、≥6 h且<12 h、≥12 h且<24 h幾個不同時間段發生不同程度嘔吐的人數，結果發現針刺組在各時段術后嘔吐發生人數更低，與藥物治療等效。Hanna Oh等[18]研究發現經皮穴位電刺激內關穴可以有效降低麻醉恢復期間及術后2 h、6 h和24 h嘔吐指數及其發生頻率，與對照組比較差異具有統計學意義；且在出院后2 h對照組有88.9%服用了止嘔藥，經皮穴位電刺激組只有11%服用止嘔藥，說明刺激內關穴不僅可以降低術后嘔吐發生率及其程度，還可減少出院后止嘔藥的使用頻率。盧超等[19]通過不同頻率經皮穴位電刺激結合腕帶按壓刺激內關穴防治腹腔鏡膽囊切除術后惡心嘔吐療效觀察，與術后常規護理組相比，不同頻率對惡心嘔吐的發生率均有降低作用，2 Hz/100 Hz在術后不同時間段均能明顯降低患者PONV發生率及嚴重程度。張麗芳等[20]通過按壓內關穴對妊娠劇吐患者實施惡心嘔吐量化評定及生活質量評定, 觀察其干預前后惡心嘔吐癥狀及生活質量的改善情況，發現在常規治療和護理基礎上按壓內關穴能減輕妊娠劇吐患者惡心嘔吐的癥狀, 提高其生活質量, 效果優于常規治療和護理。閔燕麗等[21]探討了不同穴位按摩防治肝動脈化療栓塞術后惡心嘔吐的臨床療效，將接受肝動脈化療栓塞術的90例患者，按隨機數字表法分為3組，分別是內關穴組、足三里穴組及中脘穴組，于化療栓塞術當天開始給予穴位按摩，按摩時間為10 min，持續3 d，觀察并比較3組患者術后3 d內的止吐情況。結果發現術后第1天，內關組患者的有效率達73%，明顯高于其他兩組，差異有統計學意義；術后第2、3天，內關組患者的穴位按摩有效率進一步提高，仍顯著高于其他兩組，差異有統計學意義。1項Mate分析[22]納入9篇隨機對照試驗，評價內關穴穴位按壓腕帶對PONV的效果，結果顯示穴位按壓腕帶刺激內關穴可以有效緩解術后嘔吐，對于術后惡心效果比較差異無統計學意義。美國圍麻醉護理學會(ASPAN)在《手術后惡心嘔吐防治的臨床實踐指南》[23]中, 將內關穴位刺激 (A級證據) 以及手術前后患者自我內關穴位按壓 (C級證據) 推薦為防治手術后惡心嘔吐的措施。

