姜廷楨,吳靜媛,顧建萍,龔海洋
(1.天津中醫藥大學,天津301617;2.北京國康中西醫結合醫院,北京100039;3.北京天壇醫院,北京100070)
龔海洋,副研究員,博士后,先后師從于劉干中、劉景生及王琦教授,現為北京天壇醫院副主任醫師。龔師從醫35年,臨床經驗豐富,擅長應用“三辨”論治2型糖尿病,即以“辨病”為根本,以“辨證”為要領,以“辨體”為指導辨治2型糖尿病,現介紹如下。
糖尿病屬中醫“消渴”范疇。消渴首見于《黃帝內經》,“消”“渴”均是中醫證候名,消渴是兩者證候聯合命名,提示其是多飲、多食、多尿、形體逐漸消瘦乏力的一種病證。近代醫家張錫純在《古今錄驗方》中明確提出“消渴即西醫所謂糖尿病”[1]。《金匱要略》立消渴專篇,提出三消癥狀及治療方藥[2]。目前治療糖尿病的中成藥主要有消渴丸、參芪消渴膠囊、參芪降糖片、降糖丸、消渴靈片、玉泉丸等[3]。
龔師運用“三辨”論治2型糖尿病,即從辨病、辨證、辨體3個方面處方用藥。
2.1 病因病機 龔師認為,現代人生活不規律,飲食不節,長期過食肥甘厚味,致使脾胃運化失職,積熱內蘊,化燥傷津,從而引發糖尿病。龔師臨床發現,該病患者就診時多為久病體虛。脾為后天之本,脾虛導致氣血生化不足,氣虛、陰虛癥狀較為明顯,所以該病患者以氣陰兩虛證為主。龔師注重患者的病因,問診注重其起居、飲食及工作習慣,治療時解決根本問題。
2.2 辨證論治 龔師自擬調體四黃湯治療2型糖尿病。調體四黃湯主要由黃芪、黨參、白術、茯苓、胡黃連、酒黃精、當歸、丹參、薏苡仁、熟地黃、山藥、天花粉、玉竹、生石膏、淡竹葉組成。用藥以益氣養陰為主,兼清濕熱、化瘀血。氣陰兩虛多兼夾濕熱,濕性黏膩重濁,易阻滯氣機,因此祛除濕熱是關鍵。調體四黃湯方中黃芪、黨參、白術補氣健脾;茯苓、薏苡仁利水滲濕健脾;玉竹、天花粉和熟地黃養陰液;山藥、酒黃精為氣陰雙補之品,山藥主健脾,酒黃精主滋腎,補而不滯,不熱不燥;石膏、淡竹葉、胡黃連為清熱之品,石膏清肺胃之熱,胡黃連清虛熱,淡竹葉可清心胃之火,《本草經解》中提到“竹葉寒可清胃,甘平可以下氣也”;當歸、丹參補血活血。若患者伴便秘、腹脹等,加何首烏、赭石;伴腹瀉,加蒼術、干姜;伴高脂血癥,加決明子、絞股藍。
2.3 體質因素 中醫體質學認為,體質與糖尿病關系密切,糖尿病患者多為陰虛、血瘀、痰濕、氣虛、氣郁5種體質[4]。董靜[5]進行流行病學調查及痰濕體質與代謝綜合征的相關性研究等發現,糖尿病患者主要為陰虛質和痰濕質。龔師認為,該病治療關鍵在于發現不同體質的差異,使體質回歸正常,這便是調體四黃湯名字的由來。龔師在大量臨床實踐中發現,糖尿病患者大多乏力、肥胖,以氣虛兼陰虛體質為主,兼夾瘀血、濕熱體質,常見臨床表現為形體消瘦,口干舌燥,神疲乏力,短氣懶言,自汗盜汗,小便頻數,性格較為急躁,好動,不耐暑熱燥邪。
龔師在用藥方面較為謹慎,補陰時多用天花粉、玉竹等甘寒之品,熟地黃用量很少。《本草蒙筌》云:“夫補血劑,無逾地黃、當歸,若服過多,其性纏滯,每于胃氣亦有虧爾。”表明熟地黃、當歸等滋膩之品服用過量會損傷胃氣。《素問·經脈別論》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺……水精四布,五經并行。”補陰時若不考慮脾胃的功能,濫用補陰之藥,則虛不受補。脾胃運化和受納腐熟功能不佳,導致滋膩礙胃,助濕生痰,無法散精以灌四旁。胃火旺者,若一味加入補陰之品,則會灼燒陰液,使病情纏綿難愈。瘀血體質者,龔師不急于破血逐瘀,以防傷及正氣,多用活血化瘀藥或和營化瘀藥,如丹參、當歸等。
患者,男,47歲,2019年3月因“短期體質量下降10kg”來診。刻下癥:口干,四肢乏力,少氣懶言,多汗多尿,睡眠較淺,甚至有時會頭暈目眩,舌質紅,少津,脈細數。輔助檢查:空腹血糖17.6mmol/L,糖化血紅蛋白13.4%。西醫診斷:2型糖尿病。中醫診斷:消渴病,氣陰兩虛證。治以清熱補氣生津,予以調體四黃湯治療。組成:黃芪30g,黨參片15g,白術15g,茯苓20g,胡黃連10g,酒黃精20g,當歸10g,丹參10g,薏苡仁15g,熟地黃5g,山藥20g,天花粉15g,玉竹30g,生石膏10g(先煎),淡竹葉10g。7劑,每日1劑,水煎服。囑其清淡飲食,禁煙禁酒。每周復診。用藥后,空腹血糖和糖化血紅蛋白逐漸降低。2019年9月復查,空腹血糖6.6mmol/L,糖化血紅蛋白5.9%,停止服藥。2019年12月底復查,空腹血糖5.4mmol/L,糖化血紅蛋白5.8%,體質量較前增加2kg,患者自訴四肢乏力、頭暈癥狀消失,睡眠質量有所好轉。
按語:該案患者素體虛弱,飲食不節,為氣陰兩虛證,氣虛兼夾陰虛體質,以氣虛為主。初診時乏力、少氣懶言現象較為明顯,有虛中夾實之象,治以益氣養陰為主,兼清濕熱、化瘀血。龔師囑其清淡飲食,禁煙禁酒,重視調整患者的生活習慣,改變其體質,從根本上治療疾病。
筆者臨床觀察發現,調體四黃湯不同于西醫的降血糖藥,其可改變糖尿病患者的血糖趨勢,對新發糖尿病患者具有明確的降糖作用,且不須使用其他降糖藥物。龔師以空腹血糖和糖化血紅蛋白為主要療效指標,運用“三辨”論治的治療模式,以“辨病”為根本,以“辨證”為要領,以“辨體”為指導治療2型糖尿病,效果可靠。