急性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變FD-OCT影像特征及與最佳矯正視力的關系

于世偉

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八八醫院 眼科，河南 鄭州 450042)

中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(central serous chorioretinopathy，CSC)是一種脈絡膜毛細血管通透性增加繼發視網膜色素上皮功能受損引起視網膜神經上皮層脫離為特征的眼底病[1-2]，多見于20～45歲青壯年男性，男女比例為7～10∶1。CSC是一種自限性疾病，易復發，多次反復發作可導致不可逆性視功能損害[3]。眼底熒光血管造影檢查(fundus fluorescein angiography，FFA)可見病變區內強熒光點隨造影時間的延長而滲漏，呈墨漬樣或炊煙狀，FFA可以確定視網膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)層滲漏點的位置，為激光治療定位。頻域光學相干斷層成像(frequency-domain optical coherence tomography，FD-OCT)顯示黃斑區神經上皮層與色素上皮層之間出現液性暗區，能動態監測視網膜淺脫離的范圍及病變進展情況[4]。目前有關急性CSC患者FFA滲漏點處RPE層FD-OCT影像特征及最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)與黃斑區形態學改變的關系的綜合研究比較有限。本研究對確診為急性CSC的患者FFA熒光素滲漏點處RPE層FD-OCT影像特征進行觀察，并對BCVA與黃斑中心凹神經上皮層脫離高度、寬度、黃斑中心凹厚度及神經上皮層脫離高度與寬度的相關性進行研究，以期為熒光素鈉過敏或肝腎功能不全的急性CSC患者根據滲漏點處RPE層FD-OCT影像特征進行視網膜激光光凝治療提供借鑒，根據黃斑區形態學改變判斷預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為回顧性病例分析，選取2017年1至2019年1月首次就診于中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八八醫院眼科并住院治療的32例(33眼)急性CSC患者，其中男25例(26眼)，女7例(7眼)，年齡為29～61(42.3±8.2)歲，病程為1～59[15(7，30)]d，患眼BCVA為0.12～1.0(0.47±0.20)。納入標準：(1)病程小于6個月，主訴有視物模糊，視物變形、變小、變暗，中心暗點等臨床癥狀；(2)眼底檢查黃斑區可見1～3個視盤直徑大小圓形或橢圓形扁平盤狀漿液性脫離區，邊緣可見弧形光暈，中心凹反光消失，盤狀脫離區可見細小黃白點；(3)FFA早期有1個或多個熒光素滲漏點。排除標準：既往曾接受眼底激光光凝、光動力治療、玻璃體腔注藥，有糖皮質激素用藥史，屈光間質明顯混濁，屈光不正，合并有腦梗死、哮喘、血液病及心肝腎功能不全等。所有相關檢查均在患者住院當天完成。所有患者均知情且簽署知情同意書。本研究經中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八八醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 檢查方法使用德國海德堡眼底血管造影儀對患者進行檢查，選擇FFA早期熒光素滲漏點及黃斑毛細血管顯影最清晰的圖像進行定位與分型。使用德國蔡司掃描儀對患眼FFA所見的滲漏點及黃斑區進行掃描，掃描范圍為6 mm×6 mm，掃描深度為2 mm，采用儀器自帶軟件對黃斑中心凹神經上皮層脫離高度、寬度和黃斑中心凹厚度進行測量。以上檢查由操作熟練的技師進行。采用國際標準視力表檢測患者BCVA。

1.3 評價標準急性CSC患眼FFA熒光素滲漏點分為2種類型：(1)墨漬型，為以熒光素滲漏的一點為中心向四周擴散；(2)噴出型，靜脈期出現小點狀滲漏，滲漏點呈炊煙狀向上逐漸擴大，到達頂部向一側或兩側反折，形似蘑菇狀或雨傘狀。患眼FFA熒光素滲漏點處RPE層的FD-OCT表現歸納為3種類型：(1)色素上皮層脫離(pigment epithelium detachment，PED)，RPE層光帶局部隆起，下方可見液性低反射暗區；(2)RPE層小隆起，RPE層光帶局部輕微隆起，下方無液性低反射暗區；(3)RPE層粗糙紊亂，RPE層粗糙不規則，連續性紊亂。

2 結果

2.1 FFA檢查結果在33只患眼中26眼FFA檢查發現典型熒光素滲漏點32個，其中22個滲漏點表現為以熒光素滲漏的一點為中心向四周擴散的墨漬型，6個滲漏點表現為形似蘑菇狀或雨傘狀噴出型，4個滲漏點表現為PED熒光著染，即造影后期呈界限清楚、形態大小不變、染色均勻的熒光池，另外7眼未發現滲漏點。