2.2 現代機制研究

現代醫學機制研究認為嘔吐是一個復雜的反射動作，人體中樞神經系統中有兩個區域與嘔吐反射密切相關：一是嘔吐中樞，位于延髓外側網狀結構的背部，它直接支配嘔吐的動作，接受來自消化道、大腦皮質、內耳前庭、冠狀動脈以及化學感受器觸發帶的傳入沖動；二是化學感覺器觸發區，位于延髓第4腦室的底面，其不能直接支配嘔吐的實際動作，但能接受各種外來的化學物質或藥物與代謝產物的刺激，并由此發出神經沖動，傳至嘔吐反射中樞，從而引起嘔吐的發生[24]。內關穴治療各種原因所致的嘔吐，均有良好的療效，但針刺內關防治嘔吐的作用機制研究較少，現有研究主要集中在體表-內臟反射、調節胃腸功能以及調節內啡肽、5-HT等神經遞質。①體表-內臟反射：針刺引起的體表內臟反射是針刺調節內臟功能的重要神經反射形式[25]，穴位對內臟功能的調節作用存在節段性及超節段性，節段性主要通過穴位傳入神經節段與內臟傳入神經節段的重疊發揮作用，超節段性主要通過激活延髓內與內臟傳入信息相關的中樞核團神經元而發揮作用[26]。內關穴淺層神經分布為前臂內、外側皮神經，深層為正中神經，受C7～T1神經節段的支配[27]，支配胃的交感傳入神經節段為T5～9，內關與胃的神經支配節段無重疊，故屬于超節段性支配。內關對不同胃運動狀態的模型大鼠 NTS 神經元活動均有明顯的激活作用，且以促進胃運動為主，可能是通過激活延髓內與內臟傳入信息相關的中樞核團神經元而實現的[28],其中孤束核可能是內關實現調節胃功能的一個重要的延髓初級中樞[29]。孟慶玲[30]、王述菊等[28]研究發現針刺內關穴可抑制胃運動亢進，降低胃內壓，拮抗胃運動亢進的異常刺激，對孤束核內c-fos基因表達有激活作用。孤束核為內臟感覺核，與胃功能密切相關，是胃腸道的機械和化學感受器傳入纖維的終止部位，是其傳入信息的初級中樞[31-32]，針剌內關的外周軀體感覺傳入信息和嘔吐時牽拉反應及胃運動異常性刺激的內臟運動傳入信息在孤束核(NTS)內相關神經元發生匯聚、整合，這兩種信息在孤束核整合后，上傳至高級中樞，經過迷走神經運動背核和最后區整合后，再經下行傳導通路下傳至胃，從而對嘔吐等胃部異常反應起到調節作用。②調節胃運動：嘔吐時膈肌下降，胃竇部持續收縮，胃運動亢進，腹壓增加，迫使胃內容物急速從胃反流[33]。張玉翠[34]、任彬彬等[35]研究表明針刺內關穴對處于不同狀態的胃功能有雙向調節作用，當胃功能處于亢進狀態時對其有抑制作用，當胃功能處于抑制狀態時對胃運動有促進作用，還可通過調節胃內壓、調節胃液分泌以及調節胃電波的節律和振幅來改善胃運動狀態。吳亞麗等[36]通過研究電針“內關”對胃酸分泌、血清胃泌素、 血漿生長抑素及胃動素的影響，發現電針內關時胃酸排出量增加,血清胃泌素值增加，且胃酸排出量與血清胃泌素水平一致性增高，說明電針內關可使迷走神經受興奮。陳日新[37]在內關穴促胃電規整性實驗研究中，應用胃電頻譜分析技術，以胃電正常頻段能量比為指標肯定了內關穴調節胃電節律的作用,表明電針內關穴能明顯提高人體胃電的規整性。③調節神經遞質：嘔吐反射的中樞感受器位于延髓背側面的最后區，即化學感受器觸發區，當致吐的化學物質如5-羥色胺、DA、去甲腎上腺素等經血液循環至最后區時可刺激化學感受器觸發區引起嘔吐。如化療主要是通過5-羥色胺系統來致吐的，化療藥導致胃腸道黏膜損傷,促使胃腸道黏膜上的嗜鉻細胞分泌5-羥色胺增加。釋放的5-羥色胺主要通過兩個途徑激活嘔吐反射[38]，5-羥色胺與腸壁肌層神經叢內迷走神經末梢上的5-HT3受體結合,使迷走神經興奮將沖動傳入孤束核的膠狀質核或是5-HT經血液循環到達最后區,與豐富的5-HT3受體結合引起嘔吐反應。在最后區也多有大量多巴胺受體D2存在，在孤束核、迷走神經背核等與嘔吐反射相關的核團中也有多巴胺受體D2的分布, DA也可經由血液循環到達這些區域與受體結合，發揮致吐的作用。張興[39]、朱丹[40]、Stoicea等[41]研究發現針刺或電針刺激內關穴可調節5-HT、多巴胺、去甲腎上腺素及β-內啡肽的釋放，有效提高機體副交感神經活性, 降低交感神經的活性來發揮止嘔作用，即化療后、術后等引起的惡心嘔吐的機制也可能與改變自主神經的活性相關。

3 結語

嘔吐是臨床上常見的癥狀，因嘔吐致患者脾胃虛弱，難以服用口服藥物，可能干擾主癥治療的進度，并嚴重影響患者生活質量和情緒。內關穴作為防治嘔吐的首選穴，防治各種原因引起的嘔吐已被醫者及患者廣泛在臨床使用，具有較高的臨床應用價值。筆者認為內關治療嘔吐的優效作用，其理論基礎堅實，但其臨床研究及作用機制研究仍存在以下亟待解決的問題：一是臨床研究中嚴格的隨機對照實驗較少，常規止吐藥的設立未參照最新的指南推薦；二是療效評定標準不統一；三是對于防治嘔吐的針刺介入時間研究甚少，提前預防與發生后治療兩種不同的介入時間是否會影響療效；四是對于各種原因引起的惡心嘔吐大多數相提并論，未對其療效進行單獨評價，且在研究中很少對不同原因引起的嘔吐進行辨證分型，難以發揮辨證論治的中醫特色。