2.2 FFA熒光素滲漏點處RPE層FD-OCT影像特征32個滲漏點在FD-OCT圖像上，共19個(59.4%)出現RPE異常，其中PED有13個(40%)，RPE層小隆起4個(12%)，RPE層粗糙紊亂2個(6%)。

2.3 BCVA與神經上皮層脫離高度、寬度、黃斑中心凹厚度及神經上皮層脫離高度與寬度的相關性患者黃斑中心凹神經上皮層脫離高度為51～537 μm，平均(279.0±123.7)μm；黃斑中心凹神經上皮層脫離水平寬度為1 265～7 073 μm，中位2 985(2 574，4 403)μm；黃斑中心凹厚度為48～207 μm，平均(153.5±33.5)μm。BCVA與黃斑中心凹神經上皮層脫離高度差異有統計學意義(r=-0.449，P=0.009)；BCVA與黃斑中心凹神經上皮層脫離水平寬度差異有統計學意義(r=-0.354，P=0.043)；黃斑中心凹神經上皮層脫離高度與神經上皮層脫離水平寬度差異有統計學意義(r=0.539，P=0.001)；BCVA與黃斑中心凹厚度差異有統計學意義(r=0.470，P=0.006)。

3 討論

FFA在急性CSC診斷中起重要作用，可敏感地觀察滲漏范圍和部位，患眼FFA靜脈期可見1個或多個強熒光滲漏點，隨造影時間延長，滲漏點逐漸擴大。但FFA是一種有創檢查，可重復性差，過敏反應及胃腸道反應發生率較高，且有些CSC患者FFA檢查未發現熒光素滲漏點。OCT是20世紀90年代初發展起來的應用于眼科的影像學技術，其軸向分辨率可達5 μm，能夠精確顯示視網膜活體病理形態學結構，清晰顯示CSC患者漿液性脫離的性質、部位、高度、寬度等，對臨床診斷、評估病情嚴重程度及治療轉歸具有指導意義。急性CSC患眼FFA滲漏點處RPE層的FD-OCT影像表現為PED、小隆起及粗糙紊亂。Robert等[5]利用偏振光OCT研究顯示CSC亞臨床期即存在RPE層異常改變。Daruich等[6]在其綜述中也闡述了FD-OCT影像PED與擴張的脈絡膜血管及脈絡膜增厚共同定位，提示PED可能是脈絡膜的血流異常造成的。Fujimoto等[7]通過FD-OCT檢查顯示出詳細的急性CSC形態學改變，包括滲漏點處PED內的RPE缺損，推測液體可能通過RPE缺損處由RPE下進入神經上皮層下。

本研究僅發現59.4%的FFA滲漏點存在RPE異常改變，分析原因可能與RPE病變范圍太小，FD-OCT無法識別有關。與國內其他研究[8]相比，本研究發現的FFA滲漏點處PRE異常改變相對偏低，可能與本研究的掃描模式有關。本研究中有 7眼未發現明顯FFA滲漏點，在Roisman等[4]的研究中也發現4眼CSC患者無熒光素滲漏，推測可能是RPE屏障功能尚未明顯損害，不足以滲漏熒光素，或已是恢復期，滲漏點已封閉，視網膜下漿液尚未完全吸收。

通過測量黃斑中心凹神經上皮層脫離高度、黃斑中心凹神經上皮層脫離水平寬度及黃斑中心凹厚度，發現BCVA與黃斑中心凹神經上皮層脫離高度存在負相關，BCVA與黃斑中心凹神經上皮層脫離水平寬度呈負相關，黃斑中心凹神經上皮層脫離高度與黃斑中心凹神經上皮層脫離水平寬度呈正相關，由此可推斷出急性CSC黃斑區神經上皮層脫離越高，相應脫離的范圍越大，BCVA越差。脫離高度越大，視網膜離開營養的來源即脈絡膜就越遠，視功能損害就會越明顯[9]。本研究結論與曲申等[10]的研究結果一致。Nair等[11]研究也顯示黃斑中心凹處視網膜下液越高，視力越差。除此之外，BCVA與黃斑中心凹厚度呈正相關，即厚度越薄，BCVA越差，與吳紅云等[12]的研究結果一致，可能與黃斑中心凹處的光感受器細胞特別是視錐細胞凋亡，數目減少有關。國外也有研究顯示CSC患者視力與黃斑中心凹處光感受器外節形態有關，外節保存型患者的視力好于外節萎縮型，研究還顯示視力與外核層厚度呈正相關[13-14]。Nair等[11]得出急性CSC患者視力與外核層厚薄有關，外核層越薄，視力越差的結論。Yalcibayir等[15]在其橫斷面研究中顯示CSC患者總體上存在的光感受器IS/OS連接線中斷，中心凹IS/OS完整性和ELM線完整性喪失與視力不良有關。但本研究中BCVA與黃斑中心凹厚度的相關性與曲申等[10]的研究結果不一致，其測量的黃斑中心凹視網膜厚度為黃斑中心凹1 mm直徑范圍平均視網膜厚度，與本研究測量的黃斑中心凹厚度存在一定偏差。

綜上所述，急性CSC患者FFA熒光素滲漏點處多數存在RPE異常改變，BCVA與黃斑中心凹神經上皮層脫離高度、寬度呈負相關，BCVA與黃斑中心凹厚度及神經上皮層脫離高度與寬度呈正相關。FD-OCT能夠在一定程度上顯示急性CSC患者的病變形態及程度，提供定量檢測信息，便于臨床定量觀察，對隨訪病情變化、輔助療效評價及判斷視力預后等有一定的臨床指導意義。